Студија осетљивости

Најчешћа тегоба повезана са сензорним поремећајима је бол. Ако пацијент има синдром бола, треба разјаснити следеће аспекте:

• природа бола (оштар, туп, пецкање, убод, пуцање итд.);
• локализација и зрачење бола;
• временске карактеристике (константан, пароксизмални, периоди повећаног/смањеног бола) и њихово трајање;
• интензитет бола (пацијент се тражи да оцени бол на скали од 11 поена, где 0 поена одговара одсуству бола, 10 - максимално могућем);
• фактори који доприносе слабљењу/повећању бола (кретање, одређени положај тела, одмор, стрес, узимање аналгетика итд.);
• пратећи симптоми (поремећаји вида, грчеви мишића, мучнина или повраћање итд.);
• почетак бола (датум, околности које су окружиле почетак бола, могући узрок итд.).

Процена осетљивости се у потпуности заснива на самопријављивању субјективних сензација од стране пацијента, па се осетљивост испитује последња током неуролошког прегледа. Тегобе и промене у неуролошком статусу идентификоване у претходним фазама прегледа у великој мери одређују специфичности студије осетљивости за сваког појединачног пацијента. Дакле, ако пацијент нема тегоба и раније нису откривени неуролошки поремећаји, може се користити скрининг тестирање осетљивости, које укључује проучавање осетљивости на бол на лицу, удовима и трупу, вибрације и дубоку осетљивост на удовима. Напротив, ако се открију неуролошки поремећаји и већ постоје претпоставке о њиховом узроку, онда се осетљивост испитује узимајући у обзир формирану хипотезу. Може бити прилично тешко интерпретирати резултате студије осетљивости. У многим случајевима (умор, анксиозност, депресија, смањене когнитивне функције), самопроцена сензорних поремећаја не одражава стварно стање осетљиве инервације ткива и органа. Дакле, анксиозни пацијент са аналитичким начином размишљања је у стању да усмери пажњу на најнезначајније сензације које немају клинички значај, док пацијенти са смањеним нивоом будности понекад поричу најозбиљније поремећаје.

Постоје једноставни и сложени типови опште соматосензорне осетљивости. Једноставни типови опште осетљивости се деле према својој „рецепторској припадности“ на површинску (перцепција сигнала из екстероцептора анализатора коже) и дубоку (перцепција сигнала из проприоцептора моторног анализатора). Заузврат, једноставна површинска (кожна или екстероцептивна) осетљивост укључује бол, температуру (хладноћу и топлоту) и тактилну (додир, осећај лаког додира), а једноставна дубока осетљивост - мишићно-зглобни осећај (осећај пасивног покрета, осећај положаја), кинестезију кожних набора, осећај притиска (јак додир), масу и вибрације.

Резултати проучавања једноставних типова осетљивости одражавају, пре свега, стање рецепторског апарата, проводног дела и примарних сензорних („пројекционих“) поља кортекса одговарајућих анализатора.

Комплексни типови осетљивости укључују осећај локализације, дискриминације, дводимензионални и тродимензионални просторни осећај. Понекад се и осећај масе сматра комплексним типовима осетљивости. Комплексни типови осетљивости заснивају се на анализи и синтези импулса различитих модалитета. Њихово проучавање одражава стање не само проводних делова анализатора и примарних сензорних поља кортекса, већ и секундарних и терцијарних кортикалних рецепторских поља (тј. области кортекса које интегришу информације из различитих чулних органа).

