Хирургија за рак бешике

Хируршко лечење рака бешике (Ta, Tl, CIS)

Трансуретрална ресекција бешике

Детаљан преглед бешике коришћењем оптике са различитим угловима (увек 30°, 70°, ретко 120°) омогућава не само идентификацију свих тумора (укључујући и подручја сумњива на CIS), већ и одређивање хируршког плана.

Трансуретрална ресекција бешике се изводи коришћењем оптике од 30° под континуираном иригацијом, што спречава препуњавање бешике. Ово може довести до истањивања зида бешике и ризика од перфорације. Трансуретрална ресекција бешике под видео мониторингом омогућава увећање (и побољшање) слике, омогућава другима да посматрају операцију у сврху обуке и омогућава документовање целе операције. Прво, ендовезикални део тумора се уклања у одвојеним пресецима, затим се његова база ресекцира до видљивог мишићног ткива. Материјал се шаље на морфолошки преглед у одвојеним контејнерима. Слободно плутајући, високо диференцирани тумори се често могу и пожељно је уклонити (стругати) механички помоћу петље без употребе електричне енергије, што елиминише ризик од перфорације. Ниско диференцирани тумори чврсте структуре, као и база било ког тумора, треба да се уклоне електрохируршки са накнадном хемостазом. Фулгурација нарушава могућност накнадног морфолошког прегледа хируршког узорка.

Након завршетка ресекције, врши се додатни рез петљом или „хладна“ биопсија форцепсом базе тумора ради морфолошког одређивања инвазије тумора у мишићни слој (препарат се шаље на морфолошки преглед посебно). Коначна процена квалитета хемостазе врши се у условима минималне иригације или по њеном престанку.

Традиционално, трансуретрална ресекција бешике извођена је коришћењем стерилне воде као ириганта, јер физиолошки раствори имају електричну проводљивост, што доводи до дисперзије електричне енергије из монополарне петље резектоскопа. Последњих деценија чешће се користи раствор глицерола, који је скупљи, али има предност у односу на воду. Тренутно су развијени и све више се користе резектоскопи са биполарном електроресекцијом. Потоњи омогућавају извођење операције коришћењем 0,9% раствора натријум хлорида и смањују ризик од рефлексне иритације n. obturatorius, што може довести до оштре контракције аддукторског мишића бутине са могућом перфорацијом бешике. Ова прилично тешка компликација може се спречити општом анестезијом увођењем мишићних релаксаната или локалном ињекцијом 20-30 мл лидокаина у обтураторну фосу, што није увек поуздано.

Уклањање тумора у дивертикулуму бешике

У овом случају је неопходан опрез. Дивертикулум је мукозни избочина (без основног мишићног слоја), тако да ресекција готово неизбежно доводи до перфорације бешике. Међутим, код високо диференцираних тумора, могућа је ресекција и коагулација базе тумора. У случају перфорације, дуготрајна трансуретрална дренажа бешике (5 дана) обезбеђује зарастање. Код слабо диференцираних тумора дивертикулума, индикована је ресекција бешике или радикална цистектомија. Тумори који се налазе на предњем зиду или фундусу бешике могу бити тешко доступни. Минимално пуњење бешике и супрапубични притисак олакшавају уклањање таквих тумора. Веома ретко, посебно код изузетно гојазних пацијената, ТУР бешике је могућа само кроз привремену уретростомију.

