Церебеларна атаксија

Церебеларна атаксија је општи термин за поремећај кретања узрокован болестима и оштећењем малог мозга и његових веза. Церебеларна атаксија се манифестује специфичним поремећајима хода (церебеларна дисбазија), равнотеже, некоординираности покрета у удовима (собна атаксија), поремећајем говора (церебеларна дизартрија), различитим врстама церебеларног тремора, хипотонијом мишића, као и окуломоторном дисфункцијом и вртоглавицом. Постоји велики број специјалних тестова за откривање церебеларне дисфункције и многи појединачни симптоми којима се она може манифестовати.

Огроман број болести које могу да утичу на мали мозак и његове опсежне везе отежава стварање погодне класификације церебеларних атаксија. Јединствена класификација још увек није створена, иако у литератури постоји доста таквих покушаја, а сви су засновани на различитим принципима.

Са становишта лекара који практикује, погодније је ослањати се на класификацију засновану на једном или другом важном клиничком знаку. Ми смо се фокусирали на класификацију засновану на карактеристикама тока церебеларне атаксије (акутна атаксија, субакутна, хронична и пароксизмална). Ова класификација је додатно допуњена етиолошком класификацијом церебеларних атаксија.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификација церебеларне атаксије

Атаксија са акутним почетком

1. Удари и волуметријски процеси са псеудо-ударом током.
2. Мултипла склероза
3. Гилен-Бареов синдром
4. Енцефалитис и постинфективни церебелитис
5. Интоксикација (укључујући интоксикацију лековима: литијум, барбитурати, фенитоин)
6. Метаболички поремећаји
7. Хипертермија
8. Опструктивни хидроцефалус

Атаксија са субакутним почетком (током једне или неколико недеља)

1. Тумори, апсцеси и други процеси који заузимају простор у малом мозгу
2. Хидроцефалус нормалног притиска
3. Токсични и метаболички поремећаји (укључујући оне повезане са оштећеном апсорпцијом и исхраном).
4. Паранеопластична церебеларна дегенерација
5. Мултипла склероза

Хронично прогресивне атаксије (током неколико месеци или година)

1. Спиноцеребеларне атаксије (обично рани почетак)

• Фридрајхова атаксија
• Рана „не-фридрајхова“ атаксија са очуваним рефлексима, хипогонадизмом, миоклонусом и другим абнормалностима

2. Кортикалне церебеларне атаксије

• Холмсова церебеларна кортикална атрофија
• Касна церебеларна атрофија Мари-Фоа-Алажуанин

3. Церебеларне атаксије са касним почетком, које захватају структуре можданог стабла и друге формације нервног система

• ОПТСА
• Дентато-рубро-паллидо-Левисова атрофија
• Мачадо-Џозефова болест
• Друге дегенерације које захватају мали мозак
• Церебеларна дисгенеза

Пароксизмална епизодна атаксија

У детињству:

• Аутосомно доминантна наследна периодична атаксија (тип 1 и тип 2, разликују се у трајању напада).
• Друге атаксије (Хартнупова болест; недостатак пируват дехидрогеназе; болест јаворовог сирупа у урину)

Епизодична атаксија код одраслих

• Лековито
• Мултипла склероза
• Пролазни исхемијски напади
• Компресивни процеси у пределу форамена магнума
• Интермитентна опструкција вентрикуларног система

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Акутна церебеларна атаксија

Мождани удар је вероватно најчешћи узрок акутне атаксије у клиничкој пракси. Лакунарни инфаркти у понтинским и супратенторијалним областима могу изазвати атаксију, обично у слици атаксичне хемипарезе. Исхемија у пределу таламуса, задњег крака унутрашње капсуле и корона радијате (подручје снабдевања крвљу из задње церебралне артерије) може се манифестовати као церебеларна атаксија. Истовремено, „тихи“ лакунарни инфаркти се често налазе у малом мозгу. Церебеларни инфаркт се такође може манифестовати као изолована вртоглавица. Срчана емболија и атеросклеротска оклузија су два најчешћа узрока церебеларног можданог удара.

