Склеродерма и оштећење бубрега - Лечење

Лечење склеродерме тренутно подразумева употребу три главне групе лекова: антифибротичких; антиинфламаторних и имуносупресивних; васкуларних средстава.

• Пенициламин је основа основне антифибротичке терапије. Главне индикације за употребу су: дифузна склеродерма, акутна брзо прогресивна склеродерма, најчешће компликована развојем праве склеродерме бубрега. Употреба пенициламина у овим ситуацијама може имати превентивни ефекат на развој склеродермске нефропатије. Пенициламин инхибира сазревање колагена и, уз дуготрајну употребу, помаже у смањењу индуративних промена на кожи. Лек треба користити дуго времена - 2-5 година. Код акутне склеродерме, лечење се спроводи у све већим дозама, постепено их повећавајући на 750-1000 мг/дан, током периода од најмање 3 месеца са даљим смањењем на дозу одржавања од 250-300 мг/дан. Лечење пенициламином у адекватним дозама ограничено је учесталошћу његових нежељених ефеката, од којих су најозбиљнији нефротски синдром, леукопенија и тромбоцитопенија, мијастенија и цревна диспепсија.
• Глукокортикоиди и имуносупресанти се прописују углавном за акутну и субакутну системску склеродерму, када превладавају знаци имунолошке упале и фиброза брзо напредује. Доза преднизолона за системску склеродерму у већини случајева не би требало да прелази 20-30 мг/дан, јер се сматра да веће дозе преднизолона могу довести до развоја акутне склеродермске нефропатије. Лечење преднизолоном треба комбиновати са пенициламином. Глукокортикоиди су неефикасни код хроничне системске склеродерме. Имуносупресивни лекови (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) се користе за лечење системске склеродерме са висцеритисом, полимиозитисом, циркулишућим ANCA. Циклоспорин, за који се показало да је ефикасан у лечењу дифузне кожне системске склерозе, треба користити уз пажљиво праћење бубрежне функције, јер његова употреба повећава ризик од развоја праве склеродерме бубрега.
• Да би се утицало на систем микроциркулације код системске склеродерме, користи се низ васкуларних лекова са различитим механизмима деловања. Међу вазодилататорима, антагонисти калцијума су лекови избора, ефикасни не само против Рејноовог синдрома, већ и против знакова оштећења бубрега и плућа. Најчешће се користи нифедипин, пожељнији су ретард облици.

Препоручљиво је комбиновати вазодилататоре са антитромбоцитним средствима: дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин, који утичу на тромбоцитну компоненту хемостазног система. У случајевима повећане интраваскуларне коагулације крви, индикована је употреба антикоагуланса (хепарин).

Код генерализованог Рејноовог синдрома, знакова висцералне васкуларне патологије, индикована је употреба препарата простагландина Е1 (вазопростан, илопрост). Треба спроводити два курса терапије интравенским инфузијама препарата годишње, 15-20 по курсу. Простагландин Е1 побољшава не само периферну микроциркулацију, смањујући манифестације Рејноовог синдрома и елиминишући улцеративно-некротична оштећења, већ и помаже у побољшању микроциркулације органа, што га чини перспективним за лечење склеродермске нефропатије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечење склеродермске нефропатије: карактеристике

У случају оштећења бубрега са ниским симптомима, примећеног код већине пацијената са системском склеродермом, посебан третман можда неће бити потребан у случају нормалног крвног притиска. Развој умерене артеријске хипертензије служи као индикација за почетак антихипертензивне терапије. Лекови избора су АЦЕ инхибитори, који сузбијају повећану активност плазма ренина код склеродермске нефропатије. Могуће је прописати било који лек ове групе у дозама које обезбеђују нормализацију крвног притиска. У случају развоја нежељених ефеката (кашаљ, цитопенија) приликом употребе АЦЕ инхибитора, треба прописати бета-блокаторе, блокаторе спорих калцијумових канала, углавном у ретард облицима, алфа-блокаторе, диуретике у различитим комбинацијама.

Пошто се развој акутне склеродермске нефропатије не може предвидети, све пацијенте са дифузном системском склеродермом треба пажљиво пратити уз редовно тестирање бубрежне функције. Треба избегавати ситуације које могу погоршати бубрежну перфузију (хипохидратација, масивна диуретичка терапија која доводи до хиповолемије, артеријска хипотензија услед употребе одређених лекова, хипотермија) због ризика од изазивања развоја праве склеродермске нефропатије бубрега.

У случају малигне артеријске хипертензије или знакова бубрежне инсуфицијенције, лечење склеродерме треба одмах започети, јер природни ток акутне склеродермске нефропатије карактерише брза прогресија, што доводи до развоја олигуричне акутне бубрежне инсуфицијенције или смрти.

Основа лечења акутне склеродермске нефропатије су АЦЕ инхибитори, чије је увођење у клиничку праксу променило прогнозу истинске склеродерме бубрега: пре употребе ових лекова, стопа преживљавања пацијената током прве године била је 18%, након почетка употребе - 76%.

Пажљива контрола крвног притиска је приоритет у лечењу акутне склеродермске нефропатије, јер помаже у успоравању прогресије бубрежне инсуфицијенције и избегавању оштећења срца, централног нервног система и очију. Међутим, треба избегавати пребрзо смањење крвног притиска како се не би изазвало даље погоршање бубрежне перфузије са развојем исхемијске акутне тубуларне некрозе. Препоручљиво је комбиновати АЦЕ инхибиторе са блокаторима калцијумових канала. Дозе треба одабрати на такав начин да се постигне смањење и систолног и дијастолног крвног притиска за 10-15 mm Hg дневно, циљни ниво дијастолног крвног притиска је 90-80 mm Hg.

Недавно се за лечење акутне склеродермске нефропатије препоручује употреба простагландина Е1 у облику интравенских инфузија, што помаже у елиминацији микроваскуларних оштећења, обнављању перфузије бубрежног паренхима, без изазивања артеријске хипотензије.

Ако је потребно (олигурична акутна бубрежна инсуфицијенција, неконтролисана артеријска хипертензија), индиковано је лечење хемодијализом. Код пацијената са системском склеродермом, хемодијализа је често проблематична због тешкоћа у формирању васкуларног приступа током склеродермног процеса (спазм великих крвних судова, индурација коже, тромбоза артериовенске фистуле). У неким случајевима, спонтано обнављање бубрежне функције је могуће код пацијената који су претрпели акутну склеродермијску нефропатију након неколико месеци (до 1 године) лечења хемодијализом, што омогућава прекид лечења током одређеног временског периода. За дуготрајну супституциону терапију склеродерме, боље је користити перитонеалну дијализу, која је, међутим, често компликована перитонеалном фиброзом.

Трансплантација бубрега је могућа код пацијената са системском склеродермом. Контраиндикације укључују прогресивну склеродерму са тешким оштећењем коже, плућа, срца и гастроинтестиналног тракта.