Симптоми и дијагноза рака бешике

Симптоми рака бешике

Главни симптом рака бешике је хематурија, која се открива код 85-90% пацијената. Може се јавити микро- и макрохематурија, често је пролазна, а њен степен не зависи од стадијума болести. У раним фазама болести (Та-Т1), хематурија се јавља много чешће, друге тегобе су обично одсутне („асимптоматска“ или безболна хематурија).

Симптоми рака бешике као што су бол у пределу бешике, тегобе због дизурије (хитни нагон, често мокрење итд.) типичнији су за карцином ин ситу (ЦИС) и инвазивне облике рака бешике.

У каснијим стадијумима болести могу се открити знаци локалног ширења и метастаза тумора: бол у костима, бол у боку, што може бити повезано и са опструкцијом уретера).

Дијагноза рака бешике

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клиничка дијагноза рака бешике

У каснијим стадијумима болести могу се открити знаци локалног ширења и метастаза тумора: хепатомегалија, палпабилни лимфни чвор изнад кључне кости, едем доњих екстремитета са метастазама у карличне лимфне чворове. Код пацијената са великим и/или инвазивним тумором, палпабилна формација се може открити током бимануалне (ректалне или вагиналне) палпације под анестезијом. У овом случају, непокретност (фиксација) тумора указује на касни стадијум болести (Т4).

Лабораторијска дијагностика рака бешике

Рутинска испитивања обично откривају хематурију, која може бити праћена пиуријом (у присуству инфекције уринарног тракта). Анемија је знак хроничног губитка крви, али се може јавити и као резултат метастатске болести коштане сржи. Зачепљење уретера тумором или карличним лимфним метастазама изазива азотемију.

Цитолошки преглед урина

Важном лабораторијском методом како за примарну дијагнозу рака бешике, тако и за праћење резултата лечења сматра се цитолошки преглед урина.

Да би се то урадило, урин се испитује у условима добре хидратације пацијента или са 0,9% раствором натријум хлорида, који се користи за темељно наводњавање бешике помоћу цистоскопа или уретралног катетера.

Ефикасност цитолошке дијагностике рака бешике зависи од методологије истраживања, степена ћелијске диференцијације и стадијума болести. Стопа детекције ниско диференцираних инвазивних тумора бешике и CIS цитолошком методом је веома висока (сензитивност је већа од 50%, специфичност је 93-100%), међутим, високо диференцирани неинвазивни тумори се не детектују овом методом. Треба узети у обзир да позитиван резултат цитолошке студије не дозвољава локалну дијагностику уротелијалног тумора (чашице, карлица, уретер, бешика, уретра).

Покушаји да се цитолошка дијагностика замени проучавањем маркера рака бешике у урину (антиген рака бешике, протеин нуклеарног матрикса 22, производи разградње фибрина итд.) још увек нису дали основу за препоруку њихове широке употребе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Инструментална дијагностика рака бешике

Екскреторна урографија омогућава откривање тумора бешике, чашица, карлице, уретера и присуства хидронефрозе пуњењем дефекта. Потреба за рутинском интравенском урографијом код рака бешике је упитна, јер се комбиноване лезије бешике и горњих уринарних трактова ретко јављају.

Ултрасонографија је најшире коришћена, безбедна (нема потребе за употребом контрастних средстава са ризиком од алергијских реакција) и веома ефикасна метода за откривање тумора бешике. У комбинацији са општим рендгенским снимком бубрега и бешике, ултрасонографија није инфериорна у односу на интравенску урографију у дијагностиковању узрока хематурије.

Компјутеризована томографија може се користити за процену степена инвазије тумора, али код инфламаторних процеса у паравезикалном ткиву, који се често јављају након ТУР-а бешике. Постоји велика вероватноћа прекомерне дијагнозе, па резултати стадијума на основу хируршког лечења и морфолошког прегледа одговарају резултатима ЦТ-а само у 65-80% случајева. Могућности ЦТ-а у откривању метастаза у лимфне чворове су ограничене (сензитивност је око 40%).

На основу горе наведеног, главни циљ ЦТ код рака бешике је идентификација великих захваћених лимфних чворова и метастаза у јетри.

Сцинтиграфија скелета је индикована само у случајевима болова у костима. Повећање серумске алкалне фосфатазе се не сматра знаком метастатске болести костију.

Цистоскопија и ТУР бешике са накнадним морфолошким прегледом ресетованог (или биопсијског) материјала су најважније методе дијагнозе и примарног одређивања стадијума (неинвазивни или инвазивни тумор) рака бешике.

