Симптоми и дијагноза суправентрикуларних тахиаритмија

Симптоми хроничне синусне тахикардије укључују осећај палпитација, које се интензивирају при напору. Ова аритмија је типична за децу школског узраста и често се среће током пубертета. Упркос стално повећаном броју откуцаја срца (100-140 у минути), деца доживљавају палпитације током емоционалног и физичког стреса. Остали симптоми укључују тешкоће са заспивањем, ходање у сну и причање у сну, неуротичне реакције, тикове, муцање, повећано знојење дланова и стопала. Девојчице пате од ове врсте поремећаја ритма 3 пута чешће него дечаци. ЕКГ бележи краниокаудалну (синусну) морфологију П таласа. Хроничну синусну тахикардију треба разликовати од хетеротопске тахикардије из горњег дела десне преткоморе, која је, по правилу, одсутна из жалби на осећај палпитација и открива крутост ритма.

Код екстрасистоле и непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије, деца ретко пријављују тегобе, због чега се ове врсте аритмија откривају случајно током превентивних прегледа, прегледа приликом упућивања у спортску секцију или због интеркурентних болести. Термин „непароксизмална тахикардија“ подразумева присуство константно брзог срчаног ритма. Овај поремећај ритма се разликује од пароксизмалне тахикардије константном аритмијом, као и одсуством наглог почетка и завршетка напада. Брзи ритам може трајати дуго, недељама, месецима, годинама. Постоје случајеви када је тахикардија трајала деценијама. Неспецифичне тегобе астеновегетативне природе одражавају дисфункцију парасимпатичког дела аутономног нервног система: брзи замор, поремећаји спавања, главобоље, изненадни напади слабости, вртоглавица, лоша толеранција транспорта, кардијалгија. 70% деце има одложени моторички развој и полно сазревање. Наслеђе у првој генерацији је оптерећено аутономном дисфункцијом са превлашћу парасимпатичких утицаја на кардиоваскуларни систем: у 85% породица један од родитеља има артеријску хипотензију, брадикардију или АВ блок првог степена.

Код непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије рекурентног типа, фреквенција ритма током напада тахикардије је од 110 до 170 у минути. Просечно трајање напада непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије рекурентног типа је око 30 секунди, може достићи неколико минута. Код непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије константног типа, бележи се правилан (крут) ритам константне фреквенције (130-180 у минути) са уским вентрикуларним комплексом. Ритам срчаних контракција код непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије, по правилу, је крут, међутим, код „спорије“ тахикардије, опсег варијације РР интервала се повећава. Добијена је негативна корелација између трајања напада тахикардије и срчане фреквенције у њему. Са продуженим постојањем, непароксизмална суправентрикуларна тахикардија је компликована развојем аритмогене миокардне дисфункције, што доводи до аритмогене кардиомиопатије са дилатацијом срчаних шупљина. Са обнављањем синусног ритма, величине срчаних шупљина се враћају у старосну норму у року од неколико недеља. Клинички и електрокардиографски критеријуми за ризик од развоја аритмогене кардиомиопатије за различите облике непароксизмалне суправентрикуларне тахикардије код деце без органске болести срца су следећи:

• маладаптивни одговор миокарда леве коморе на тахикардију према подацима ехокардиографије;
• просечна фреквенција хетеротопског ритма је већа од 140 у минути;
• ниска заступљеност синусног ритма у дневној запремини срчаних циклуса (мање од 10% према подацима Холтеровог мониторинга);
• поремећај синхронизације атриовентрикуларних контракција, примећен код АВ дисоцијације и атријалне фибрилације-флутера.

Пароксизмална суправентрикуларна тахикардија карактерише се оштрим, изненадним почетком аритмије, коју дете скоро увек осећа као напад палпитација. Код 15% пацијената, пресинкопална или синкопална стања се развијају током напада. У више од 60% случајева, рецидиви пароксизмалне тахикардије се јављају током одређеног периода дана (циркадијална природа напада). Најнеповољнији ток са честим рецидивима и дужим нападима тахикардије типичан је за претежно вечерње и ноћне нападе суправентрикуларне тахикардије. Међу карактеристикама клиничке слике код старије деце, високом учесталошћу поремећаја спавања и обиљем вегетативних тегоба, преовлађује метеоролошка осетљивост. Најчешће се деби тахикардије јавља у узрасту од 4-5 година, карактерише се повећаним нивоом психовегетативне ексцитабилности, убрзаним растом срчаних структура и реструктурирањем циркадијалне регулације кардиоваскуларног система.

