Синдром хиперстимулације јајника.

Синдром хиперстимулације јајника (СОХС) је јатрогена компликација заснована на хиперергичном неконтролисаном одговору јајника на примену гонадотропина у циклусима стимулације овулације и програмима потпомогнуте репродуктивне технологије.

Синдром се може манифестовати након индукције овулације кломифеном или по почетку трудноће у спонтаном циклусу.

[ 1 ]

Епидемиологија

Учесталост синдрома хиперстимулације јајника варира од 0,5 до 14% са различитим шемама стимулације овулације и нема тенденцију смањења. Болест има различит степен тежине и може бити фатална због развоја тромбоемболијских компликација или АРДС-а. Очекивана стопа смртности је 1 на 450-500 хиљада жена. Тешки облици синдрома, који захтевају хоспитализацију на одељењу интензивне неге, јављају се код 0,2-10%. Према Руском националном регистру метода потпомогнуте репродуктивне технологије, учесталост тешког ОХСС-а у 2004. години била је 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци синдрома хиперстимулације јајника

Фактори ризика за развој синдрома хиперстимулације јајника:

• старост мања од 35 година,
• астенична грађа,
• присуство полицистичних или мултифоликуларних јајника,
• сазревање више од десет фоликула у протоколу стимулације овулације,
• употреба лекова агониста гонадотропин-ослобађајућег хормона и високих доза гонадотропина,
• почетак трудноће,
• подршка лутеалне фазе препаратима хЦГ-а,
• алергијске болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се развија синдром хиперстимулације јајника?

Синдром хиперстимулације јајника јавља се на позадини абнормално високе концентрације полних хормона у крвној плазми, негативно утичући на функције различитих система организма, пре свега јајника, а карактерише се повећањем величине јајника, понекад и до 20-25 цм у пречнику, са формирањем фоликуларних и лутеалних циста у њима на позадини израженог стромалног едема. Окидач за развој синдрома је уношење овулаторне дозе хорионског гонадотропина. Развој синдрома заснива се на феномену „повећане васкуларне пермеабилности“, што доводи до масивног ослобађања течности богате протеинима у трећи простор, интерстицијум и њеног таложења са развојем хиповолемије, хемоконцентрације, олигурије, хипопротеинемије, електролитског дисбаланса, повећане активности јетрених ензима, формирања асцитеса, хидроторакса, хидроперикардијума са или без хиповолемијског шока. Међутим, „фактор X“ који изазива трансудацију течности остаје непознат. У тешким случајевима јављају се анасарка, акутна бубрежна инсуфицијенција, тромбоемболијске компликације и АРДС.

Тренутно се синдром хиперстимулације јајника разматра са становишта SIRS-а, на чијој позадини долази до масивног оштећења ендотела. Код пацијената са OHSS-ом, у перитонеалном трансудату пронађене су високе концентрације интерлеукина (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), фактора туморске некрозе (TNF-a, TNF-(3)), који појачавају синтезу простагландина од стране јајника, неоваскуларизацију јајника и васкуларну пермеабилност. Под утицајем проинфламаторних цитокина долази до системске активације процеса коагулације. Величина леукоцитозе корелира са тежином SIRS-а. Органско-системско оштећење код OHSS-а је слично оштећењу које се јавља код сепсе. Улога микробног фактора код OHSS-а и његов допринос развоју SIRS-а тренутно се расправља. Претпоставља се да микроорганизми који колонизују црева и генитоуринарни тракт могу продрети ван свог станишта и имати ефекат на организам сличан оном код сепсе.

Симптоми синдрома хиперстимулације јајника

Тежина синдрома је директно повезана са тежином хемодинамских поремећаја који узрокују клиничку слику. Почетак синдрома може бити постепен са повећањем симптома или изненадан (акутан), код кога долази до нагле прерасподеле течности у телу у року од неколико сати са акумулацијом у серозним шупљинама. Када се синдром манифестује, јављају се тегобе на слабост, вртоглавицу, главобољу, треперење „мушица“ пред очима, отежано дисање у мировању и при физичком напору, сув кашаљ који се појачава у лежећем положају, сува уста, мучнина, повраћање, дијареја, надимање, осећај надутости, напетости, бол у стомаку често без јасне локализације, ретко мокрење, повишена температура, оток спољашњих гениталија и доњих екстремитета.