Хемиатаксија са хемихипестезијом је типична за мождане ударе у таламусу (грана задње мождане артерије). Изоловани атаксични ход се понекад среће са оштећењем пенетрирајућих грана базиларне артерије. Хемиатаксија са захваћеношћу одређених кранијалних нерава развија се са оштећењем горњих делова понса (горња церебеларна артерија), доњих латералних делова понса и латералних делова продужене мождине (предња доња и задња доња церебеларна артерија), обично у слици алтернирајућих синдрома можданог стабла.

Опсежни инфаркти малог мозга или хеморагије праћени су брзим развојем генерализоване атаксије, вртоглавице и других манифестација можданог стабла и општих церебралних манифестација, често у вези са развојем опструктивног хидроцефалуса.

Церебеларни тумори, апсцеси, грануломатозни и други волуметријски процеси понекад се манифестују акутно и без тешких симптома (главобоље, повраћање, блага атаксија при ходању).

Мултипла склероза се понекад развија акутно и ретко се јавља без церебеларних симптома. Обично постоје и други знаци (клинички и неуроимиџинг) мултифокалног оштећења можданог стабла и других делова нервног система.

Гилен-Бареов синдром је редак облик оштећења који захвата кранијалне живце и атаксију. Али чак и овде се открива барем блага хипорефлексија и повећање протеина у цереброспиналној течности. Милеров Фишеров синдром је акутан са развојем атаксије, офталмоплегије и арефлексије (остали симптоми су опциони) са накнадним добрим обнављањем оштећених функција. Ове манифестације су веома специфичне и довољне за клиничку дијагнозу.

Енцефалитис и постинфективни церебелитис често захватају мали мозак. Церебелитис код заушки је посебно чест код деце са преморбидним церебеларним абнормалностима. Варицеле могу изазвати церебелитис. Епштајн-Баров вирус изазива инфективну мононуклеозу са секундарном акутном церебеларном атаксијом. Акутна постинфективна атаксија је посебно честа међу последицама дечјих инфекција.

Интоксикација је још један чест узрок акутне атаксије. По правилу, постоји атаксични ход и нистагмус. Ако се атаксија открије у удовима, обично је симетрична. Најчешћи узроци су: алкохол (укључујући Верникеову енцефалопатију), антиконвулзиви, психотропни лекови.

Метаболички поремећаји попут инсулинома (хипогликемија изазива акутну атаксију и конфузно стање) су прилично чести узроци акутне атаксије.

Хипертермија у облику продуженог и интензивног топлотног стреса (висока температура, топлотни удар, неуролептички малигни синдром, малигна хипертермија, хипертермија услед интоксикације литијумом) може утицати на мали мозак, посебно у ростралном региону око вермиса.

Опструктивни хидроцефалус, који се развио акутно, манифестује се читавим комплексом симптома интракранијалне хипертензије (главобоља, поспаност, конфузија, повраћање), међу којима се често јавља акутна церебеларна атаксија. Са спорим развојем хидроцефалуса, атаксија се може манифестовати минималним општим церебралним поремећајима.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Атаксија са субакутним почетком

Тумори (посебно медулобластоми, астроцитоми, епендимоми, хемангиобластоми, менингиоми и шваноми (церебелопонтинског угла), као и апсцеси и друге лезије које заузимају простор у малом мозгу, могу се клинички манифестовати као субакутне или хронично прогресивне атаксије. Поред прогресивне церебеларне атаксије, симптоми захваћености суседних лезија нису ретки; знаци повећаног интракранијалног притиска јављају се релативно рано. Неуроимаџинг методе помажу у дијагнози.

Хидроцефалус нормалног притиска (Хаким-Адамсов синдром: прогресивно увећање комора са нормалним притиском цереброспиналне течности) клинички се манифестује карактеристичном тријадом симптома у облику дисбазије (апраксије хода), уринарне инконтиненције и субкортикалне деменције, који се развијају током неколико недеља или месеци.

Главни узроци: последице субарахноидне хеморагије, претходни менингитис, краниоцеребрална траума са субарахноидном хеморагијом, операција мозга са крварењем. Познат је и идиопатски хидроцефалус нормалног притиска.

Диференцијална дијагноза се спроводи са Алцхајмеровом болешћу, Паркинсоновом болешћу, Хантингтоновом хорејом и мултиинфарктном деменцијом.

