Системски поремећаји код болести јетре

Болести јетре се често јављају са општим симптомима и поремећајима.

Поремећаји циркулације

Артеријска хипотензија са прогресивном инсуфицијенцијом јетре може допринети бубрежној дисфункцији. Патогенеза хипердинамичке циркулације (повећан срчани излаз и срчани ритам) и артеријске хипотензије које се развијају са прогресивном инсуфицијенцијом јетре или цирозом јетре није у потпуности схваћена. Међутим, ови поремећаји могу бити узроковани периферном артеријском вазодилатацијом. Специфични поремећаји циркулације у јетри (нпр. Бад-Кијаријев синдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокрини поремећаји

Нетолеранција на глукозу, хиперинсулинизам, инсулинска резистенција и хиперглукагонемија су чести код пацијената са цирозом; повишени нивои инсулина одражавају смањење брзине разградње инсулина у јетри, а не повећање секреције, док је супротно типичније за хиперглукагонемију. Промене параметара функције штитне жлезде одражавају поремећаје у метаболизму хормона штитне жлезде у јетри и поремећаје у везивању хормона за протеине плазме, а не поремећаје у самој функцији штитне жлезде.

Хронична болест јетре често узрокује менструалне поремећаје и поремећаје плодности. Мушкарци са цирозом, посебно они са алкохолизмом, често имају хипогонадизам (укључујући атрофију тестиса, еректилну дисфункцију, смањену сперматогенезу) и феминизацију (гинекомастију, феминизацију). Бихемијски механизми ових промена нису добро схваћени. Резерва гонадотропина у хипоталамусу и хипофизи је често смањена. Нивои тестостерона у циркулацији су смањени углавном због смањене синтезе, али и због повећане периферне конверзије у естрогене. Нивои естрогена осим естрадиола су обично повећани, али је веза између естрогенемије и феминизације сложена. Ови поремећаји су израженији код алкохолне болести јетре него код цирозе других етиологија. Претпоставља се да је сам алкохол, а не болест јетре, узрок ових промена. Показало се да је сам алкохол токсичан за тестисе.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хематолошки поремећаји

Анемија је честа код пацијената са обољењем јетре. Побољшавају је крварење, недостатак фолата, хемолиза, супресија хематопоезе изазвана алкохолом и директан ефекат хроничне болести јетре. Леукопенија и тромбоцитопенија су често повезане са спленомегалијом како портална хипертензија напредује.

Карактеристични су поремећаји коагулације, механизам њиховог настанка је сложен. Хепатоцелуларна дисфункција и смањена апсорпција витамина К ремете синтезу фактора коагулације у јетри. У зависности од промена вредности ПТ или ИНР и тежине хепатоцелуларне дисфункције, може доћи до различитог одговора на парентералну примену фитонадиона (витамин К 5-10 мг једном дневно током 2-3 дана. Тромбоцитопенија, дисеминована интраваскуларна коагулација и нивои фибриногена такође утичу на хемостазу код већине пацијената.

Поремећаји бубрега и електролита

Поремећаји бубрега и електролита су чести, посебно код пацијената са асцитесом.

Хипокалемија може бити последица губитка калијума урином услед повишеног алдостерона у крви, бубрежне ретенције амонијумових јона у замену за калијум, секундарне бубрежне тубуларне ацидозе или терапије диуретицима. Лечење укључује калијум хлорид и диуретике који штеде калијум.

Хипонатремија је честа чак и када је очувана функција бубрега за задржавање натријума; хипонатремија се обично јавља код узнапредовалих хепатоцелуларних поремећаја и тешко ју је кориговати. Усљед је релативног вишка воде, а не укупног губитка натријума; смањење калијума је такође важно. Ограничење течности и суплементација калијумом могу бити ефикасни; употреба диуретика, који повећавају клиренс слободне воде, је контроверзна. Интравенска физиолошка отопина је индикована само када је хипонатремија довољно јака да изазове пароксизме или ако се сумња на потпуно смањење натријума; треба је избегавати код пацијената са цирозом са задржавањем течности јер погоршава асцит и само привремено повећава серумски натријум.

