Лечење повреда

Лечење обухвата негу рана, локалну анестезију, преглед, хируршко чишћење ране и шивење. Ткива се морају третирати са највећом пажњом.

Тоалет ране

И рана и околна кожа се перу. Поткожно ткиво ране је прилично осетљиво и не треба га третирати иритантима (нпр. концентрованим растворима јода, хлорхексидином, водоник-пероксидом) или грубо трљати.

Уклањање длака са ивица ране није важно за њену хигијену, али у длакавом делу (глави) чини рану приступачнијом за лечење. Ако је потребно, боље је длаке ошишати маказама него бријати; сечиво изазива микротрауме на кожи, које могу постати капија за продор микроорганизама са површине коже, што повећава ризик од инфекције. Длаке се шишају пре прања ране како би се испрале све длаке које уђу у рану. Обрве се никада не брију, јер је граница длака и коже неопходна за оптимално поклапање ивица ране.

Испирање ране није јако болно, али се обично прво примењује локална анестезија, осим код јако контаминираних рана. У овој ситуацији, рана се испира текућом водом и сапуном пре анестезије. Вода из славине је чиста, не садржи типичне патогене за ране и мало је вероватно да ће повећати ризик од инфекције када се користи на овај начин. Рана се затим испира млазом течности под притиском, а понекад се риба меким сунђером; треба избегавати четке и грубе материјале. Млаз довољан за иригацију може се створити шприцем од 20 или 35 мл са иглом калибра 20 или причвршћеним катетером. Стерилни раствор натријум хлорида од 0,9% је прилично ефикасан; посебни раствори за чишћење су скупи и упитне су им додатне користи. Ако је вероватноћа микробне контаминације велика (нпр. уједи, старе ране, „органски остаци“ у рани), раствор повидон-јода може се додати у раствор натријум хлорида од 0,9% у односу 1:10. Ова концентрација је ефикасна и не иритира ткиво. Потребна запремина варира. Испирање се наставља док се видљиви загађивачи не уклоне, што обично захтева 100 до 300 мл (веће ране захтевају већу запремину).

Третман коже око ране раствором повидон-јода пре шивења смањује контаминацију коже, али раствор не сме доспети у рану.

Локална анестезија

Обично се користи локална ињекциона анестезија, али у неким случајевима, локална анестезија може бити ефикасна.

Стандардни анестетици за ињекције укључују 0,5, 1 и 2% лидокаина и 0,25 и 0,5% бупивакаина, оба амидна анестетика; естарска група укључује прокаин, тетракаин и бензокаин. Лидокаин је најчешће коришћени. Бупивакаин има спорији почетак деловања (неколико минута у поређењу са скоро тренутним деловањем лидокаина), али је његово трајање деловања знатно дуже (2-4 сата у односу на 30-60 минута за лидокаин). Трајање деловања оба лека се повећава додавањем епинефрина у концентрацији 1:100.000 као вазоконстриктора. Пошто вазоконстриктори могу ослабити одбрану ране, они се генерално користе само у добро перфузованим подручјима (нпр. лице, скалп); Да би се избегла исхемија ткива, не треба их користити на доњим удовима и другим дисталним деловима тела (нпр. нос, уши, прсти, пенис).

Максимална доза лидокаина је 3 до 5 мг/кг (1% раствор = 1 г/100 мл = 10 мг/мл), бупивакаина - 2,5 мг/кг. Додавање епинефрина повећава дозвољену дозу лидокаина на 7 мг/кг, а бупивакаина на 3,5 мг/кг.

Нежељени ефекти локалне анестезије укључују алергијске реакције: осип, понекад анафилаксију и симпатомиметске ефекте адреналина (нпр. палпитације и тахикардију). Праве алергијске реакције су ретке, посебно на амидну групу анестетика; у већини случајева, тегобе пацијената су последица страха или вагусних реакција. Штавише, алергијске реакције се често јављају на метилпарабен, конзерванс који се додаје у бочице које садрже вишеструке дозе анестетика. Ако је лек који изазива алергију познат, може се заменити леком друге класе (нпр. естар уместо амида). Ако је алерген непознат, врши се тест поткожним убризгавањем 0,1 мл лидокаина без конзерванса (из бочице/ампуле за једну дозу); ако нема реакције после 30 минута, лек се може користити.