Токсични и метаболички поремећаји (недостатак витамина Б12, витамина Б1, витамина Е; хипотиреоза, хиперпаратиреоза; интоксикација алкохолом, талијумом, живом, бизмутом; предозирање дифенина или других антиконвулзива, као и литијума, циклоспорина и неких других супстанци) могу довести до прогресивне церебеларне атаксије.

Паранеопластична церебеларна дегенерација. Малигни неоплазм може бити праћен субакутним (понекад акутним) церебеларним синдромом, често са тремором или миоклонусом (а такође и опсоклонусом). Често је то тумор плућа, лимфоидног ткива или женских гениталних органа. Паранеопластична церебеларна дегенерација понекад клинички претходи непосредним манифестацијама самог тумора. Необјашњива субакутна (или хронична) церебеларна атаксија понекад захтева циљану онколошку претрагу.

Мултипла склероза треба да се потврди или искључи код субакутне церебеларне атаксије, посебно код особа млађих од 40 година. Ако је клиничка слика атипична или сумњива, МРИ и евоковани потенцијали различитих модалитета обично омогућавају да се ово питање реши.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хронично прогресивне церебеларне атаксије (током месеци или година)

Поред споро растућих тумора и других волуметријских процеса, ову групу карактеришу:

Спиноцеребеларне атаксије (рани почетак)

Спиноцеребеларне атаксије су група болести, чија листа није строго фиксирана и обухвата, према различитим ауторима, разне наследне болести (посебно у детињству).

Фридрајхова атаксија (типични симптоми: церебеларна атаксија, сензорна атаксија, хипорефлексија, Бабинскијев знак, сколиоза, Фридрајхово стопало (pes cavus), кардиомиопатија, дијабетес мелитус, аксонална полинеуропатија).

Спиноцеребеларне дегенерације „не-Фридрајховог типа“. За разлику од Фридрајхове атаксије, ово карактерише ранији почетак болести, очувани тетивни рефлекси, хипогонадизам. У неким породицама - доња спастична парапареза или други знаци претежног оштећења кичмене мождине.

Кортикалне церебеларне атаксије

Холмсова церебеларна кортикална атрофија је наследна болест одраслих, која се манифестује споро прогресивном церебеларном атаксијом, дизартријом, тремором, нистагмусом и, ретко, другим неуролошким знацима (изолована церебелофугална фамилијарна атрофија, хередоатаксија тип Б). На МРИ - атрофија церебеларног вермиса.

Касна церебеларна атрофија Мари-Фоа-Алажуанина почиње касно (просечна старост 57 година) и напредује веома споро (преко 15-20 година), у много чему подсећајући на претходни облик (клинички и морфолошки), али без породичне историје (изолована церебелофугална атрофија спорадичног типа). Сличне патоморфолошке и клиничке манифестације су описане код алкохолне церебеларне дегенерације.

Церебеларне атаксије са касним почетком, које захватају структуре можданог стабла и друге формације нервног система

Оливопонтоцеребеларна атрофија (ОПЦА)

Постоје различите класификације ОПЦА. Спорадични облик (Дежерин-Томас) се јавља као клинички „чист“ тип или као тип са екстрапирамидалним и вегетативним (прогресивно вегетативно затајење) манифестацијама. Потоња варијанта се класификује као мултипла системска атрофија. Наследни облици (приближно 51%) ОПЦА (хередоатаксија тип А) се патоморфолошки, а понекад и клинички (за разлику од спорадичних облика, ПВН овде није карактеристичан) мало разликују од спорадичних облика ОПЦА и данас броје седам генетских варијанти.

Водећа манифестација било ког облика ОПЦА је церебеларна атаксија (у просеку, код више од 90% пацијената), посебно приметна при ходању (више од 70%); дизартрија (скениран говор, дисфагија, булбарни и псеудобулбарни поремећаји); Паркинсонов синдром се јавља у приближно 40-60% случајева; пирамидални знаци нису ништа мање карактеристични. Појединачне клиничке варијанте укључују миоклонус, дистонију, хореичну хиперкинезу, деменцију, окуломоторне и визуелне поремећаје; ретко - амиотрофију, фасцикулације и друге (епилептичке нападе, апраксију капака) симптоме. Последњих година, апнеја у сну се све више описује код ОПЦА.