Код пацијената са синдромом хиперстимулације јајника, респираторна инсуфицијенција може се развити због ограничене покретљивости плућа услед асцитеса, увећања јајника или плеуралног излива. Ток тешког ОХСС у фази манифестације може бити компликован акутним хидротораксом, АРДС-ом, плућном емболијом, плућном емболијом, ателектазом и интраалвеоларним крварењем. Плеурални излив се дијагностикује код приближно 70% жена са умереним до тешким ОХСС, а излив може бити једнострани или билатерални и јавља се на позадини асцитеса. Код ОХСС-а описани су померање и компресија медијастиналних органа услед масивног десностраног плеуралног излива са развојем шока, као и фатални исход код жене са ОХСС и хидротораксом услед ателектазе, масивног крварења у алвеоларни лумен.

Хемодинамски поремећаји. Код умереног и тешког ОХСС-а јављају се артеријска хипотензија и тахикардија.

Асцитес. Стомак је надут, често напет, болан у свим областима, али чешће у хипогастријуму у пројекцији јајника.

Дисфункција бубрега и јетре. Примећују се задржавање урина, олигурија, анурија, хепатомегалија.

Ток ОХСС код 80% пацијената са тешким обликом синдрома прати грозница. Код 20% жена, грозница се јавља на позадини инфекције уринарног тракта, код 3,8% - због упале плућа, код 3,3% - инфекције горњих дисајних путева. Тромбофлебитис услед постављања интравенског катетера изазива грозницу код 2%, запаљење поткожног масног ткива на месту убода трбушног зида током лапароцентезе - код 1% пацијената. Инфекција хируршке ране се јавља код 1%, а апсцеси након ињекције (интрамускуларна примена прогестерона) код 0,5%. Грозница неинфективне генезе код сваког другог пацијента са ОХСС вероватно је повезана са ендогеним пирогеним механизмима. Описани су изоловани случајеви сепсе код тешког ОХСС.

На позадини развоја синдрома долази до погоршања латентних хроничних соматских болести.

Класификација

Не постоји јединствена класификација синдрома хиперстимулације јајника. На основу клиничких и лабораторијских симптома, разликују се четири степена тежине синдрома:

1. Благи ОХЈ. Нелагодност у стомаку, јајници до 8 цм у пречнику са или без циста, лабораторијски параметри су нормални. Благи ОХЈ се назива „контролисана хиперстимулација јајника“, јер се ово стање примећује у апсолутно свим циклусима стимулације суперовулације и тренутно се не сматра патолошким синдромом који захтева лечење.
2. Умерени ОХЈ. Умерен бол у свим деловима абдомена, мучнина, повраћање, дијареја, јајници пречника 8-12 цм са цистама, ултразвучни и/или клинички знаци асцитеса, хематокрит не прелази 45%, леукоцитоза - 10-16x10 ⁹ /л, хиперкоагулација (Д-димер - више од 0,5 μг/мл, концентрација фибриногена - више од 400 мг/дл, АПТТ, ИНР - у границама нормале).
3. Тешки ОХСС. Хематокрит преко 45%, леукоцитоза 17-24x10 ⁹ /л, хиперкоагулација (Д-димер преко 5 μг/мл, фибриноген преко 600 мг/дл), јајници преко 12 цм у пречнику са цистама, сви клинички и лабораторијски знаци умереног ОХСС и напети асцитес, хидроторакс, дисфункција јетре, олигурија [диуреза мања од 0,5 мл/(кг х)].
4. Критични OHSS. Хематокрит преко 55%, леукоцитоза преко 25x109/l, напети асцит, билатерални хидроторакс, хидроперикардијум, анасарка, увећани јајници до 20-25 цм, олигурија или анурија, акутна бубрежна инсуфицијенција, тромбоемболијске компликације, ARDS.

Синдром хиперстимулације јајника се такође дели на рани и касни.

Ако се ОХСС јави у лутеалној фази и не дође до имплантације, синдром изненада и спонтано нестаје са почетком менструације, ретко достижући тежак облик. Уколико дође до имплантације, најчешће се примећује погоршање стања пацијенткиње током првих 12 недеља трудноће. Касни ОХСС је узрокован значајним повећањем хЦГ у крвној плазми и обично је повезан са имплантацијом и раном трудноћом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Последице и компликације