Површинска анестезија не укључује ињекције и потпуно је безболна, што је најпогодније за децу и одрасле који се плаше бола. Обично се користи једна од две смеше наведене испод. ТАС се састоји од 0,5% раствора тетракаина, епинефрина у разблажењу 1:2000 и 11,8% раствора кокаина. ЛЕТ се састоји од 2-4% лидокаина, епинефрина у разблажењу 1:2000 и 0,5-2% раствора тетракаина. Газе или куглице величине ране се натопе у неколико милилитара раствора и стављају у рану на 30 минута, што је у већини случајева довољно за адекватну анестезију. Понекад је потребно додатно убризгавање анестетика. Због присуства вазоконстриктора, ови раствори се користе углавном на лицу и кожи главе, избегавајући њихову употребу у пределу ушних шкољки, крила носа и дисталних делова екстремитета. Веома ретки смртни случајеви могу настати услед апсорпције кокаина кроз слузокожу, па их не треба користити близу очију и усана. ЛЕТ се сматра безбеднијим.

Инспекција

Рана се прегледа до пуне дубине како би се открила страна тела и идентификовала могућа оштећења тетива. Страни материјал се најбоље идентификује карактеристичним звуком куцања током пажљивог палпирања ране врхом тупе форцепса. Дубоке ране у близини великих артерија треба да прегледа хирург у операционој сали.

Хируршко лечење ране

Током хируршког лечења, мртва и очигледно неживотна ткива се уклањају скалпелом и маказама, као и загађивачи који су чврсто прилепљени за рану (нпр. маст, боја). Приликом лечења ране сложеног облика, није потребно трансформисати је у линеарну. Ивице мацерираних и лацерираних рана се исецавају, обично је довољно 1-2 мм. Поткопане ивице ране се понекад третирају тако да постану управне.

Шивење

Потреба за шивењем ране зависи од њене локације, времена које је прошло од повреде, узрока, степена контаминације и фактора ризика код пацијента. Већина рана се може одмах зашити (примарни шав). Ово се односи на чисте ране у року од 6-8 сати након повреде (до 18-24 сата на лицу и кожи главе) без знакова инфекције.

Остале ране се могу зашити након неколико дана (примарно одложено шивење). Ово се односи на ране старије од 6-8 сати, посебно са почетним знацима упале, као и на ране било које старости са значајном контаминацијом, посебно органском материјом. Могућност примене примарног одложеног шивења је смањена код пацијената са високим ризиком од отежаног зарастања. Приликом пријема, анестезија, преглед, хируршки третман се врше као и код било које друге ране (можда мало темељније), а затим се рана лабаво тампонира влажним марамицама. Завоји се мењају најмање једном дневно и након 3-5 дана утврђује се могућност њеног шивења. Уколико нема знакова инфекције, рана се зашива стандардном техником. Затварање водећим шавовима на самом почетку је неефикасно и неприхватљиво због готово неизбежног срастања ивица ране.

Неке врсте рана не треба зашивати. То укључује уједе мачке, било какве уједе на рукама и стопалима, убодне ране и ране од ватреног оружја.

Материјали и методе

Традиционално, шавови су се користили за корекцију трауматских рана, али се сада за неке ране користе и металне спајалице, лепљиве траке и течни лепкови за ткиво. Без обзира на изабрани материјал, лечење рана остаје исто. Међутим, типична грешка је преглед рана током лечења без дебридмана, због планираног неинвазивног затварања ране (лепљиве траке), које не захтева локалну анестезију.

Спајалице се лако и брзо постављају, у кожи је минимално страног материјала, а ризик од инфекције је мањи него код шавова. Међутим, погодне су углавном за равне, равне резове са управним ивицама у подручјима благе затегнутости коже и немају велики козметички потенцијал. Успешна употреба спајалица обично захтева учешће две особе. Једна користи пинцету да би поравнала и окренула ивице ране, а други хирург ради са хефталицом. Честа грешка је неправилно окретање ивица ране.