Студија осетљивости површине

• Осетљивост на бол се тестира помоћу посебне безбедне игле залемљене у пластичну кутијицу, а за сваког новог пацијента треба користити нову иглу. Притисак игле треба да буде довољно јак да изазове бол, али не и трауматичан. Неприхватљиво је боцкати пацијента „до крви“ или остављати огреботине након тестирања. Као одговор на убод, пацијент мора да пријави свој осећај („оштар“ или „туп“), а не само да наведе чињеницу додиривања. Треба поштовати одређени редослед тестирања: осетљивост на бол се тестира на симетричним тачкама на десној и левој страни тела, крећући се од дисталних делова удова ка проксималним или од подручја једног дерматома до другог. Ако се открије повећање прага бола, креће се у смеру од подручја смањене перцепције бола ка очуваном подручју, почевши од центра ка ивицама, како би се одредиле границе поремећеног подручја. Оштећење стабла периферног нерва изазива поремећај осетљивости у зони његове аутономне инервације, а оштећење спиналног корена изазива поремећај осетљивости у зони одговарајућег дерматома. Код полинеуропатије, поремећаји осетљивости на бол заузимају територију „рукавица“ и „чарапа“. Такође примећујемо присуство хипералгезије.
• Тактилна осетљивост се испитује помоћу лаганих додира комадићем вате или четком са меком длаком. Прво се пацијенту приказују додири, примењујући их на предео чела, и објашњава се да сваки додир који осети мора да пријави речју „да“ или „осећам“. Затим се од пацијента тражи да затвори очи и концентрише се на анализу сензација које прима. Присуство хиперкератозе у пределу табана или дланова повећава праг тактилне осетљивости у овим областима, што се не може сматрати неуролошким дефицитом.
• Термичка осетљивост (осећај топлоте, хладноће) се обично испитује само код пацијената са хипалгезијом. Користе се епрувете са топлом (32-40 °C) и хладном (не вишом од 25 °C) водом или другим хладним и топлим предметима (на пример, метални чекић и лекарски прст). Прво се утврђује способност пацијента да разликује хладно од топлог наизменичним примењивањем топлих и хладних предмета на подручје са претпостављеном нетакнутом осетљивошћу. Нормално, разлика од 2 °C је већ приметна пацијенту. Затим се хладан (или топао) предмет наизменично примењује на симетричне делове тела, почевши од задњег дела стопала, крећући се навише и упоређујући интензитет перцепције температурног стимулуса са десне и леве стране. Студије осетљивости на хладноћу и топлоту се спроводе одвојено, јер могу бити оштећене у различитом степену. По потреби, температурна осетљивост се испитује и у различитим дерматомима или у зонама аутономне инервације захваћених нерава, проналазећи границе измењене осетљивости. Јасна дефиниција територије оштећене осетљивости, која се поклапа са одређеном инервацијом, омогућава да се субјективни осећај пацијента трансформише у објективни неуролошки знак.

Истраживање дубоке осетљивости

• Осећај вибрације настаје када се дубоки рецептори стимулишу осцилацијама одређене фреквенције и амплитуде. За проучавање се користи нискофреквентна (64-128 Hz) виљушка за звучну функцију. Препоручљиво је самостално тестирати виљушку за звучну функцију која се користи на здравим особама. Нормално, осећај вибрације на скочним зглобовима траје од 9 (виљушка за звучну функцију 48 Hz) до 21 s (виљушка за звучну функцију 64 Hz). Осетљивост на вибрације се испитује на прстима на рукама и ногама, скочним зглобовима, пателама, карличним костима, радијусу и улни, кључној кости и лобањи. Нога вибрирајуће виљушке за звучну функцију се примењује на подручје које се испитује и пацијент се тражи да јави када престане да опажа вибрације. Праг осетљивости на вибрације се упоређује на десном и левом екстремитету. Ако је осетљивост на вибрације на стопалу оштећена, проверава се у пределу скочног зглоба, колена и зглоба кука како би се утврдиле границе поремећаја. Осетљивост на вибрације у прстима се испитује на сличан начин. Осетљивост на вибрације је смањена код периферних полинеуропатија и болести кичмене мождине које захватају њене задње врпце. У овом случају, осетљивост на вибрације може бити смањена само у дисталним деловима ногу, а у рукама остати нетакнута. Умерено повећање прага осетљивости на вибрације код старијих особа се примећује чак и у одсуству било какве неуролошке патологије.
• Мишићно-зглобни осећај. Пацијенту се прво показује који ће се пасивни покрети вршити прстима и како да се назову. Затим се од пацијента тражи да затвори очи, нокатна фаланга прста се хвата за бочне површине и прст се глатко помера нагоре, па надоле; пацијент мора да јави у ком правцу (горе или надоле) помера прст. Нормално, особа је веома осетљива чак и на веома суптилне пасивне покрете у зглобовима и способна је да разликује покрет под углом од 1-2°. Ако је пацијентов мишићно-зглобни осећај оштећен у дисталним деловима удова, проверава се осећај пасивних покрета у зглобовима који се налазе проксималније.
• Осећај положаја се испитује постављањем уда у одређени положај. Пацијент мора да одреди овај положај затворених очију. Ако осећај покрета у зглобу перципирају првенствено рецептори локализовани у тетивама и зглобовима, онда су рецептори који се налазе у мишићима, односно аференти мишићног вретена, одговорни за одређивање статичког положаја дела тела у простору.