Компликације синдрома хиперстимулације јајника могу се одвијати развојем тромбоемболијских компликација. Узрок тромбозе код ОХСС остаје непознат, али главна улога у патогенези овог стања приписује се високим концентрацијама полних хормона, проинфламаторних цитокина, хемоконцентрацији и смањењу ВЦП. Дуги периоди хоспитализације, ограничена моторичка активност, смањен венски повратак због повећања јајника, повећање активности фактора коагулације, инхибитора фибринолизе и тромбоцита додатно доприносе високом ризику од развоја тромботичних компликација повезаних са ОХСС. Доказано је да се код 84% пацијената са тромбоемболијским компликацијама које су настале након индукције овулације и у програмима потпомогнуте репродуктивне технологије, њихов развој догодио у позадини трудноће. У 75% случајева, формирање тромба је примећено у венском кориту са претежном локализацијом у крвним судовима горњих екстремитета, врата и главе (60%). Код већег броја пацијената дијагностикована је спонтана артеријска тромбоза локализована у церебралним судовима. Ређе, тромби су примећени у феморалним, поплитеалним, каротидним, субклавијалним, илијачним, улнарним, мезентеричним артеријама и аорти. У литератури је представљено запажање развоја оклузије централне ретиналне артерије са губитком вида код ОХСС. Учесталост плућне емболије код пацијената са ОХСС и дубоком венском тромбозом доњих екстремитета је 29%, док је код жена са ОХСС и дубоком венском тромбозом горњих екстремитета и артеријском тромбозом ризик од ове компликације значајно мањи и износи 4 и 8%, респективно.

Тешки случајеви синдрома хиперстимулације јајника могу бити праћени компликацијама које захтевају хируршку интервенцију - руптура цисте јајника и интраабдоминално крварење, торзија материчних додатака, ванматерична трудноћа.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагноза синдрома хиперстимулације јајника

Дијагноза синдрома хиперстимулације јајника се поставља на основу анамнезе, свеобухватног клиничког, лабораторијског и инструменталног прегледа који открива увећане јајнике са вишеструким цистама, израженом хемоконцентрацијом и хиперкоагулацијом код пацијенткиње која је у овом циклусу користила технологије потпомогнуте репродукције или контролисану индукцију овулације ради постизања трудноће.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лабораторијска истраживања

Клинички тест крви

Хематокрит преко 40%, концентрација хемоглобина преко 140 г/л, леукоцитоза до 50x10 ⁹ /л без померања улево, тромбоцитоза до 500-600x10 ⁶ /л. Хемоконцентрација (хематокрит преко 55%) указује на потенцијалну претњу по живот.

[ 18 ], [ 19 ]

Биохемијски тест крви

Дисбаланс електролита, укључујући хиперкалемију (више од 5,3 ммол/л) и хипонатремију (више од 135 ммол/л), што доводи до смањења осмоларности плазме. Хипопротеинемија (укупни протеини више од 66 г/л), хипоалбуминемија (албумин мањи од 35 г/л), висок Ц-реактивни протеин, повећане трансаминазе јетре до 800 У/л, у неким случајевима повећана ГГТ или алкална фосфатаза, код неких пацијената - повећана концентрација креатинина више од 80 μмол/л и урее више од 8,3 ммол/л.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Коагулограм

Повећан ниво фибриногена преко 400 мг/дл, фон Вилебрандов фактор преко 140%, смањена концентрација антитромбина III испод 80%, Д-димер преко 0,5 мцг/мл. Нормалне вредности за APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Имуноглобулини у крви

Смањена концентрација IgG и IgA у крвној плазми. Општа анализа урина. Протеинурија.

Анализа састава асцитне течности

Висок садржај протеина (више од 42 г/л) и албумина (више од 23 г/л), низак број белих крвних зрнаца, релативно висок број црвених крвних зрнаца, високе концентрације свих проинфламаторних цитокина, Ц-реактивни протеин до 135 мг/л (нормално 0-8,2 мг/л), глобулинска фракција протеина.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Туморски маркери у крвној плазми

Концентрација CA-125, која одражава масивну пролиферацију ткива јајника, достиже своје максималне вредности (до 5125 U/ml) до друге недеље развоја OHSS-а, када су оба јајника највише увећана. Повишен ниво туморског маркера перзистира и до 15-23 недеље након појаве знакова синдрома хиперстимулације јајника, упркос лечењу.

Прокалцитонин у крвном серуму се одређује код 50% пацијената у распону од 0,5-2,0 нг/мл, што се сматра умереном системском инфламаторном реакцијом.

Микробиолошка истраживања

Приликом испитивања урина који се излучује из вагине и цервикалног канала, атипични патогени Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli се изолују у количинама већим од 10.000 CFU/ml.