Уклањање тумора у отвору уретера

ТУР бешике захтева посебан опрез у случају тумора који се налазе у отвору уретера. Да би се спречила опструкција горњих уринарних трактова услед ожиљног сужавања отвора уретера, треба користити само метод сечења; ако је потребно, могућа је ресекција самог отвора. У таквим случајевима, пожељно је привремено дренирање бубрега катетером или стентом или обезбеђивање обилне диурезе у наредна 24 сата. За тачну стадијализацију болести, тумор треба уклонити са мишићним слојем ради морфолошке процене степена инвазије. У супротном, неопходна је поновљена ТУР бешике. Минимално крварење и иритативни симптоми су типични за рани постоперативни период. Озбиљне компликације (значајна хематурија, клиничка манифестација перфорације бешике) јављају се у мање од 5% случајева, иако се перфорација открива код већине пацијената током цистографије. У већини случајева долази до екстраперитонеалне перфорације бешике, али је могућа и интраабдоминална перфорација код тумора који се налазе на дну бешике. У случају екстраперитонеалне перфорације, трансуретрална дренажа бешике је довољно дуга (до 5 дана). У случају интраабдоминалне перфорације, често је неопходна отворена операција. Пажљива пажња посвећена техничким детаљима операције (спречавање прекомерног растезања бешике, спречавање рефлексне иритације обтураторног нерва) може значајно смањити ризик од перфорације бешике.

Поновите трансуретралну ресекцију

Понекад је неопходна поновљена трансуретрална ресекција бешике због немогућности потпуног уклањања тумора током прве операције (значајна величина тумора, анатомска неприступачност, ризик од перфорације, присилни прекид операције због интраоперативних компликација итд.). Али чешће су други разлози (ниско диференцирани Т1 тумори, недостатак мишићног ткива у узорку) индикације за поновљену трансуретралну ресекцију бешике. Током поновљене трансуретралне ресекције бешике, која се изводи у року од 6 недеља након прве операције, резидуални тумор у подручју интервенције се открива у 40% случајева.

У одсуству мишићног ткива у хируршком узорку, слабо диференцирани тумор стадијума Т1 се код већине пацијената класификује као стадијум Т2 након поновљене интервенције. Поновљена трансуретрална ресекција бешике мења тактику лечења код трећине пацијената. Сада је општеприхваћено да пацијентима са стадијумом болести Т1 и слабо диференцираним тумором стадијума Ia потребна поновљена ТУР.

Лечење рака бешике (стадијуми Т2, Т3, Т4)

Радикална цистектомија

Индикације за радикалну цистектомију:

• рак бешике стадијум Т2-Т4а, N0-Nx. M0;
• онколошки тумори високог ризика (слабо диференцирани прелазноћелијски карцином стадијума Т1, ЦИС, тумори отпорни на адјувантну имунотерапију);
• Хистолошки типови тумора са непрелазним ћелијама који су неосетљиви на хемо- и радиотерапију.

„Спасоносна“ цистектомија је индикована када нехируршко лечење (хемотерапија, радиотерапија) или ресекција бешике нису успешни.

Преоперативна хемотерапија или радиотерапија нису индиковане за радикалну цистектомију.

Контраиндикације за радикалну цистектомију

То укључује озбиљне истовремене болести и неприхватљиво висок хируршки ризик за пацијента.

Техника радикалне цистектомије подразумева уклањање мокраћне бешике са околним масним ткивом и суседним органима (простата и семене кесице код мушкараца и материца са анексима код жена). Уретери се пресецају у јукставезикалном пресеку и, у случају CIS-а, врши се њихов експресни морфолошки преглед. Ако се тумор налази у пределу врата бешике код жена или расте у простатични део уретре код мушкараца, индикована је утетректомија (истовремено или као друга фаза). Код неких мушкараца, потенција се може очувати очувањем парапростатичних неуроваскуларних снопова (слично RPE техници).

Пелвична лимфаденектомија је обавезна компонента радикалне цистектомије. Захваћени лимфни чворови током радикалне цистектомије се откривају код 10% пацијената са стадијумом Т1 и код сваког трећег пацијента са стадијумом Т3-Т4а. Дисекција лимфних чворова има велику прогностичку вредност, омогућава одређивање потребе за адјувантном системском хемотерапијом, а код неких пацијената са минималним захваћеношћу лимфних чворова побољшава резултате операције.

Упркос јасној тенденцији проширења граница лимфаденектомије из подручја унутрашњих, спољашњих, заједничких илијачних крвних судова, пресакралног региона и до бифуркације аорте, уклањање лимфних чворова из подручја обтураторне јаме тренутно се сматра стандардом.

Експресна биопсија сумњивих лимфних чворова омогућава интраоперативно одређивање плана преусмеравања урина (ако се открију метастазе, може се одабрати једноставнији и безбеднији тип).