Евалуација резултата истраживања

На основу жалби, анамнестичких података и резултата проучавања површинских врста осетљивости, могуће је формирати идеју о поремећајима присутним код пацијента.

• Смањена/одсуство осетљивости означава се терминима „хипестезија“ и „анестезија“ (за осетљивост на бол - „хипалгезија“ и „аналгезија“; за температурну осетљивост - „термохипестезија“ и „термоанестезија“; за дубоку осетљивост - „батианестезија“).
• Повећана осетљивост на нормалне неболне стимулусе назива се хиперестезија, повећана осетљивост на бол назива се хипералгезија.

Горе поменути поремећаји се означавају као квантитативни поремећаји; следећи се класификују као квалитативни поремећаји осетљивости.

• Полиестезија (једна ињекција се доживљава као вишеструка).
• Алохеирија (пацијент идентификује иритацију не на месту где је примењена, већ на супротној половини тела).
• Синестезија (осећај перцепције и на месту примене стимулуса и на другом месту где није примењен).
• Парестезија (спонтане или изазване необичне сензације).
• Неуралгија (изузетно јак, оштар бол који се шири дуж једног или више живаца).
• Каузалгија (осећај интензивног бола и пецкања).
• Дизестезија (искривљена перцепција рецепторске припадности). Варијанте дизестезије: температура - појава осећаја топлоте као одговор на убод; алодинија - појава бола као одговор на иритацију, која обично није праћена њима (понекад се алодинија назива само болном реакцијом на додир четком, док се осећаји бола као одговор на температурне ефекте и притисак означавају терминима „хипералгезија на хладноћу и топлоту“ и „хипералгезија на притисак“, респективно).
• Хиперпатија (појава јаког бола као одговор на поновљене болне и неболне стимулусе у комбинацији са повећањем прага перцепције једног стимулуса и тешкоћама у јасној локализацији иритације).

Проучавање једноставних типова опште осетљивости нам такође омогућава да утврдимо тип дистрибуције поремећаја осетљивости.