Инструментално истраживање

Ултразвук карличних органа

Увећани јајници од 6 до 25 цм у пречнику са вишеструким цистама, материца нормалне величине или увећана, присуство слободне течности у карличној шупљини и нормална прогресивна једноплодна или вишеплодна трудноћа.

Ултразвук абдоминалних органа

Присуство слободне течности у трбушној дупљи у количини од 1 до 5-6 литара. Нормална величина и структура јетре или хепатомегалија. Ехо знаци билијарне дискинезије. Приликом прегледа бубрега, чашично-карлични комплекс је непромењен.

Ултразвук плеуралних шупљина

Присуство слободне течности ЕхоЦГ. На позадини хемодинамских поремећаја, смањен ЕФ, смањен енд-дијастолни волумен, смањен венски повратак, у неким случајевима - присуство слободне течности у перикардијалној шупљини.

ЕКГ

Поремећај ритма као што су вентрикуларна екстрасистола, тахикардија, дифузне метаболичке и електролитске промене у миокарду. Рендгенски снимак грудног коша. Изводи се ако се сумња на ARDS и тромбоемболију. Карактеристичан рендгенски налаз код ARDS-а је појава узорка „млетог стакла“ и дифузних мултифокалних инфилтрата прилично високе густине (консолидације) са добро дефинисаним ваздушним бронхијама, односно развој екстензивног оштећења плућног паренхима. Код плућне емболије, рендгенски снимак открива висок положај куполе дијафрагме, дискоидну ателектазу, плефору једног од плућних коренова или „одсечен“ корен, исцрпљивање плућног обрасца преко исхемијског подручја плућа и периферну троугласту сенку упале.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Због укључености свих органа и система у патолошки процес, преглед код терапеута је обавезан. Уколико се сумња на тромботичке компликације, потребна је консултација са васкуларним хирургом. У присуству израженог хидроторакса, потребна је консултација са торакалним хирургом ради одлучивања о извођењу плеуралне пункције.

Лечење синдрома хиперстимулације јајника

Одсуство јасног концепта патофизиологије ОХСС онемогућава спровођење ефикасног, патогенетски поткрепљеног лечења које омогућава ефикасно и брзо заустављање развоја синдрома и вишеструких органских поремећаја који прате тешке облике синдрома хиперстимулације јајника. Тренутно не постоји специфична терапија за синдром хиперстимулације јајника, па се мере лечења код ових пацијената своде на патогенетску терапију до спонтане регресије синдрома, јер се концентрација хЦГ у крвној плазми смањује током 7 дана у циклусима где није дошло до трудноће, или 10-20 дана када је дошло до трудноће. Већина пацијената хоспитализованих на јединицама интензивне неге већ је примљена са дијагнозом ОХСС након амбулантног лечења, које се састоји од дневне процене тежине и диурезе, ограничавања прекомерне физичке активности и сексуалне активности, обилног пијења уз додатак раствора богатих електролитима и периодичних анализа крви. Дискусија о стратегији лечења за ову групу пацијената подразумева свеобухватно симптоматско лечење усмерено на спречавање развоја ПРФ обнављањем КЦП, елиминисањем хемоконцентрације, електролитског дисбаланса, спречавањем акутне бубрежне инсуфицијенције, АРДС-а и тромбоемболијских компликација.

Фаза 1 - процена тежине стања

Први корак у одређивању тактике лечења пацијента са синдромом хиперстимулације јајника јесте процена хемодинамике и респираторне функције. Такође је неопходно спровести комплетан физички преглед са темељним проучавањем стања удова, главе и врата како би се искључила дубока венска тромбоза и инсталирао периферни венски катетер или катетеризација централне вене. Катетеризација субклавијалне вене је најприкладнија, јер је ризик од тромбозе у овом случају најмањи. Катетеризација бешике је неопходна ради процене диурезе. Потребно је свакодневно испитати параметре клиничке анализе крви, електролите у крвној плазми, протеине, активност ензима јетре, креатинин, ниво урее и параметре коагулограма. Ултразвук абдомена се изводи ради утврђивања степена увећања јајника и присуства асцитеса.

[ 35 ], [ 36 ]

Фаза 2 - инфузиона терапија

Терапија лековима пацијената са ОХСС треба да буде усмерена на одржавање хемодинамике и мобилизацију течности која се налази у трбушној дупљи стварањем негативног биланса натријума и воде. Примарни циљ је надокнада запремине циркулишуће течности како би се смањила хемоконцентрација и одржала довољна бубрежна филтрација. За инфузиону терапију синдрома хиперстимулације јајника користе се кристалоидни и колоидни раствори.

