Функционална дисфонија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Функционална дисфонија је поремећај гласовне функције, који карактерише непотпуно затварање гласних жица у одсуству патолошких промена у гркљану; примећено код неуротичних стања.

Синоними

Фонастенија, афонија (функционална афонија), хипотонична дисфонија (хипокинетичка, хипофункционална дисфонија), хипертонична дисфонија (хиперкинетичка, хиперфункционална дисфонија), хипохипертонична дисфонија (вестибуларно-наборени, лажно-наборени глас).

МКБ-10 код

Одсутан.

Епидемиологија

Болест се дијагностикује код 40% пацијената са поремећајем гласа. Перзистентне хипотоничне дисфоније чине 80% функционалних поремећаја гласа.

Скрининг

Скрининг поремећаја гласа се спроводи проценом гласа по слуху, његове подударности са полом и узрастом пацијента. Промене у висини тона, боји тона, снази и радном опсегу гласа, брзи замор, оштећено фонационо дисање, разумљивост и течност говора указују на болест вокалног апарата,

Класификација

У зависности од врсте продукције гласа и природе затварања гласних жлебова, разликују се: афонија; хипо-, хипер- и хипо-хипертонска дисфонија. Према етиопатогенетском фактору, разликују се мутациона, психогена и спастична дисфонија.

Узроци функционалне дисфоније

Главним етиолошким факторима у развоју функционалних поремећаја гласа сматрају се конституционални, анатомски, урођене карактеристике вокалног апарата, напрезање гласа, психотрауматски фактори, претходне респираторне болести, астенични синдром било које етиологије. Хипотонични поремећаји се могу развити и на позадини продужене тишине, као и након хируршких интервенција на гркљану са атрофијом гласних жица. Анксиозни и депресивни поремећаји су узрок функционалне дисфоније у 29,4% и код спасмодичне дисфоније у 7,1% случајева. Хормонски поремећаји се дијагностикују код 52% пацијената са функционалном дисфонијом, најчешће болести штитне жлезде. Остали узроци су неуролошке болести попут Паркинсонове болести и мијастеније, трауматске повреде мозга, цереброваскуларни инцидент итд.

Патогенеза функционалне дисфоније

Функционалне дисфоније су манифестације поремећаја у процесима на различитим нивоима условљених рефлексних односа. Временом добијају карактер патологије претежно периферног дела вокалног апарата - гркљана.

Функционалне промене су реверзибилне, али у неким случајевима могу довести до органских промена у гркљану. На пример, дуготрајна хипотонична дисфонија или психогена афонија доводи до развоја атрофичног ларингитиса са формирањем жлеба гласних набора. Истовремено се формира фонација лажних набора, што узрокује хипертрофију вестибуларних набора. Хиперкинетичка дисфонија је узрок перзистентних поремећаја микроциркулације гласних набора и појаве гранулома, чирева, полипа, чворића и других патологија гркљана. Код старијих пацијената, развој функционалних поремећаја гласовне функције последица је промена у гркљану и телу у целини повезаних са узрастом; карактерише их хипотонична дисфонија.

Механизам развоја болести током мутације гласа повезан је са дискоординацијом преласка са фалсет механизма формирања гласа на грудни. Током периода мутације мења се фреквенција основног тона, што је повезано са увећањем гркљана. Код дечака се висина гласа смањује за октаву, гласне жлебове се продужавају за 10 мм и згушњавају. Код девојчица се висина гласа смањује за 3-4 полутона, а дужина гласних жлебова се мења за 4 мм. Нормално, мутација се завршава у року од 3-6 месеци. Хормонски поремећаји и психоемотивни фактори могу бити узроци патолошке мутације.

Патогенеза спасмодичне дисфоније још увек није у потпуности проучена. Болест се класификује као фокални облик мишићне дистоније заједно са таквим нозологијама као што су спасмодични тортиколис, писачки грч итд.

Симптоми функционалне дисфоније

Клиничку слику функционалне дисфоније узрокује кршење вокалне функције различитог степена тежине.

Хипотонична дисфонија је поремећај гласовне функције узрокован смањењем тонуса вокалних жица и других мишића укључених у формирање гласа. Примећује се брзи замор гласа и аспирирана промуклост.