• Оштећење нервних стабала доводи до периферног неуралног типа дистрибуције поремећаја осетљивости. Карактерише га поремећај свих врста осетљивости у зони инервације периферних нерава (код оштећења плексуса - у зони инервације плексуса; код оштећења појединачног нерва - у зони инервације овог нерва; код полинеуропатије - у дисталним деловима удова). Сензорни поремећаји су обично комбиновани са парезом или парализом мишића које инервишу одговарајући нерви.
• Оштећење задњих коренова кичмених живаца праћено је развојем периферног радикуларног типа сензорних поремећаја. Све врсте осетљивости у дерматомима који одговарају захваћеним кореновима су оштећене. Међутим, пошто се зоне кутане инервације суседних коренова делимично преклапају, не детектује се губитак осетљивости када се један корен искључи (подручје одговарајућег дерматома наставља да се снабдева суседним коренима). Осетљивост је јасно оштећена у подручју једног дерматома само када су захваћена три суседна корена. Смањење осетљивости код ове врсте поремећаја праћено је јаким болом и парестезијом у одговарајућим дерматомима.
• Лезије задњих рогова кичмене мождине могу изазвати спинални сегментални тип сензорног оштећења: ипсилатерално оштећење осетљивости на бол и температуру у једном или више дерматома, док је тактилна осетљивост у овим сегментима очувана. Таква дисоцијативна анестезија може се јавити код интрамедуларних тумора, мијелоисхемије, хематомијелије, али је најтипичнија за сирингомијелију, која се манифестује у формирању шупљина у сивој маси кичмене мождине. Пошто је локализација сирингомијелних шупљина типична за цервикалне и горње торакалне регионе кичмене мождине, зона сензорног оштећења има изглед „полујакета“, а када се шупљина шири на другу половину кичмене мождине или са почетном централном локацијом шупљине - појаву „јакета“. Када је у процес укључено језгро кичменог тракта тригеминалног нерва, осетљивост на бол и температуру на лицу у спољашњим Зелдеровим зонама нестаје; средња и унутрашња зона су укључене касније.
• Спинални тип дистрибуције сензорних поремећаја јавља се када су захваћени проводни путеви у фуникулусима кичмене мождине. Када је захваћен латерални фуникулус са захваћеношћу латералног спиноталамског тракта, долази до поремећаја осетљивости на температуру и бол на страни супротној од лезије један до три дерматома испод нивоа лезије. Када је захваћен задњи фуникулус, долази до поремећаја дубоке осетљивости (осетљивост на вибрације и мишићно-зглобни осећај) на страни лезије; међутим, осетљивост на бол и температуру остају нетакнуте. Овај поремећај је комбинован са ипсилатералном сензорном атаксијом.
• Браун-Секаров синдром настаје када је оштећена једна половина попречног пресека кичмене мождине. На страни лезије испод нивоа лезије јављају се спастична парализа (прекид пирамидалног тракта) и поремећај дубоке осетљивости (искључење задњег фуникулуса), а на супротној страни од нивоа који се налази неколико сегмената испод нивоа лезије јавља се поремећај осетљивости на бол и температуру проводног типа (искључење спиноталамског тракта у латералном фуникулусу).
• Централни тип дистрибуције сензорних поремећаја јавља се када су структуре мозга оштећене. Његове манифестације варирају у зависности од нивоа и које су структуре погођене, али у сваком случају, са једностраном локализацијом лезије изнад нивоа продужене мождине, осетљивост на трупу је оштећена на страни супротној од лезије.
• Оштећење латералних делова продужене мождине (дорзолатерални Валенберг-Захарченков синдром) узрокује губитак осетљивости на бол и температуру на истој страни лица (захваћеност језгра спиналног тракта тригеминалног нерва), смањену осетљивост на бол и температуру на половини тела и удовима супротној од лезије (оштећење спиноталамског тракта) и смањену дубоку осетљивост на страни лезије у удовима (захваћеност језгара танког и клинастог фасцикула). Сензорни поремећаји су комбиновани са церебеларном атаксијом на страни лезије (доњи церебеларни педункул); вртоглавицом, нистагмусом при гледању ка лезији, мучнином и повраћањем (вестибуларна језгра и њихове везе); Бернард-Хорнеров симптом на страни лезије (оштећење силазних трактова од хипоталамуса до цилиоспиналног центра у латералним роговима C8 T2 ₎; дизартрија, дисфагија, дисфонија, ипсилатерална парализа мишића меког непца, ждрела и гласних жица (лезија двоструког једра IX-X парова кранијалних живаца).
• Оштећење таламуса (обично васкуларног порекла) резултира губитком свих врста осетљивости на страни тела супротној од лезије. По правилу, осетљивост се постепено побољшава, али на истој страни тела временом се јављају пекући („таламички“) болови, које изазивају било какви стимулуси, посебно хладноћа и емоционални стрес. Ови болови су болне, дифузне природе и могу се посматрати на позадини повећања прага осетљивости на бол. Истовремено, детектује се сензорна хемиатаксија у екстремитетима контралатералним од лезије и хемианопсија. Често се формира „таламичка шака“ (раме је притиснуто уз тело, подлактица и шака су савијени, шака је пронирана, проксималне фаланге прстију су савијене, остатак је испружен).
• Када је задњи крак унутрашње капсуле захваћен у својој задњој трећини на супротној страни тела, јавља се хемианестезија са оштећењем свих врста осетљивости (лезија таламокортикалних влакана) и сензорном хемиатаксијом, често комбинованом са контралатералном хемианопсијом (захваћеност оптичког зрачења). Када патолошки процес захвата цео задњи крак унутрашње капсуле, хемианестезија и хемианопсија се комбинују са контралатералном централном хемиплегијом.
• Оштећење примарног сензорног кортекса (постцентрални гирус) узрокује извесно смањење бола, температуре и тактилне осетљивости на супротној страни тела. Није погођена цела половина тела, већ само подручје које одговара пројекцији патолошког жаришта. Поред тога, може се јавити парестезија (пецкање, пузање и утрнулост) у погођеном екстремитету.