Избор кристалоидног раствора одређен је електролитским дисбалансом. Приликом одређивања количине примењених кристалоида, потребно је узети у обзир да у условима генерализованог оштећења ендотела, запремина ових раствора треба да буде 2-3 пута мања од запремине колоидних раствора, пошто превласт кристалоида погоршава акумулацију течности у серозним шупљинама, а у неким случајевима доводи до развоја анасарке.

Лек избора за рестаурацију и одржавање интраваскуларног волумена код пацијената са ОХСС је хидроксиетил скроб 130/0,42 дневна запремина - 25-30 мл/кг. Хидроксиетил скроб 200/0,5 се такође може користити у основној терапији ОХСС у запремини од 20 мл/(кг x дан). Међутим, може се акумулирати у организму и уз продужену употребу може изазвати дисфункцију јетре и повећати ниво јетрених трансаминаза, понекад и до 800 У/л. Код овог контингента пацијената, неприкладно је користити хидроксиетил скроб 450/0,7 због високог ризика од алергијских реакција, негативног утицаја на функцију бубрега и јетре, погоршања параметара хемокоагулације (продужење времена згрушавања крви, ризик од хеморагичних компликација). Индикације за употребу декстран раствора су ограничене високом учесталошћу алергијских реакција, негативним утицајем на систем хемостазе, ослобађањем фон Вилебрандовог фактора, индукцијом проинфламаторне каскаде и недостатком утицаја на реолошка својства крви у коришћеним дозама. Инфузија декстранова у условима повећане капиларне пропустљивости може довести до развоја такозваног декстрановог синдрома, праћеног ОЛ, оштећеном функцијом јетре и бубрега и развојем коагулопатије. Раствори желатина такође нису намењени за инфузиону терапију код ОХСС-а.

Код хипопротеинемије мање од 25 г/л, користи се 20% раствор албумина, дневна запремина је 3 мл/кг. Препоручује се употреба само 20% раствора албумина, пошто је онкотски притисак 20% раствора око 100 mm Hg, а онкотски притисак 5% раствора око 20 mm Hg. У условима високе пропустљивости васкуларног ендотела, инфузија 5% раствора албумина, за разлику од 20% раствора, доводи до интензивније размене са екстраваскуларним базеном и наглог повећања онкотског притиска у интерстицијуму, што доводи до повећања интерстицијалне хиперхидратације плућа.

Диуретици су оправдани у случају олигурије, периферног едема, достизања вредности хематокрита од 36-38%. Прерано или прекомерно прописивање диуретика може изазвати погоршање хиповолемије и хемоконцентрације, повећавајући ризик од тромботичних компликација. Углавном се користи фуросемид - 20-40 мг једном интрамускуларно или интравенозно полако током 1-2 минута.

Принципи инфузионе терапије за синдром хиперстимулације јајника

Након што је примењена почетна доза кристалоидних и колоидних раствора, запремина даље инфузионе терапије се одређује узимајући у обзир следеће параметре: диуреза - мање од 1 мл/(кг х), хематокрит мањи од - 40%, средњи артеријски притисак - више од 70 мм Хг, централни венски притисак - 8-10 мм Х2О. Када се достигну наведени параметри, инфузиона терапија се прекида. Препоручљиво је да се укупна дневна запремина инфузионих раствора примењује у фракцијама током дана. Непоштовање ових приступа доводи до развоја хемодилуције, што изазива брзо накупљање течности у серозним шупљинама и погоршање стања пацијента. Типична грешка у лечењу жена са ОХСС је неоправдано продужавање инфузионе терапије када су се хемодинамски параметри нормализовали и покушај потпуног заустављања развоја ОХСС као јатрогеног стања.

Фаза 3 - спречавање компликација

Превенција тромбозе и тромбоемболије

Основа за спречавање тромботичних компликација код синдрома хиперстимулације јајника је елиминација хемоконцентрације. Антитромботичка терапија је индикована када се појаве лабораторијски знаци хиперкоагулације. НМХ се користи за ово:

• калцијум надропарин (дневна доза - 100 анти-Xa IU/kg 2 пута субкутано),
• далтепарин натријум (100-150 анти-Xa IU/kg 2 пута субкутано),
• еноксапарин натријум (1 мл/кг/дан) 1-2 пута субкутано).

