Опструктивна ноћна апнеја

Опструктивна апнеја у сну (апнеја у сну) обухвата епизоде делимичног и/или потпуног затварања горњих дисајних путева током спавања, што доводи до престанка дисања који траје дуже од 10 секунди. Симптоми опструктивне апнеје у сну укључују умор, хркање, поновљена буђења, јутарњу главобољу и прекомерну дневну поспаност. Дијагноза се заснива на историји спавања, физичком прегледу и полисомнографији.

Лечење опструктивне апнеје у сну укључује континуирани позитивни притисак у дисајним путевима у носу, оралне апарате и, у резистентним случајевима, хируршку интервенцију. Прогноза је добра уз лечење, али већина случајева остаје непрепозната и нелечена, што доводи до хипертензије, срчане инсуфицијенције, повреда и смрти од саобраћајних несрећа и других несрећа услед прекомерне поспаности.

Код пацијената са високим ризиком, сан дестабилизује горње дисајне путеве, узрокујући делимичну или потпуну опструкцију назофаринкса, орофаринкса или оба. Када се дисање смањи, али не престаје, стање се назива опструктивна хипопнеја у сну.

Преваленција опструктивне апнеје у сну (ОСА) у развијеним земљама је 2-4%; стање се често не препознаје и недовољно дијагностикује чак и код симптоматских пацијената. ОСА је до 4 пута чешћа код мушкараца, вероватно зато што се недовољно дијагностикује код жена, које могу вероватније одбити да пријаве симптоме хркања, или због родне предрасуде против посете специјалисти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује опструктивну апнеју у сну?

Анатомски фактори ризика укључују гојазност (индекс телесне масе > 30); орофаринкс „напуњен“ кратком или увученом доњом вилицом и великим језиком, крајницима, бочним зидовима ждрела или бочним парафарингеалним масним јастучићима; заобљену главу; и величину крагне кошуље већу од 18 инча. Други познати фактори ризика укључују постменопаузално доба и употребу алкохола или седатива. Породична историја апнеје у сну присутна је у 25% до 40% случајева, што је вероватно резултат карактеристичне функције респираторног центра или фарингеалне структуре; вероватноћа развоја болести прогресивно расте са бројем чланова породице са патологијом. Опструктивна апнеја у сну је такође често повезана са хроничним болестима као што су хипертензија, мождани удар, дијабетес, гастроезофагеална рефлуксна болест, ноћна ангина, срчана инсуфицијенција и хипотиреоза.

Пошто је гојазност чест фактор ризика и за опструктивну апнеју у сну и за синдром гојазности и хиповентилације, ова два стања могу коегзистирати.

Опструкција дисајних путева изазива пароксизме инспираторног напора, смањену размену гасова, поремећај нормалне архитектуре сна и делимично или потпуно буђење из сна. Хипоксија и/или хиперкапнија и фрагментација сна међусобно делују и производе карактеристичне симптоме и знаке.

Опструктивна апнеја у сну је екстремни облик отпора дисајних путева током спавања. Мање тешки облици не доводе до десатурације О2 _и укључују примарно хркање, отпор фарингеалног протока ваздуха који узрокује бучну инспирацију, али не и буђења, и синдром отпора горњих дисајних путева, што је тежи фарингеални отпор који узрокује хркање и повремене поремећаје спавања. Људи са синдромом отпора горњих дисајних путева имају тенденцију да буду млађи и мање гојазни од оних са опструктивном апнејом у сну и жале се на дневну поспаност више од људи са примарним хркањем. Међутим, симптоми, дијагноза и лечење хркања и синдрома отпора горњих дисајних путева су исти као и код опструктивне апнеје у сну.