Прогресивна инсуфицијенција јетре може променити кисело-базну равнотежу, што обично доводи до метаболичке алкалозе. Концентрације урее у крви су обично ниске због оштећене хепатичке синтезе; гастроинтестинално крварење је повезано са повећаним ентералним оптерећењем, а не са погоршањем бубрежне функције. У овом другом случају, нормалне концентрације креатинина потврђују нормалну бубрежну функцију.

Бубрежна инсуфицијенција код болести јетре може одражавати ретке поремећаје који директно погађају и бубреге и јетру (нпр. тровање угљен-тетрахлоридом); циркулаторну инсуфицијенцију са смањеном бубрежном перфузијом, са или без видљиве акутне тубуларне некрозе; или функционалну бубрежну инсуфицијенцију, често називану хепатореналним синдромом. Хепаторенални синдром се састоји од прогресивне олигурије и азотемије у одсуству структурног оштећења бубрега; обично се јавља код пацијената са фулминантним хепатитисом или прогресивном цирозом са асцитесом. Механизам вероватно укључује изражену вазодилатацију спланхничких артеријских судова, што резултира смањењем ефективног артеријског протока крви. Постоји смањење неурогене или хуморалне регулације ренокортикалног протока крви, што доводи до смањења гломеруларне филтрације. Ниска концентрација натријума у урину и нормалан уринарни седимент обично га разликују од тубуларне некрозе, али је ово стање тешко разликовати од пререналне азотемије; у двосмисленим случајевима може се проценити бубрежни одговор на оптерећење течношћу. Бубрежна инсуфицијенција услед хепатореналног синдрома је генерално брзо прогресивна и фатална (хепаторенални синдром тип 1), али неки случајеви су повољнији, са стабилном бубрежном инсуфицијенцијом (тип 2). Трансплантација јетре је једини третман за пацијенте са хепатореналним синдромом типа 1; трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант (TIPS) и вазоконстриктори су показали охрабрујуће резултате, али захтевају више праћења.

Асимптоматски ток са измењеним резултатима лабораторијских тестова

Пошто су аминотрансферазе и алкална фосфатаза рутински лабораторијски тестови, абнормалности се често примећују код пацијената без знакова или симптома болести јетре. У таквим случајевима, лекар треба да добије информације о могућим токсичностима за јетру, укључујући употребу алкохола; употребу лекова на рецепт и без рецепта, биљних производа и кућних лекова; и изложеност индустријским или другим хемикалијама. Умерено повишење АЛТ или АСТ (< 2 пута горња граница релативне вредности) захтева само поновљено тестирање; јавља се у приближно једној трећини случајева. Ако се абнормалности примете у другим лабораторијским тестовима и значајне су или перзистирају при поновљеном тестирању, неопходна је даља евалуација.

Уколико су нивои аминотрансфераза повишени, треба искључити масну болест јетре, на коју се често посумња клиничким прегледом. Ако се искључи масна болест јетре, треба извршити скрининг на хепатитис Б и Ц. Пацијенте старије од 40 година треба тестирати на хемохроматозу; пацијенте млађе од 30 година, на Вилсонову болест. Већина пацијената, посебно младих или жена средњих година, треба да се тестира на аутоимуне болести. Одређене групе пацијената (ризичне групе) треба тестирати на маларију и шистосомијазу. Уколико су резултати у таквим случајевима негативни, индиковано је тестирање на недостатак алфа-антитрипсина. Уколико се узрок не утврди, препоручује се биопсија јетре.

У случају асимптоматског изолованог повишења алкалне фосфатазе, неопходно је потврдити хепатично порекло ове појаве (то се потврђује повишеним нивоима 5'-нуклеотидазе или гама-глутамил транспептидазе). Уколико се потврди присуство патологије јетре, индикован је инструментални преглед јетре, обично ултразвуком или магнетном резонантном холангиопанкреатографијом. Уколико се не открију структурне абнормалности, може се узети у обзир интрахепатична холестаза и претпоставити токсични ефекти лекова или хепатотоксичних отрова. Инфилтративне промене и метастазе у јетри (нпр. рак дебелог црева) захтевају разјашњење.

Код жена је неопходно одређивање антимитохондријалних антитела. Константно необјашњиво повећање индикатора или сумња на интрахепатичну холестазу су индикације за биопсију јетре.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]