Лепкови за ткива који се користе у Сједињеним Државама садрже октил цијаноакрилат. Стврдњава се у року од једног минута; јак је, нетоксичан и водоотпоран. Има антибактеријска својства. Међутим, лепак не треба убризгавати у рану. Инфективне компликације су мало вероватне, а у већини случајева се постижу добри козметички резултати. Лепак за ткива је добар за једноставне, рутинске ране; није погодан за ране под затезањем. Код рана које захтевају дебридман, поткожно шивење или преглед под локалном анестезијом, предности смањеног бола и скраћеног времена поступка су минимизиране. Као и код спајалица, потребне су две особе: једна за поравнавање ивица ране, а друга за наношење лепка. За најјаче могуће везивање ране, потребна су три до четири слоја лепка. Лепак се спонтано одбацује у року од недељу дана. Случајно нанети вишак лепка уклања се било којом мазицом на бази вазелина или, у подручјима даље од очију и отворених рана, ацетоном.

Лепљиве траке су вероватно најбржи начин за спајање ивица рана са веома малим ризиком од инфекције. Могу се користити у истим клиничким ситуацијама као и лепкови за ткиво, са истим ограничењима. Додатна потешкоћа са лепљивим тракама је њихова употреба у подручјима са покретном кожом (нпр. надлактица) због тенденције да се ивице ране савијају ка унутра. Лепљиве траке су посебно корисне за ране на екстремитету имобилизованом гипсаном завојем (што спречава уклањање конвенционалног шава). Кожу треба осушити пре употребе траке. Већина лекара користи тинктуру бензојеве киселине како би појачала ефекат лепљења. Лепљиве траке може сам пацијент уклонити.

Конци су оптимални за сложене ране неправилног облика, са дефектима коже, са затегнутошћу ивица и када су потребни поткожни шавови.

Пошто шавови могу послужити као капија за инфекцију и представљају значајну количину страног материјала испод коже, они су највероватнији за инфекцију. Шавови се генерално класификују као монофиламентни, плетени и неапсорбујући. Њихове карактеристике и употреба варирају; обично се апсорбујући шавови користе за поткожне шавове, а неапсорбујући шавови се користе за спајање ивица ране на кожи. Сматра се да плетени шавови имају нешто већи ризик од инфекције од монофиламентних, али су мекши, лакши за везивање и чвршће држе чвор.

Накнадна нега повреда

Профилакса тетануса треба да се примењује по индикацији. Корисност антибиотских масти није увек јасна, али вероватно не штете, а неки клиничари их сматрају корисним; у сваком случају, не треба их користити са лепљивим траком за ткиво или лепљивом траком. Системска антибиотска профилакса није индикована осим за неке ране од уједа, ране које захватају тетиве, кости, зглобове и могуће ране у устима и јако контаминиране ране. Ако су антибиотици неопходни, треба их дати што је пре могуће, пожељно парентерално за прву дозу. Прекомерна покретљивост повређеног подручја омета зарастање. Ране на шаци и прстима се имобилишу завојима од памучне газе. Пацијенте са ранама доњих екстремитета (осим лакших повреда) треба држати у кревету неколико дана; могу се користити штаке.

Рана треба да буде чиста и сува; након 48 сати завој се уклања и рана се прегледа. Малу чисту рану може сам прегледати поуздан пацијент, али ако се пацијенту не може веровати и рана је озбиљна, преглед треба да обави лекар.

Инфекција компликује ток 2-5% рана; прва манифестација је често упорни, све већи бол, први знаци су црвенило и оток. Започиње се системска примена антибиотика ефикасних против микрофлоре коже; обично се цефалексин користи у дози од 500 мг орално 4 пута дневно (пеницилински антибиотици 500 мг орално 4 пута дневно за оралну инфекцију). Инфекција која се развије након 5-7 дана даје разлог за размишљање о напуштеном страном телу.