• Цистоскопија се изводи амбулантно под локалном анестезијом (анестетички раствори или гелови се убризгавају у уретру 5 минута) помоћу флексибилног или крутог цистоскопа.
  • Површински високо диференцирани тумори могу бити појединачни или вишеструки. Имају типичну ресчасту структуру. Њихова величина, по правилу, не прелази 3 цм.
  • Слабо диференцирани инвазивни тумори су обично већи и имају глађу површину.
  • ЦИС има изглед еритема са грубом површином и можда се неће открити током цистоскопије.
  • Ако се тумор бешике открије или посумња на друге методе истраживања (ултрасонографија или цитолошки преглед урина), онда је цистоскопија индицирана под епидуралном или општом анестезијом истовремено са ТУР-ом бешике.
• Сврха трансуретралне ресекције бешике (и накнадног морфолошког прегледа материјала) јесте провера врсте и степена диференцијације тумора, одређивање инвазије у мишићни слој зида бешике, идентификација CIS-а, а у случају површинских тумора (стадијуми Та, Т1) - њихово радикално уклањање.
  • Током трансуретралне ресекције бешике, пацијент се поставља у положај за литотомију. Врши се темељан бимануелни преглед како би се утврдило присуство, величина, положај и покретљивост палпабилне формације. Уретроцистоскопија се изводи помоћу оптике која омогућава потпуни преглед уретре и бешике (30°, 70°). Затим се резектоскоп са оптиком од 30° убацује у бешику и видљиви тумори се електрохируршки уклањају. У подручјима сумњивим на CIS, врши се хладна биопсија помоћу биопсијских форцепса, након чега следи коагулација ових подручја. Код површинских тумора, вишеструке биопсије се изводе само ако су резултати цитолошког прегледа урина позитивни.
  • Мали тумори се могу уклонити једним резом (комад), и у овом случају уклоњени део садржи и сам тумор и зид бешике који се налази испод њега. Велики тумори се уклањају фракционо (прво сам тумор, затим база тумора). У овом случају, дубина ресекције нужно мора достићи мишићно ткиво, иначе је немогуће извршити морфолошку стадијализацију болести (Ta, Tl, T2). Код великих тумора, додатно се ресекује слузокожа бешике око базе тумора, где се често детектује CIS.
  • Хируршки материјал за морфолошки преглед се шаље у одвојеним контејнерима (тумор, база тумора, слузокожа бешике око тумора, селективна биопсија, мултипла биопсија).
  • Ако се тумор налази у врату бешике или у пределу Лијетовог троугла, или ако се сумња на CIS, треба извршити биопсију простате уретре уз позитивну цитологију урина. Режим коагулације треба користити само за хемостазу како би се спречило уништење ткива, што би отежало прецизан морфолошки преглед.
  • Након завршетка трансуретралне ресекције бешике, врши се поновљена бимануална палпација. Присуство опипљиве формације указује на касне стадијуме болести (Т3а и више).
  • У неким случајевима (непотпуно уклањање тумора, вишеструки тумори и/или велики тумори, одсуство мишићног ткива у хируршком материјалу на основу резултата морфолошког прегледа), индикована је поновљена ТУР. Такође је индикована у раним фазама (Та, Т1) у случају слабо диференциране структуре тумора.
  • Поновљена ТУР је важна за тачно морфолошко одређивање стадијума болести, а код површинских тумора доводи до смањења учесталости рецидива и побољшава прогнозу болести. Не постоји консензус о времену поновљене ТУР, али већина уролога је изводи 2-6 недеља након прве операције.

Алгоритам за дијагностиковање тумора бешике

• Физички преглед (бимануална ректална/вагинално-супрапубична палпација).
• Ултрасонографија бубрега и бешике и/или интравенозна урографија.
• Цистоскопија са описом локације, величине, врсте тумора (графички дијаграм бешике).
• Анализа урина.
• Цитолошки преглед урина.
• ТУР бешике, који је допуњен са:
  • биопсија базе тумора, укључујући мишићно ткиво зида бешике;
  • вишеструке биопсије за велике или непапиларне туморе и позитивне резултате цитологије урина;
  • биопсија простатичне уретре у случају сумње или присуства ЦИН-а, као и у случају тумора који се налазе у врату бешике и Лијетовом троуглу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Додатни прегледи пацијената са инвазивним туморима бешике

• Рендгенски снимак грудног коша.
• ЦТ скенирање абдомена и карлице.
• Ултрасонографија јетре.
• Сцинтиграфија скелета за сумњу на коштане метастазе.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференцијална дијагноза рака бешике

Диференцијална дијагноза рака бешике подразумева искључивање могућег раста тумора из суседних органа (рак грлића материце, рак простате, рак ректума), што обично није тешко због узнапредовалог стадијума основне болести и могућности морфолошке верификације болести.

Диференцијална дијагностика прелазног ћелијског карцинома бешике са другим хистолошким типовима неоплазми метастатског, епителног или неепителног порекла спроводи се према општеприхваћеном дијагностичком алгоритму, укључујући морфолошки преглед материјала уклоњеног током ТУР-а или биопсије, што помаже у одређивању даље тактике лечења. Изузетак је релативно редак феохромоцитом бешике (1% свих неоплазми бешике, 1% свих феохромоцитома), који увек има типичну клиничку слику (епизоде повишеног крвног притиска повезане са чином мокрења), а ТУР је контраиндикована због ризика од срчаног застоја услед масивног ослобађања катехоламина.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Дијагноза рака бешике подразумева тесну сарадњу са радиолозима, специјалистима за ултразвук и, што је најважније, морфолозима. Учешће других специјалиста (онколога, хемотерапеута, радиотерапеута) је неопходно приликом планирања даљег лечења пацијената.

Примери формулације дијагнозе

• Уротелни (прелазноћелијски) добро диференцирани рак бешике. Стадијум болести TaNxMx.
• Уротелни (прелазноћелијски) слабо диференцирани рак бешике. Стадијум болести T3bNlMl.
• Плочастоћелијски карцином бешике. Стадијум болести T2bN2M0.

Термин „уротелијални“ препоручује СЗО (2004), али није нашао широку примену, будући да и неки други облици рака бешике потичу из уротела (нпр. сквамозноћелијски карцином), а термин „прелазни ћелијски карцином“ се и даље чешће користи. Истовремено, замена три степена градације атипије (Г1, Г2, Г3) са двостепеним (високо диференциран, слабо диференциран) добила је опште признање.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]