Хипертонична дисфонија је поремећај гласовне функције узрокован повећањем тонуса гласних жица. Фонација се врши уз напетост мишића врата, глас је груб, а промуклост изражена.

Хипохипертонична дисфонија (вестибуларно-наборни глас) је поремећај вокалне функције услед смањења тона вокалних набора са формирањем фонације на нивоу вестибуларних набора са накнадним развојем њихове хипертрофије.

Афонија је недостатак звучности у гласу уз одржавање шапатаног говора.

Психогена дисфонија или афонија је поремећај гласовне функције, чији се водећи етиолошки фактор сматра психогеним.

Мутациона дисфонија је поремећај гласа који се јавља током периода мутације.

Спазмодична дисфонија је поремећај гласа који карактерише напета, компримована, интермитентна фонација, дрхтање, промуклост и проблеми са разумљивошћу говора. Постоје абдукторски и аддукторски облици. Током говора примећује се трзање дијафрагме. Дијагностикују се поремећаји артикулације и промене у психоемоционалној сфери. Клиничким и неуролошким прегледом се открива органска патологија у облику дистоничних синдрома (као што су писачки и блефароспазам, тортиколис итд.).

Дијагноза функционалне дисфоније

Функционална дисфонија карактерише се дуготрајним поремећајем гласовне функције - неколико недеља, месеци, па чак и година. Примећује се њена нестабилност, глас се погоршава након напора, на позадини погоршања општег стања, након вирусних инфекција.

Физички преглед

Од великог значаја за дијагнозу поремећаја гласа, посебно функционалне природе, је субјективна процена гласа, која се може допунити тестовима оптерећења (на пример, читање наглас током 40 минута), као и психолошким тестирањем за идентификацију соматоформних поремећаја. Приликом слушања говора, пажња се обраћа на тоналитет, снагу, радни динамички опсег, тембр, карактеристике вокалног напада, дикцију, природу фонационог дисања, рад артикулационог апарата, стање мишића врата и држање особе која се испитује.

Инструментално истраживање

За диференцијалну дијагностику поремећаја гласа изводе се ларинго-микроларинго-, микроларингостробо-, вибеоларингостробо-, ендофиброларинголаринголарингоскопија, трахеоскопија, акустична анализа гласа, одређивање времена максималне фонације, спектрална компјутерска анализа гласа, процена функције спољашњег дисања, глото- и електромиографија, рендгенска томографија ларинкса и трахеје, ЦТ ларинкса.

Код хипотоничног дисфоније, микроларингоскопским прегледом се открива непотпуно затварање глотиса током фонације. Његов облик може бити различит - у облику издуженог овала, линеарног прореза или троугла у задњој трећини гласних жлебова. Атрофични облик карактерише истањивање ивице гласног жлеба у облику жлеба, атрофија гласних жлебова. Микроларингостробоскопским прегледом се идентификује превласт ослабљених фонаторних вибрација гласних жлебова мале или средње амплитуде, уједначених по фреквенцији. Померање слузокоже дуж ивице гласног жлеба се утврђује прилично јасно. Акустичним прегледом се открива смањење времена максималне фонације у просеку на 11 с, смањење интензитета гласа код жена на 67 дБ, код мушкараца - на 73 дБ. Код атрофичног облика, фонаторне вибрације су одсутне или су асинхроне по фреквенцији и амплитуди, сви пацијенти карактеришу се непотпуним затварањем глотиса. Померање слузокоже дуж слободне ивице се не утврђује. У случају афоније, током ларингоскопије се примећује одсуство затварања вокалних набора.

Ларингоскопска слика хипертоналне дисфоније карактерише се повећањем васкуларног шара, слузокожа је често хиперемична, а фонација открива затварање гласних набора. Постепено се формира лажно-наборни глас. Микроларингостробоскопија се карактерише продужењем фазе затварања, флуктуацијама мале амплитуде са благим померањем слузокоже дуж ивице. Хипертонична дисфонија често доводи до развоја гранулома, нодула, хеморагија гласних набора и хроничног ларингитиса. Са дугим током формира се лажно-наборни глас. Развија се хипертрофија вестибуларних набора. У неким случајевима, гласни набори нису видљиви, а фонација визуализује затварање вестибуларних.

Код мутационе дисфоније, слика ларинкса може бити нормална; понекад се открива повећање васкуларног обрасца гласних набора, овална пукотина током фонације или троугласта пукотина у задњим деловима ларинкса („мутациони троугао“).