ЦТ или МРИ откривају атрофију малог мозга и можданог стабла, дилатацију четврте коморе и цистерне мостоцрвеног угла. Параметри евокованих потенцијала слушног можданог стабла су често поремећени.

Диференцијална дијагноза се спроводи у оквиру различитих облика мултипле системске атрофије (спорадична варијанта МСА, Шај-Дрегеров синдром, стриатонигрална дегенерација). Спектар болести са којима се МСА мора разликовати обухвата болести као што су Паркинсонова болест, прогресивна супрануклеарна парализа, Хантингтонова хореја, Мачадо-Јозефова болест, Фридрајхова атаксија, атаксија-телангиектазија, Маринеско-Шегренов синдром, абеталипопротеинемија, ЦМ2 ганглиозидоза, Рефсумова болест, метахроматска леукодистрофија, адренолеукодистрофија, Кројцфелдт-Јакобова болест, паранепластична церебеларна дегенерација и, понекад, Алцхајмерова болест, дифузна Левијева болест тела и друге.

Денто-рубро-палидо-Луисова атрофија је редак породични поремећај, описан углавном у Јапану, код којег је церебеларна атаксија повезана са хореоатетозом и дистонијом, а у неким случајевима укључује миоклонус, паркинсонизам, епилепсију или деменцију. Тачна дијагноза се поставља молекуларно-генетском анализом ДНК.

Мачадо-Џозефова болест (Азорска болест) је аутозомно доминантни поремећај који карактерише споро прогресивна церебеларна атаксија у адолесценцији или раном одраслом добу, са хиперрефлексијом, екстрапирамидалном ригидношћу, дистонијом, булбарним знацима, дисталном моторном слабошћу и офталмоплегијом. Могућа је интерфамилијарна варијабилност у индивидуалним неуролошким манифестацијама. Тачна дијагноза се постиже генетском анализом ДНК.

Друге наследне атаксије које захватају мали мозак. Постоје многи описи наследних церебеларних атаксија са необичним клиничким карактеристикама (церебеларна атаксија са оптичком атрофијом; са дегенерацијом пигмента мрежњаче и конгениталном глувоћом; дегенерација мрежњаче и дијабетес мелитус; Фридрајхова атаксија са јувенилним паркинсонизмом; итд.).

Ова група такође укључује такозване синдроме „атаксије плус“ (фон Хипел-Линдауова болест; атаксија-телангиектазија; „церебеларна атаксија плус хипогонадизам“; Маринеску-Шегренов синдром; „церебеларна атаксија плус губитак слуха“) и болести са познатим биохемијским дефектом (Рефсумова болест; Басен-Корнцвајгова болест), као и неке друге ретке болести (Лијева болест; Герстман-Штрауслерова болест); Кројцфелдт-Јакобова болест; X-везана адренолеукодистрофија; МЕРФ синдром; Теј-Саксова болест; Гошеова болест; Ниман-Пикова болест; Сандхофова болест).

Церебеларне дисгенезије

Арнолд-Кијаријева малформација карактерише се избочином церебеларних крајника у форамен магнум. Тип I ове малформације представља најблажи облик избочине и карактерише се главобољом, болом у врату, нистагмусом (посебно надоле), атаксичном дисбазијом и захваћеношћу доњих кранијалних нерава и система проводљивости можданог стабла. Тип IV је најтежи и карактерише се церебеларном хипоплазијом са цистичном дилатацијом четврте коморе. Овај тип се преклапа са Денди-Вокеровим синдромом, који може укључивати многе друге аномалије мозга.

Такође су описане варијанте церебеларне дисгенезије као што су конгенитална хипоплазија грануларног ћелијског слоја и агенеза церебеларног вермиса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Пароксизмална (епизодична) атаксија

У детињству

Породична епизодична (пароксизмална) атаксија постоји у два облика.

Тип I почиње у узрасту од 5-7 година и карактеришу га кратки напади атаксије или дизартрије, који трају од неколико секунди до неколико минута. Миокимија се детектује у интерикталном периоду, што се обично примећује у мишићима орбикулариса окули и рукама. Напади су обично изазвани трзајем или физичким напором. У неким породицама, напади реагују на антиконвулзиве. Други налази укључују контрактуре зглобова и пароксизмалне дискинезије. ЕМГ показује константну активност моторних јединица.

