Суправентрикуларне тахиаритмије код деце

Суправентрикуларне (надвентрикуларне) тахиаритмије обухватају тахиаритмије са локализацијом електрофизиолошког механизма изнад бифуркације Хисовог снопа - у преткоморама, АВ споју, као и аритмије са циркулацијом ексцитационог таласа између преткомора и комора. У ширем смислу, суправентрикуларне тахиаритмије обухватају синусну тахикардију узроковану убрзањем нормалног аутоматизма синусног чвора, суправентрикуларну екстрасистолу и суправентрикуларну тахикардију (СВТ). СВТ је највећи део клинички значајних суправентрикуларних тахиаритмија у детињству.

Синусна тахикардија се дијагностикује када се на свим ЕКГ-има у мировању забележи високофреквентни синусни ритам (срчана фреквенција на 95. перцентилу и више). Ако се синусна тахикардија бележи 3 месеца или дуже, сматра се хроничном. Синусна тахикардија се јавља са повећаним психоемоционалним узбуђењем, прати хипертермичке реакције, хиповолемију, анемију, тиреотоксикозу и јавља се као резултат узимања низа лекова. Хронична синусна тахикардија може бити манифестација перзистентне неурохуморалне регулације срчаног ритма. Учесталост хроничне синусне тахикардије у детињству није позната.

Термин суправентрикуларна хетеротопска тахикардија односи се на високофреквентни атријални ритам (најмање три узастопне срчане контракције) који настаје услед абнормалне ексцитације миокарда. Извор ритма је локализован изнад бифуркације Хисовог снопа. Суправентрикуларне тахиаритмије које потичу из преткомора или захватају атријално ткиво као део аритмогеног супстрата најчешће су у детињству. Ретко су праћене развојем животно угрожавајућих стања (осим продужених напада пароксизмалне тахикардије), али су често клинички значајне. Деца се жале на осећај палпитација и погоршање благостања. Уз дуже постојање, ово стање доводи до ремоделирања срца са ширењем његових шупљина, развојем аритмогене миокардне дисфункције и аритмогене кардиомиопатије. Суправентрикуларне тахикардије у педијатријској популацији јављају се са учесталошћу од 0,1-0,4%. Најчешћи електрофизиолошки механизми суправентрикуларне тахикардије код деце су АВ реципрокатна тахикардија (синдром преексцитације вентрикула), АВ нодална реципрокатна тахикардија (20-25% свих суправентрикуларних тахикардија), атријална (10-15% свих суправентрикуларних тахикардија) и АВ нодална ектопична тахикардија. Атријална фибрилација је ретка у детињству.

Између 30 и 50% суправентрикуларних тахикардија откривених у неонаталном периоду могу спонтано нестати до 18 месеци старости као резултат сазревања структура срчаног проводног система. Када се аритмије јаве у старијој доби, спонтани опоравак је изузетно редак.

У 95% случајева, суправентрикуларна тахикардија се открива код деце са структурно нормалним срцем. Екстракардијални фактори који изазивају развој суправентрикуларне тахикардије код деце укључују аутономне поремећаје са превлашћу парасимпатичких реакција, дисплазију везивног ткива, наследну предиспозицију (погоршана породична историја поремећаја срчаног ритма и проводљивости), психоемоционалну нестабилност, болести централног нервног система, ендокрину патологију, метаболичке болести, акутне и хроничне заразне болести, као и прекомерну физичку активност у односу на физичке могућности детета (посебно повезану са повећаним парасимпатичким ефектима на срце - пливање, роњење, борилачке вештине). Узрастни периоди ризика за развој клинички значајне суправентрикуларне тахикардије код деце су неонатални период и прва година живота, 5-6 година, пубертет.