Лабораторијско праћење - одређивање плазма анти-Xa активности 3 сата након примене НМХ, што омогућава одржавање ефикасне дозе лека у безбедном терапијском опсегу и тиме минимизирање вероватноће крварења. Антитромботички лекови се настављају док се параметри коагулације крви не нормализују. Праћење се спроводи одређивањем концентрације Д-димера у плазми квантитативном методом. Трајање примене НМХ се одређује индивидуално, а у неким случајевима може бити дуже од 30 дана.

Превенција заразних компликација

Узимајући у обзир позитиван ефекат прописивања имуноглобулинских препарата у спречавању секундарних инфекција код других болести праћених губитком протеина, може се очекивати ефикасност ове терапије код пацијената са ОХЈ. Међутим, за коначну потврду или оповргавање ове хипотезе са становишта медицине засноване на доказима, неопходно је спровести студије. Тренутно је индикација за емпиријску антибактеријску терапију ризик од секундарне инфекције код пацијената у критичном стању или са нестабилном хемодинамиком. Емпиријски одабрани лек се мења на основу резултата бактериолошког испитивања. Приликом прописивања емпиријске антибактеријске терапије, потребно је руководити се информацијама о тежини болести, факторима ризика за инфекцију и карактеристикама резистенције на антибиотике у датој јединици интензивне неге.

Нутритивна подршка

Примењује се перорално свим пацијентима са тешким и критичним ОХСС. Неопходно је следити препоруке:

• енергетска вредност 25-35 kcal/(кгxдан),
• глукоза - мање од 6 г/(кг x дан),
• липиди - 0,5-1 г/(кг x дан),
• протеини - 1,2-2 г/(кг x дан),
• стандардни дневни сет микроелемената и витамина.

Фаза 4 - хируршке методе

Индикације за лапароцентезу код жена са синдромом хиперстимулације јајника:

• прогресивни напети асцитес,
• олигурија мања од 0,5 мл/дкг/мин),
• повећање концентрације креатинина преко 80 μmol/l или смањење његовог клиренса,
• хемоконцентрација са вредношћу хематокрита већом од 40%, која се не подлеже корекцији лековима.

За лапароцентезу се може одабрати трансабдоминални или трансвагинални приступ. Увећани јајници стварају техничке потешкоће, због чега је употреба ултразвучне контроле изузетно важна. Дуготрајна дренажа трбушне дупље (трансабдоминална лапароцентеза) од 14 до 30 дана са порционалним уклањањем перитонеалног трансудата апирогеним цистоФикс® катетером има низ предности, јер омогућава избегавање једнократне евакуације велике запремине перитонеалног трансудата и тиме елиминисање наглих флуктуација интраабдоминалног притиска које узрокују хемодинамске поремећаје, стабилизацију стања пацијента и избегавање поновљених пункција трбушне дупље ради уклањања асцитне течности код ове категорије пацијената. Укупна запремина евакуисане асцитне течности током лечења тешког ОХСС може се кретати од 30 до 90 литара.

Код пацијената са хидротораксом на позадини синдрома хиперстимулације јајника, оправдан је приступ „сачекај и види“. Када се формира хидроторакс, пункција плеуралне шупљине се врши само у случају тешке прогресивне респираторне инсуфицијенције.

Критеријуми за започињање респираторне подршке код тешког и критичног синдрома хиперстимулације јајника:

• недостатак спонтаног дисања и патолошки ритмови дисања,
• смањење респираторног индекса на мање од 200 mm Hg,
• животно угрожавајуће срчане аритмије,
• перзистентна тахикардија преко 120,
• тешка хипотензија,
• тахипнеја преко 40,
• учешће помоћних респираторних мишића.

У случају развоја ARDS-а и преласка на механичку вентилацију, користи се следеће:

• мале респираторне запремине (6 мл/кг),
• инспираторни притисак <30 цм H2O,
• PEEP (>10 цм H2O),
• Користи се маневар алвеоларног регрутовања.

Хируршко лечење синдрома хиперстимулације јајника је оправдано само у присуству акутне патологије торзије апендикса, руптуре цисте јајника, крварења из цисте јајника. У случају торзије јајника, лапароскопско одвијање јајника је најефикасније. Типична грешка у стратегији лечења пацијената са неусложњеним ОХСС је хитна операција и ресекција око 30-50% ткива јајника или билатерална оофоректомија.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]