Симптоми опструктивне апнеје у сну

Симптоми опструктивне апнеје у сну укључују гласно, повремено хркање, које пријављује 80-85% пацијената са опструктивном апнејом у сну. Међутим, већина људи који хрчу немају опструктивну апнеју у сну, а само неколицина захтева интензивну процену. Остали симптоми опструктивне апнеје у сну укључују гушење, дахтање или хркање током спавања, немиран сан и немогућност непрекидног спавања. Већина пацијената није свесна својих симптома током спавања, али други који спавају у истом кревету или соби са њима јесу. Дневни симптоми опструктивне апнеје у сну укључују општу слабост, повећану поспаност и смањену будност. Учесталост тегоба због спавања и тежина дневне поспаности отприлике корелирају са бројем и трајањем буђења током ноћи. Артеријска хипертензија и дијабетес мелитус су двоструко чешћи међу људима који хрчу, чак и након узимања у обзир старости и гојазности. Опструктивна апнеја у сну може бити повезана са срчаним аритмијама (нпр. брадикардија, асистолија) и срчаном инсуфицијенцијом.

Дијагностички критеријуми за опструктивну апнеју у сну

• Прекомерна дневна поспаност која није објашњена другим факторима, плус више од 2 од следећих:
• Гласно, срцепарајуће хркање
• Ноћно хркање, бучни звучни уздаси
• Честа буђења ноћу
• Сан који не доноси осећај снаге
• Дневни умор
• Смањена будност и резултати праћења сна документују више од 5 епизода хипопнеје и апнеје на сат

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дијагноза опструктивне апнеје у сну

Дијагноза се сумња код пацијената са идентификованим факторима ризика и/или симптомима. Пацијента и партнера са којим спава треба интервјуисати. Диференцијална дијагноза прекомерне дневне поспаности је широка и укључује измењену количину или квалитет сна због лоше хигијене спавања; нарколепсију; седацију или измењено ментално стање услед лекова; хронична медицинска стања, укључујући кардиоваскуларне, респираторне или метаболичке поремећаје и истовремене лекове (нпр. диуретици, инсулин); депресију; злоупотребу супстанци; и друге примарне поремећаје спавања (нпр. периодични покрети удова, синдром немирних ногу). Анамнеза спавања треба да се добије код свих старијих пацијената; код пацијената са симптомима дневног умора, поспаности и недостатка енергије; код пацијената са прекомерном тежином или гојазношћу и код пацијената са хроничним медицинским стањима као што су хипертензија (која може бити узрокована опструктивном апнејом у сну), срчана инсуфицијенција (која може изазвати и бити узрокована опструктивном апнејом у сну) и мождани удар. Већини пацијената који се жале само на хркање, без других симптома или кардиоваскуларног ризика, вероватно није потребно опсежно обрађивање за опструктивну апнеју у сну.

Физички преглед треба да обухвати процену назалне опструкције, хипертрофије тонзила, знакова неадекватно контролисане хипертензије и мерења врата.

Дијагноза се потврђује полисомнографском студијом, која обухвата истовремено проучавање респираторног напора помоћу плетизмографије; протока ваздуха у носној и усној дупљи помоћу сензора протока; засићења О2 _помоћу оксиметрије; архитектуре сна помоћу ЕЕГ-а (за одређивање фаза спавања), електромиографије браде (за откривање хипотоније) и електроокулограма за снимање брзих покрета очију. Поред тога, пацијент се посматра помоћу видео камере. ЕКГ је неопходан да би се утврдило присуство епизода аритмије са епизодама апнеје. Други дијагностички приступи укључују испитивање мишићне активности удова (за идентификацију нереспираторних узрока буђења из сна, као што су синдром немирних ногу и синдром периодичног поремећаја покрета удова) и положаја тела (асфиксија се може јавити само у лежећем положају).

Неке студије користе преносиве мониторе који мере само срчану фреквенцију, пулсну оксиметрију и проток ваздуха у носу за дијагнозу опструктивне апнеје у сну. Иако неке студије показују високу корелацију између ових монитора и полисомнографије, и даље постоје контроверзе у препорукама за њихову рутинску употребу јер коегзистирајуће поремећаје спавања (нпр. синдром немирних ногу) могу остати неоткривене.