Постоперативне компликације и морталитет код радикалне цистектомије значајно су смањени у последње 2-3 деценије, али и даље износе око 30% и 3,7%, респективно. Касне компликације су обично повезане са суправенсикалном диверзијом урина. Ризик од импотенције је висок и зависи од старости пацијената и хируршке технике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Суправезикална диверзија урина и замена бешике

Као резултат интензивног развоја проблема одвођења урина након цистектомије, у клиничку праксу је уведен велики број различитих операција.

Групе операција за суправенсикалну диверзију урина и замену бешике.

• „Мокра“ кутанеостомија (уретеростомија цревних канала).
• „Суве“ задржавајуће (континенталне) кутанеостомије са стварањем резервоара за уринарни систем ниског притиска из различитих делова црева
  (желудац, јејунум, дебело црево).
• Преусмеравање урина у црево (ректална бешика, уретеросигмоидостомија, сигмоидоректални резервоар Мајнц-Поуч П).
• Замена мокраћне бешике (супституција) резервоаром ниског притиска створеним од различитих делова црева (илеум, узлазно колон, сигмоидни колон) и анастомозираним са мембранским делом уретре.

Уретерокутанеостомија, која је до сада извођена, је принудна операција (потреба за смањењем ризика). Класична уретеросигмоидостомија се тренутно практично не користи због велике учесталости уринарних инфекција и ризика од развоја аденокарцинома у пределу уретеро-интестиналног споја.

У последње две деценије, операције формирања нископритисних цревних уринарних резервоара постале су веома популарне. Принцип стварања нископритисних резервоара заснива се на антимезентеричној дисекцији црева са накнадним формирањем сферног резервоара. Одсуство изотоничне контракције црева обезбеђује низак притисак у резервоару, а сферни облик његов велики капацитет. Анастомоза уретера са резервоаром може се извести употребом антирефлуксних техника или без њих. Задржавање урина (континенција) настаје због субмукозног положаја еферентног сегмента црева, изведеног на кожу (Митрофановљев принцип), његове инвагинације или употребе природног вентила (Баухинов вентил). Пацијент самостално врши периодичну катетеризацију резервоара.

Иако већина метода уринарне диверзије пружа добар квалитет живота, замена бешике постаје све популарнија последњих година.

Радикална цистектомија са уринарном диверзијом је сложен поступак, па операцију треба изводити само у специјализованим центрима који редовно обављају такве операције. Коначна одлука о радикалној цистектомији и избору методе диверзије доносе се само на основу информисаног пристанка пацијента.

Даље лечење рака бешике

Препоруке за праћење пацијената са површинским туморима бешике након њиховог уклањања (ТУР бешике) зависе од стадијума и степена диференцијације тумора, као и других фактора ризика.

Површински рак бешике (Ta, Tl, CIS)

За контролни преглед пацијената са површинским туморима бешике, могу се извршити цистоскопија, ултразвук, интравенска урографија и вишеструке биопсије слузокоже бешике. Цистоскопија је „стандард“ за праћење пацијената након ТУР-а бешике и изводи се код свих пацијената након 3 месеца.

Код високо диференцираних тумора стадијума Та (око 50% свих пацијената), цистоскопију треба извршити након 3 и 9 месеци, а затим годишње током 5 година. Морфолошке карактеристике ових тумора у случају рецидива остају исте код 95% пацијената.

Пацијентима са високим ризиком (15% свих пацијената) потребна је цистоскопија свака 3 месеца током 2 године, затим свака 4 месеца током треће године након операције, а потом сваких шест месеци током 5 година. Поред тога, индикована је годишња интравенска урографија (5 година).

Код пацијената са просечним степеном онколошког ризика, тактика цистоскопског посматрања је средњег карактера и зависи од претходно поменутих прогностичких знакова.