Инструменталне методе

Електрокардиографска дијагностика омогућава разликовање типова суправентрикуларне тахикардије у већини случајева. Типична (споро-брза) АВ нодална реципрокатна тахикардија карактерише се почетком напада екстрасистолом са продуженим PR интервалом, током нападасе региструје уски QRS комплекс, P талас се често не визуализује или је ретроградан (негативан у одводима II, III и aVF) са RP интервалом мањим од 100 ms. Ова аритмија карактерише пароксизмални облик. Атипична тахикардија карактерише се споријом ретроградном проводљивошћу, често има непароксизмални ток. Ова аритмија често доводи до развоја и накнадне прогресије дијастолне миокардне дисфункције. Поред тога, примећује се да у присуству дуге аритмијске историје, такви пацијенти развијају и друге врсте суправентрикуларних аритмија, као што је атријална фибрилација, што значајно погоршава прогнозу болести.

Ортодромна АВ реципрочна тахикардија карактерише се уским QRS комплексом, успоравањем срчане фреквенције са развојем блока гране снопа, присуством депресије ST сегмента и инверзије T таласа. RP интервал је обично већи од 100 ms. Понекад је могућа алтернација вентрикуларног комплекса у амплитуди. Антидромна тахикардија карактерише се широким QRS комплексом. У манифестном облику Волф-Паркинсон-Вајтовог синдрома (најчешћа варијанта антидромне тахикардије код деце), антеградно провођење се врши дуж Кентовог снопа. Постоје докази о повећаној учесталости синдрома код пацијената са Ебштајновом аномалијом, трикуспидалном атрезијом, хипертрофичном кардиомиопатијом. На ЕКГ-у ван напада тахикардије, критеријуми синдрома су следећи:

• скраћивање PR интервала на мање од 120 ms;
• присуство делта таласа пре QRS комплекса;
• проширење QRS комплекса за више од 100 ms;
• секундарне промене у ST-T интервалу.

Поларитет делта таласа и морфологија QRS комплекса одређују претпостављену локализацију додатног проводног пута. Најнеповољније електрофизиолошко својство додатног пута са становишта прогнозе је способност спровођења високофреквентних импулса до комора, што узрокује висок ризик од развоја вентрикуларне фибрилације.

Атријална тахикардија карактерише се абнормалном морфологијом П таласа која претходи појави вентрикуларног комплекса нормалне морфологије. Често се бележи функционални АВ блок. Ектопијске тахикардије могу бити прилично упорне, слабо подложне лечењу лековима, а крут атријални ритам често доводи до развоја миокардне дисфункције. Мултифокална (хаотична) атријална тахикардија карактерише се неправилним атријалним ритмом већим од 100 откуцаја у минути са варијабилном полиморфном (најмање три различите варијанте) морфологијом П таласа. Бележе се изоелектрична линија између П таласа и различити интервали PP, PR и RR.

Атријални флатер је атријална реентријална тахикардија са фреквенцијом од 250-350 у минути. Типичан атријални флатер је узрокован циркулацијом побудног таласа кроз одређену анатомску зону - истмус између отвора доње шупље вене и фиброзног прстена трикуспидалне валвуле. Ова врста атријалног флатера се ретко среће у детињству. Карактерише га правилан П талас са фреквенцијом од 250-480 у минути, одсуство изолиније између П таласа (тестераста крива), варијабилност АВ проводљивости (најчешће од 2:1 до 3:1). Код атријалне фибрилације, неорганизована атријална активност се бележи са фреквенцијом до 350 у минути (f таласи), најчешће се детектује у одводима V1 и V2. Вентрикуларне контракције су неправилне због варијабилности АВ проводљивости.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]