Уобичајена сумирана мера која се користи за описивање поремећаја дисања током спавања је индекс апнеје-хипопнеје (AHI), који је укупан број епизода апнеје и хипопнеје током спавања подељен са бројем сати сна. Вредности AHI могу се израчунати за различите фазе сна. Индекс респираторних поремећаја (RDI) је слична мера која одражава број епизода смањења засићења крви О2 _на мање од 3% на сат. Користећи ЕЕГ, може се израчунати индекс узбуђења (AI), који је број буђења на сат сна. AI може бити у корелацији са AHI или RHI, али приближно 20% епизода апнеје и десатурације није праћено буђењима или има друге узроке узбуђења. AHI већи од 5 захтева дијагнозу опструктивне апнеје у сну; вредности веће од 15 и веће од 30 указују на умерену и тешку апнеју у сну, респективно. Хркање повећава вероватноћу AHI већег од 5 за 7 пута. IP и IDN умерено корелирају са симптомима пацијента.

Додатни тестови могу укључивати преглед горњих дисајних путева, хормон који стимулише штитну жлезду и друге тестове потребне за идентификацију хроничних стања повезаних са опструктивном апнејом у сну.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење опструктивне апнеје у сну

Почетни третман опструктивне апнеје у сну усмерен је на решавање основних фактора ризика. Променљиви фактори ризика укључују гојазност, употребу алкохола и седатива, као и лоше лечена хронична медицинска стања. Губитак тежине је важна компонента лечења опструктивне апнеје у сну, али је изузетно тежак за већину људи, посебно за оне који су уморни или поспани.

Треба размотрити хируршку корекцију опструкције на нивоу измењених горњих дисајних путева изазване увећаним крајницима и носним полипима; корекција макроглосије и микрогнатије такође може бити третман избора.

Циљ лечења опструктивне апнеје у сну је смањење броја епизода фрагментације сна и хипоксије; лечење опструктивне апнеје у сну је прилагођено сваком пацијенту и тежини промена. Излечење се дефинише као нестанак симптома и смањење AHI испод одређеног прага, обично 10/сат. Умерена и тешка поспаност су предиктори успешног лечења.

ЦПАП

Назални CPAP је лек избора за већину пацијената са субјективном поспаношћу, али је његова вредност упитна код пацијената који поричу поспаност. CPAP побољшава проходност горњих дисајних путева стварањем позитивног притиска у колабираним горњим дисајним путевима. Ефективни притисци се обично крећу од 3 цм до 15 цм H2O. Тежина болести није у корелацији са потребним притиском. Ако не дође до клиничког побољшања, притисак се може титрирати поновљеним полисомнографским студијама. Независно од AHI, CPAP такође може побољшати неурокогнитивно оштећење и крвни притисак. Ако се CPAP прекине, симптоми се поново јављају у року од неколико дана, иако се кратки прекиди у терапији обично добро толеришу у акутним медицинским ситуацијама. Трајање терапије није дефинисано.

Неуспех назалног CPAP-а обично се јавља када је пацијентова сарадња ниска. Нежељени ефекти укључују бол у грлу, који се у неким случајевима може ублажити употребом топлог, влажног ваздуха, и нелагодност због лоше приањајуће маске.

CPAP се може појачати респираторном подршком (двостепени позитивни притисак у дисајним путевима) код пацијената са синдромом гојазности и хиповентилације.