Након 48 сати, добро зарастајућа рана може се пажљиво очистити од преосталог секрета из ране водом или полуразблаженим водоник-пероксидом и оставити отвореном (код рана на лицу, ово се може урадити раније и чешће; оне се лече без завоја од самог почетка).

Краткорочно влажење ране под тушем је безбедно, али треба избегавати дуже влажење. Материјал за шавове, искључујући лепак за ткиво, уклања се у временском оквиру који зависи од локације. На лицу се шавови уклањају 3.-5. дана како би се спречило стварање видљивих трагова шавова и ињекција; неки лекари преферирају да смање рану на лицу тракама лепљиве траке, које се обично држе још неколико дана. Шавови и спајалице на трупу и горњим удовима уклањају се 7.-10. дана. Шавови на екстензорним површинама зглоба лакта, зглоба колена и подручјима која се налазе испод њих треба да остану до 10-12 дана.

Огреботине су кожне лезије које не продиру кроз епидермис. Преглед, дебридман и лечење огреботина слични су ранама. Огреботине је теже анестезирати. Међутим, велике количине прљавштине, ситног камења или фрагмената стакла су посебно проблематичне и нису неуобичајене. За лечење може бити потребна регионална анестезија или интравенска седација. Након темељног дебридмана, може се применити антибиотска маст (нпр. бацитрацин) и неадхезивни газни завој. Могу се користити и други комерцијално доступни завоји који имају за циљ да спрече исушивање ране (јер то успорава реепителизацију) без лепљења за рану.

Мускулоскелетне повреде укључују преломе, ишчашења зглобова, уганућа и оштећења лигамената, мишића и тетива. Повреде могу бити отворене (у комбинацији са кожном раном) или затворене. Неке повреде могу изазвати брз губитак крви, понекад унутрашњег. Масна емболија је опасна по живот, али се може спречити компликација прелома дугих цевастих костију. Преломи костију могу изазвати оштећење нерава, укључујући кичмену мождину.

Компликације које могу угрозити одрживост екстремитета или трајну дисфункцију екстремитета су ретке код повреда екстремитета. Најозбиљније претње по удове су повреде које ремете снабдевање крвљу, првенствено директна траума артерија, а понекад и вена. Затворене повреде могу изазвати исхемију услед руптуре артерије, као што се може десити код задњих дислокација колена, дислокација кука и супракондиларних прелома хумеруса са померањем. Неке повреде могу изазвати синдром компартмента (повећан притисак ткива унутар фасцијалног простора са оштећеним снабдевањем крвљу и перфузијом ткива). Пенетрирајуће повреде могу озбиљно оштетити периферне живце. Тупа, затворена траума може довести до неурапраксије (модрица периферног нерва) или аксонотмезе (гњечење нерва), тежег облика повреде. Дислокација (потпуно одвајање зглобних површина костију које формирају зглоб) може бити праћена васкуларним и неуролошким поремећајима, посебно ако се одложи обнављање анатомских односа (репозиција коштаних фрагмената или елиминација дислокације). Отворене повреде могу изазвати инфекцију. Затворени и некомпликовани преломи, делимичне повреде лигамената, уганућа и руптуре тетива много ређе доводе до озбиљних компликација.

Лечење хеморагичног шока се спроводи. Повређене артерије, осим малих артеријских грана у подручју са добром колатералном циркулацијом, поправљају се хируршки. Тешке повреде нерава се такође лече хируршки; почетни третман неурапраксије и аксонотмезе обично се састоји од посматрања, супортивних мера, а понекад и физикалне терапије.