Патогенеза

Интракардијални механизми развоја суправентрикуларне тахиаритмије обухватају анатомске и електрофизиолошке услове за настанак абнормалних електрофизиолошких механизама срчане ексцитације: присуство додатних путева проводљивости импулса, жаришта абнормалног аутоматизма и окидачких зона. Основа синусне тахикардије је повећани аутоматизам самих пејсмејкера синусног чвора. Појава абнормалних електрофизиолошких процеса у миокарду може бити последица анатомских узрока (урођене срчане аномалије, постоперативни ожиљци). За формирање електрофизиолошког супстрата хетеротопске аритмије у детињству, важно је очување ембрионалних рудимента проводног система; експериментално је доказана улога медијатора аутономног нервног система.

Патогенеза суправентрикуларних тахиаритмија

Класификација суправентрикуларних тахиаритмија

Суправентрикуларне тахиаритмије се класификују узимајући у обзир локализацију и карактеристике електрофизиолошког механизма и клиничке и електрокардиографске манифестације.

• Суправентрикуларна екстрасистола се дели на типичну екстрасистолу и паразистолу.
• Екстрасистола се дели на атријску (леву и десну) и нодалну.
• Разликује се мономорфна (једна морфологија вентрикуларног комплекса) и полиморфна (политопска) екстрасистола.
• Према тежини, деле се на једноструке, парне (две узастопне екстрасистоле), интерполиране или интеркалиране (екстрасистола се јавља у средини између две синусне контракције у одсуству компензаторне паузе), алоритмије (екстрасистола се јавља након одређеног броја синусних комплекса) - бигеминије (свака друга контракција је екстрасистола) и трихименије (свака трећа контракција је екстрасистола) итд.

Класификација суправентрикуларних тахиаритмија

Симптоми суправентрикуларних тахиаритмија

Клиничка манифестација хроничне синусне тахикардије је осећај палпитација, који се појачава при напору. Ова аритмија је типична за децу школског узраста, а често се среће током пубертета. Упркос стално повећаном броју откуцаја срца (100-140 у минути), деца доживљавају палпитације током емоционалног и физичког стреса. Остали симптоми укључују тешкоће са заспивањем, ходање у сну и причање у сну, неуротичне реакције, тикове, муцање и повећано знојење дланова и стопала. Девојчице пате од ове врсте поремећаја ритма 3 пута чешће него дечаци. ЕКГ бележи краниокаудалну (синусну) морфологију П таласа. Хроничну синусну тахикардију треба разликовати од хетеротопске тахикардије из горњег дела десне преткоморе, која је, по правилу, одсутна из жалби на осећај палпитација и открива крутост ритма.

Симптоми и дијагноза суправентрикуларних тахиаритмија

Лечење суправентрикуларних тахиаритмија

Хитна терапија пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије има за циљ прекидање пароксизма тахикардије и нормализацију хемодинамике.

Заустављање напада почиње вагалним тестовима: окретање наопачке, стој на рукама, Ашнеров тест, Валсалвин тест, масажа каротидног синуса, притисак на корен језика. Код мале деце, окретање наопачке током неколико минута је најефикасније.

Тактика хитне терапије лековима зависи од електрофизиолошког супстрата пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије. Хитна терапија пароксизмалне суправентрикуларне тахикардије са уским QRS комплексом, као и са широким QRS комплексом услед функционалне блокаде грана Хисовог снопа, почиње интравенском применом аденозин фосфата (1% раствор интравенозно млазним струјом: до 6 месеци - 0,5 мл, од 6 месеци до 1 године - 0,8 мл, од 1 године до 7 година - 1 мл, 8-10 година - 1,5 мл, преко 10 година - 2 мл). Уколико је неефикасна, примена се може поновити још два пута са интервалом од најмање 2 минута. Аденозин фосфат успорава проводљивост кроз AV чвор, прекида механизам реентра и помаже у обнављању синусног ритма. Лек може изазвати срчани застој, па га треба примењивати под условима који омогућавају реанимацију ако је потребно.

Лечење суправентрикуларних тахиаритмија

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]