Орални апарати. Орални апарати су дизајнирани да померају мандибулу напред или бар да спрече њено клизање уназад током спавања. Неки су такође дизајнирани да увлаче језик. Употреба ових уређаја за лечење хркања и опструктивне апнеје у сну добија на прихватању. Упоредне студије ових уређаја са CPAP-ом су ограничене, а дефинитивне индикације и исплативост нису утврђене.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хируршко лечење опструктивне апнеје у сну

Хируршка интервенција је резервисана за пацијенте који су рефракторни на атауматски третман. Увулопалатофарингопластика (УППП) је најчешћа процедура. Она подразумева субмукозну ресекцију тонзиларног ткива до аритеноепиглотичних набора, укључујући ресекцију аденоида, како би се проширили горњи дисајни путеви. Једна студија је показала еквиваленцију са ЦПАП-ом, користећи ЦПАП као мост до операције, али ова два поступка нису директно упоређена. Пацијенти са морбидном гојазношћу или анатомским сужавањем дисајних путева можда нису свесни успеха УПП-а. Поред тога, препознавање апнеје у сну након УПП-а је тешко јер је хркање одсутно. Ове скривене опструкције могу бити једнако озбиљне као и епизоде апнеје пре операције.

Додатне хируршке интервенције укључују ресекцију језика и мандибуломаксиларно померање. Ово последње се често предлаже као друга фаза лечења када UFPP не успе. Не постоје студије о овом двостепеном приступу у кохорти пацијената у више центара.

Трахеостомија је најефикаснија терапијска интервенција за опструктивну апнеју у сну, али је поступак последње мере. Заобилази опструкцију током спавања и резервисана је за пацијенте који најтеже пате од опструктивне апнеје у сну и/или хипопнеје у сну (нпр. пацијенти са плућним срцем). Може проћи година или више пре него што се отвор може затворити.

Ласерска увулопластика се препоручује за лечење гласног хркања заједно са радиофреквентном аблацијом ткива. Она обезбеђује смањење интензитета хркања за 70-80% у року од 2 до 6 месеци; међутим, ефикасност се смањује након 1 године. У таквим случајевима треба искључити синдром апнеје у сну како се не би одлагала примена адекватнијег лечења.

Додатни третмани за опструктивну апнеју у сну

Комплементарне терапије се користе, али се није показало да су толико ефикасне као терапије прве линије.

_{Примена O2} може изазвати респираторну ацидозу и јутарњу главобољу код неких пацијената, и немогуће је предвидети ко ће повољно реаговати на такву примену.

Многи лекови су коришћени као стимуланси респираторног центра (нпр. трициклични антидепресиви, теофилин), али њихова употреба се не може препоручити за рутинску употребу због ограничене ефикасности и/или ниског терапеутског индекса.

Назални дилататори и комерцијални спрејеви за грло нису се показали ефикасним у лечењу хркања.

[ 18 ], [ 19 ]

Едукација и подршка пацијентима

Информисан пацијент и породица ће вероватније прихватити стратегије лечења, укључујући трахеостомију код пацијената који су рефракторни на друге третмане. Групе за подршку су ефикасне у пружању информација и одржавању благовременог и ефикасног лечења.

Каква је прогноза за опструктивну апнеју у сну?

Прогноза је повољна уз одговарајуће лечење. Међутим, нелечена опструктивна апнеја у сну, која није неуобичајена јер се често не дијагностикује, може имати дугорочне компликације, укључујући лоше контролисану хипертензију и срчану инсуфицијенцију. Нежељени ефекти хиперсомноленције, као што су губитак радне способности и сексуална дисфункција, могу значајно пореметити породично благостање.

Можда најважније, прекомерна дневна поспаност је главни фактор ризика за озбиљне повреде и смрт услед несрећа, посебно саобраћајних незгода. Пацијенте који пате од поспаности треба саветовати о ризицима вожње или обављања задатака током којих би епизоде спавања биле опасне. Поред тога, периоперативни срчани застој може бити повезан са опструктивном апнејом у сну, вероватно због ефеката анестезије након прекида механичке вентилације. Стога, пацијенти треба да обавесте анестезиолога о дијагнози пре операције и требало би да им се одржава континуирани позитивни притисак у дисајним путевима (CPAP) током хоспитализације.