Идентификовање најчешће пропуштених штета

Симптом	Резултат инспекције	Штета
Бол у рамену	Ограничење пасивне спољашње ротације током флексије лакта	Задња дислокација рамена
	Немогућност активне абдукције раменог зглоба до 90° и одржавања руке у овом положају уз умерен отпор	Рупање ротаторне манжетне
	Бол при палпацији у пределу стерноклавикуларног зглоба	Повреда стерноклавикуларног зглоба
Бол или оток у пределу зглоба	Бол при палпацији у пројекцији „анатомске табакере“ (ограничен стилоидним наставком радијуса, тетивом дугог екстензора палца, тетивама кратког екстензора и дугим мишићем који отима палац)	Прелом скафоидне кости
	Бол у лунатној јами (бази треће метакарпалне кости) и бол при аксијалном оптерећењу на трећем прсту	Лунатни прелом
Бол у куку	Доњи екстремитет у спољашњој ротацији, бол при пасивној ротацији зглоба, ограничење активне флексије зглоба кука	Прелом медијалне фемурне кости
Бол у колену код деце или адолесцената	Бол са пасивном ротацијом кука са савијеним коленом	Повреде зглоба кука (клизајућа епифизиолиза, Лег-Калве-Пертесова болест
Бол у колену или оток у пределу зглоба	Недостатак активне екстензије у коленском зглобу	Повреда квадрицепса, преломи пателе

Већина повреда, посебно оних које су изразито нестабилне, одмах се имобилише удлагама (имобилизација некрутим и нециркумферентним уређајима) како би се спречило даље повреда меког ткива код нестабилних прелома и смањио бол. Код пацијената са преломима дугих костију, удлаге могу спречити масну емболију. Бол се обично лечи опиоидним аналгетицима. Дефинитивно лечење често укључује репозицију, која обично захтева аналгезију или седацију. Затворена репозиција (без реза коже) се изводи када је то могуће; у супротном, изводи се отворена репозиција (са резањем коже). Затворену репозицију прелома обично прати гипс; неке дислокације могу захтевати само удлагу или појас. Отворена репозиција обично укључује употребу разних алата (нпр. клинова, шрафова, плоча, спољних фиксатора).

Локални третман

За пацијенте са повредама меких ткива, са или без повреда мишићно-скелетног система, најприкладнији је третман који укључује одмор, лед, компресију и подизање. Одмор спречава даље повреде и може убрзати зарастање. Лед у пластичној кеси умотан у пешкир, периодично се наноси на 15 до 20 минута, што је чешће могуће, током првих 24 до 48 сати након повреде како би се смањио оток и бол. Компресија удлагом или еластичним завојем или Џоунсовим компресионим завојем (неколико еластичних завоја раздвојених тканином) помаже у смањењу отока и бола. Подизање повређеног уда изнад нивоа срца током 2 дана након повреде омогућава гравитацији да помогне у дренажи течности едема, што такође смањује оток. Након 48 сати, повремена примена топлоте (нпр. грејних јастучића) током 15 до 20 минута може смањити бол и убрзати зарастање.

Имобилизација

Имобилизација олакшава зарастање спречавањем даљег повреда, осим у случајевима веома брзог зарастања повреда. Зглобови проксимални и дистални од повреде треба да буду имобилисани.

Обично се користи гипсани завој. Понекад, у ретким случајевима, оток испод гипса може изазвати компартмент синдром. Уколико се сумња на значајан оток, гипс се сече целом дужином у средини и са стране (шкољка). Пацијентима са гипсаним завојима треба дати писана упутства за гипсане завоје (нпр., држати завој сувим, никада не стављати стране предмете испод гипса, потражити медицинску помоћ ако се испод гипса осећа непријатан мирис или ако се телесна температура повиси, што могу бити знаци инфекције). Морају се поштовати правила хигијене. Гипсани завоји морају бити суви.

Удлаге се могу користити за имобилизацију неких стабилних повреда. Удлага омогућава пацијенту да примењује лед, да се више креће и није повезана са ризиком од компартмент синдрома.

Имобилизација са мировањем у кревету, која је понекад неопходна код прелома (нпр. неки преломи карлице), може изазвати проблеме (нпр. дубока венска тромбоза, инфекција уринарног тракта). Имобилизација појединачног зглоба такође може изазвати проблеме (нпр. контрактуре, атрофија мишића). Рана мобилизација је корисна кад год је то могуће, у неким случајевима чак и у првим данима. Овај приступ минимизира вероватноћу контрактура и атрофије мишића, а самим тим убрзава функционални опоравак.