Код абдукторског облика спасмодичне дисфоније, микроларингоскопска слика карактерише се знацима хиперфункционалне дисфоније: затварањем гласних набора, фонацијом лажних набора и тремором гласних набора, и повећаним васкуларним узорком. Код аддукторског облика, гласни набори се не затварају током фонације, формирајући празнину дуж целе дужине.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагностика је неопходна у случају афоније са билатералном парализом ларинкса, када пацијент задржава вокализовани кашаљ. Могуће је спровести тест са гушењем. Ако се изгуби слушна контрола гласа, могућа је његова потпуна рестаурација.

Индикације за консултације са другим специјалистима

У процесу дијагнозе и лечења поремећаја гласа, потребан је мултидисциплинарни приступ уз укључивање неуролога, ендокринолога, психијатра и логопеда у процес рехабилитације.

Лечење функционалне дисфоније

Приступ лечењу функционалне дисфоније треба да буде свеобухватан. Потребно је утицати на етиопатогенетске факторе: лечење општих соматских болести, соматоморфних поремећаја, санација жаришта хроничне инфекције.

Циљеви лечења

Формирање исправних вештина стабилне фонације, повећање издржљивости вокалног апарата.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација је индицирана када је неопходно хируршко лечење.

Лечење без лекова

Најефикаснија метода лечења функционалних поремећаја гласовних функција је фонопедија. Вежбе артикулације и дисања. Активно се користе акупунктура, психотерапија и физиотерапија, масажа оковратне зоне. Од физиотерапеутских метода за хипотоничну дисфонију препоручује се употреба електричне стимулације ларингеалних мишића дијадинамичким струјама, амплипулс и електрофореза ларинкса са неостигмин метил сулфатом. Мутациона дисфонија не захтева посебну терапију, са изузетком лечења пратећих болести, рационалне психотерапије и фонопедије.

Лечење лековима

Терапија лековима за хипотоничну дисфонију укључује стимулансе (ризоме и корен Eleutherococcus senticosus, витамине Б, неостигмин метилсулфат 10-15 мг орално 2 пута дневно током 2 недеље и лекове који побољшавају микроциркулацију гласних жица.

У случају хипотиппертонске дисфоније и лажно-наборне фонације, спроводи се општа и локална антиинфламаторна терапија хипертрофичног ларингитиса.

Лечење спасмодичне дисфоније спроводи се заједно са неуролозима. Користе се ГАБАергички лекови, блокаде мишића гркљана, масажа мишића врата и фонофореза.

Хируршко лечење

У случајевима тешке перзистентне хипотонијске дисфоније, индикована је имплантациона операција или тиреопластика, чија је сврха појачавање аддукције гласних набора. Код фонације лажних набора са хипертрофијом вестибуларних набора, хируршко лечење се састоји у уклањању хипертрофираних подручја вестибуларних набора. У постоперативном периоду, поред антиинфламаторне терапије, спроводе се фонопедија и стимулативни третман, усмерени на повећање тонуса правих гласних набора.

Даље управљање

У неким случајевима је потребно наставити фонопедију неколико месеци. При лечењу људи у гласовно-говорним професијама, посебно вокала, потребно је дугорочно посматрање са корекцијом гласовног оптерећења.

Пацијента треба подсетити да је промена гласа симптом болести вокалног апарата, што захтева посету оториноларингологу ради дијагнозе поремећаја гласа; непоштовање препорука лекара, укључујући и оне о вокалној хигијени, може довести до развоја органске патологије гркљана.

Код функционалне дисфоније, период инвалидитета варира од особе до особе и у просеку износи 14-21 дан.

Прогноза

Углавном повољно. Упорно кршење гласовне функције, дуготрајна природа курса доводи до погоршања комуникације пацијента. Функционални поремећаји гласа у одсуству одговарајуће терапије смањују радни капацитет практично здравих људи, стварају претњу радном капацитету.

Превенција

Превенција поремећаја гласовне функције састоји се првенствено у одржавању гласовне хигијене, развијању правилних фонационих вештина и тренирању говора и певачког гласа, посебно код особа са гласовним и говорним професијама. Благовремена дијагноза и лечење општих соматских болести које доводе до развоја дисфоније су од великог значаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]