Комплексни типови осетљивости одражавају аналитички и синтетички рад паријеталног режња мозга, интегришући елементарне сензорне модалитете. Стога је препоручљиво проучавати комплексне типове осетљивости само ако су очувани једноставни типови опште осетљивости. Дакле, код пацијента са периферном неуропатијом или повредом кичмене мождине, нема много смисла тестирати кортикалне сензорне функције.

• Дискриминативно чуло је способност разликовања два стимулуса који се истовремено примењују на блиско лоциране делове површине тела. За проучавање се користи шестар или две спајалице. Један или два стимулуса се примењују на подручје које се испитује, при чему се од пацијента тражи да пријави колико стимулуса (један или два) осећа. Праг дискриминативне осетљивости (тј. минимално растојање између места где се стимулус примењује, на којем се он доживљава као двоструки) значајно варира у различитим деловима тела: врхови прстију су најосетљивији (4 мм), подручје леђа је најмање осетљиво (7 мм).
• Осећај локализације се тестира применом тактилне стимулације на различите делове тела. Пацијент мора да одреди место додира.
• Стереогнозија је способност препознавања познатог предмета додиривањем затворених очију. Пацијента се замоли да затвори очи, да му се познати предмет (новчић, кључ, кутија шибица) и замоли да одреди шта је то. Нормално, особа препознаје предмете и чак је у стању да одреди вредност разних новчића. Уништење доњег паријеталног режња било које хемисфере изазива астереогнозу. Код левостраног оштећења, астереогноза се јавља у десној руци, код десностраног оштећења примећује се билатерално смањење тактилне гнозе. Пацијент задржава способност да осети предмет у руци, али није у стању да га препозна додиром затворених очију. Поред тога, може се приметити дефект дискриминаторне осетљивости и осећаја локализације.
• Дводимензионални просторни осећај (графестезија). Од пацијента се тражи да затвори очи и идентификује слово или број који лекар црта на његовом длану тупим предметом. Упоређујемо перцепцију на десној и левој страни.
• Осећај тежине (барестезија). Пацијент упоређује тежину два предмета сличне величине постављена у дланове испружених руку. Типично, предмет који се држи у погођеној руци делује лакше, без обзира на његову тежину.
• Тест синхроне билатералне стимулације се користи код пацијената са лезијама паријеталног режња ради откривања унилатералног просторног занемаривања (феномен игнорисања једне половине простора) на страни супротној од лезије. Испитаник се додирује или на једној страни тела (лице или рука), или истовремено на симетричним подручјима на обе стране. Од испитаника се тражи да пријави која страна тела (десна, лева, обе) се додирује. Ако испитаник правилно препозна сваку страну посебно, али када се обе половине тела стимулишу одједном, погађа додир само на једној страни, дијагностикује се хеми-просторно занемаривање.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]