Уколико је стандардно лечење рака бешике неуспешно (рецидив, прогресија), бира се нова тактика. Уколико површински тумор прогресира са инвазијом у мишићни слој зида бешике, индикована је радикална цистектомија. Стандардно лечење рака бешике треба сматрати неефикасним са прогресијом болести (примарни тумор Та - рецидив Т1), појавом слабо диференцираних ћелија или развојем CIS-а. Уколико се рецидив (чак и у истој фази болести) развије рано након TUR-а (након 3-6 месеци), лечење рака бешике такође треба сматрати неефикасним. Код неких пацијената, промена имунотерапије на хемотерапију може довести до ремисије, али у случају слабо диференцираних тумора, радикална цистектомија је пожељнија због високог ризика од инвазије тумора у мишићни слој са развојем метастаза. Чак и код „повољних“ тумора, поновљена TUR са интравезикалном хемо- или имунотерапијом доводи до смањења капацитета бешике, значајних поремећаја у чину мокрења, што чини радикалну цистектомију пожељнијом.

Рекурентни тумори се најчешће откривају у прве 2 године посматрања. Са сваким рецидивом болести, учесталост цистоскопског посматрања почиње поново. Могућност рецидива остаје након 10-12 година, а пацијенти са рецидивима болести током прве 4 године треба да буду под цистоскопском контролом доживотно, или се подвргавају цистектомији.

У случају једног, високо диференцираног тумора стадијума Та и без рецидива, посматрање се може прекинути након 5 година. У другим случајевима је неопходно 10 година, а код пацијената са високим онколошким ризиком - доживотно.

Ултрасонографија не може заменити цистоскопију. Цитологија урина је од мале користи код високо диференцираних тумора, али се сматра вредном методом посматрања код слабо диференцираних тумора (посебно CIS).

Поновљене биопсије слузокоже бешике су индиковане само у случају визуелних абнормалности или позитивних цитолошких резултата код пацијената са CIS.

Инвазивни рак бешике (стадијуми Т2, Т3, Т4)

Пацијенти након радикалне цистектомије и радиотерапије морају бити праћени ради што ранијег откривања прогресије болести (локални рецидив, метастазе). По потреби се подвргавају додатним мерама лечења (спасна цистектомија ако је радиотерапија неефикасна, уретретомија или нефроуретеректомија за онколошке лезије уретре или уретера, системска хемотерапија).

Не мање важно је праћење могућих нежељених ефеката и компликација суправенсикалне уринарне диверзије и њихово благовремено отклањање.

Након радикалне цистектомије, први контролни преглед се обавља 3 месеца након операције. Он обухвата физички преглед, одређивање нивоа серумског креатинина и кисело-базне равнотеже, анализу урина, ултразвук бубрега, јетре и ретроперитонеума. Рендгенски снимак грудног коша. Такав контролни преглед треба обављати свака 4 месеца. У присуству метастаза у лимфним чворовима (pN+), додатно су неопходни ЦТ карлице и сцинтиграфија костију. Пацијентима са ЦИС-ом је додатно потребан редован преглед горњих уринарних трактова. Ако уретра није уклоњена током цистектомије, треба извршити и уретроскопију и цитолошки преглед уретралних испира.

Након радиотерапије за рак бешике, поред горе наведених студија, назначени су и ЦТ карличних органа, цистоскопија и цитолошки преглед урина, јер највећа опасност лежи у локалној прогресији болести.

Прогноза за рак бешике

Петогодишње преживљавање пацијената зависи од стадијума болести и износи 75% у стадијуму pT1, 63% у стадијуму pT2, 31% у стадијуму pT3 и 24% у pT4. Други фактор који одређује резултате лечења рака бешике је присуство метастаза у лимфним чворовима.

Радиотерапија за инвазивне туморе бешике (стадијуми Т2, Т3, Т4)

Петогодишња стопа преживљавања код рака бешике у стадијумима Т2 и Т3 је 18-41%. Локални рецидиви се развијају код 33-68% пацијената. Успех у лечењу рака бешике могућ је само уз тесну сарадњу лекара различитих специјалности (уролог, радиотерапеут, хемотерапеут, морфолог), а пажљиво праћење је неопходно за благовремену „спасавајућу“ цистектомију у одсуству ефекта радиотерапије.