Епизодична атаксија типа II карактерише се нападима који трају и до неколико дана. Нападе изазива емоционални стрес и физички напор. Болест често почиње у школском узрасту. Код неких пацијената, нападе прате главобоље сличне мигрени, вртоглавица и мучнина, односно слика која захтева искључивање базиларне мигрене. У интерикталном периоду типичан је нистагмус, који куца надоле. У неким случајевима може доћи до прогресивне церебеларне атаксије. МРИ понекад показује слику селективне атрофије церебеларног вермиса.

Хартнупова болест је ретко обољење са аутозомно рецесивним типом наслеђивања, које се састоји од поремећаја метаболизма триптофана. Карактерише га интермитентна церебеларна атаксија. Симптоми се повећавају током неколико дана и трају од недеље до месец дана. Деца са овом болешћу одликују се повећаном фотосензитивношћу коже (фотодерматозом). Многи пацијенти имају епизоде церебеларне атаксије, понекад праћене нистагмусом. Неуролошке манифестације су изазване стресом или интеркурентним инфекцијама, као и исхраном која садржи триптофан. Ток је повољан. Карактеристична је аминоацидурија. Напади се спречавају оралним дневним применом никотинамида (од 25 до 300 мг дневно).

Дефицијенција пируват дехидрогеназе. Већина пацијената показује благо кашњење у развоју у раном детињству. Напади атаксије, дизартрије, а понекад и хиперсомније, обично почињу након 3 године живота. У тежим облицима, епизоде атаксије почињу у детињству и праћене су генерализованом слабошћу и оштећеном свешћу. Неки напади се развијају спонтано; други су изазвани стресом или инфекцијама. Напади церебеларне некоординације се понављају у неправилним интервалима и могу трајати од 1 дана до неколико недеља. Карактеристична је лактатна ацидоза и рекурентна полинеуропатија. Концентрације лактата и пирувата се увек повећавају током напада. Уз перорално оптерећење глукозом, хипергликемија се продужава и концентрација лактата у крви се повећава. Овај тест може изазвати појаву клиничких симптома.

Болест јаворовог сирупа у урину је аутозомно рецесивни поремећај који карактерише дефект у метаболизму аминокиселина. Клиничке манифестације постају приметне између 5 месеци и 2 године: јављају се епизоде атаксије, раздражљивости и повећане хиперсомније. Преципитатни фактори укључују инфекције, хируршке интервенције и исхрану богату протеинима. Трајање напада је променљиво; већина деце се спонтано опоравља, али нека умиру са тешком метаболичком ацидозом. Код преживелих, психомоторни развој остаје нормалан. Дијагноза се заснива на општим клиничким подацима и откривању специфичног слаткастог мириса у урину. Аминокиселине леуцин, изолеуцин и валин налазе се у великим количинама у крвном серуму и урину (оне су те које дају урину овај мирис). Диференцијална дијагноза укључује фенилкетонурију и друге наследне абнормалности метаболизма аминокиселина.

Епизодична атаксија код одраслих

Лековита (токсична) атаксија је већ поменута горе. Њена појава је често узрокована акумулацијом или предозирањем лекова као што су дифенин и други антиконвулзиви, неки психотропни лекови (литијум) и други лекови. Мултипла склероза у ремитентном току у време егзацербација (као и псеудо-рецидива) може се манифестовати као периодично јављајућа атаксија. Пролазни исхемијски напади, који се манифестују церебеларном атаксијом, карактеристични су за оштећење вертебралних и базиларних артерија (укључујући и слику базиларне мигрене).

Процеси компресије у пределу форамен магнума могу се манифестовати и као епизоде церебеларне атаксије.

Интермитентна опструкција вентрикуларног система код неких неурохируршких болести, између осталих неуролошких манифестација, садржи и епизоде церебеларне атаксије.

Представљена синдромско-нозолошка анализа церебеларне атаксије тиче се главних облика неуролошких болести које се јављају са атаксијом, али није и тешко може бити апсолутно потпуна. Стога додатно представљамо још једну класификацију церебеларне атаксије, у којој је етиологија (а не клинички знаци) чинила основу класификације. Она садржи, пре свега, детаљан списак болести и може послужити као помоћ претходној клиничкој класификацији у диференцијалној дијагнози церебеларне атаксије.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]