Симптоми акромегалије и гигантизма

Типичне тегобе код акромегалије укључују главобољу, промене у изгледу и увећање шака и стопала. Пацијенткиње муче утрнулост у рукама, слабост, сува уста, жеђ, болови у зглобовима и ограничени и болни покрети. Због прогресивног повећања телесне величине, пацијенткиње су приморане да често мењају ципеле, рукавице, капе, доњи веш и одећу. Скоро све жене имају менструалне неправилности, а 30% мушкараца развија сексуалну слабост. Галактореја се примећује код 25% жена са акромегалијом. Ове абнормалности су узроковане хиперсекрецијом пролактина и/или губитком гонадотропне функције хипофизе. Жалбе на раздражљивост, поремећаје спавања и смањене перформансе су честе.

Главобоље могу варирати по природи, локализацији и интензитету. Повремено се примећују упорне главобоље, комбиноване са лакримацијом, што доводи пацијента до беснила. Порекло главобоље је повезано са повећаним интракранијалним притиском и/или компресијом дијафрагме турског седла растућим тумором.

Слабост (у одсуству надбубрежне инсуфицијенције) објашњава се развојем миопатије, као и периферне неуропатије која настаје услед едема меких ткива и пери- или ендонеуралне фиброзне пролиферације.

Промена изгледа повезана је са грубљим цртама лица, увећањем обрва, јагодица, доње вилице са малоклузијом (прогнатизам) и проширењем интерденталних простора (дијастема). Примећује се увећање стопала и шака, хипертрофија меких ткива лица - носа, усана, ушију. Језик је увећан (макроглосија), са отисцима зуба.

Акромегалију често карактерише хиперпигментација коже, најизраженија у пределу кожних набора и подручјима повећаног трења. Кожа је влажна и масна (због повећане функције знојних и лојних жлезда, које су увећане и по величини и по количини), густа, задебљана, са дубоким наборима који су израженији на кожи главе. Примећује се хипертрихоза. Промене на кожи код акромегалије су резултат пролиферације везивног ткива и акумулације интрацелуларног матрикса. Повећан ниво киселих мукополисахарида доводи до интерстицијалног едема.

Повећање запремине мишићног ткива не јавља се толико због хипертрофије мишићних влакана, колико због пролиферације формација везивног ткива. На почетку болести, физичка снага и перформансе се значајно повећавају, али како она напредује, мишићна влакна постају склеротична и дегенеришу, а подаци електромиографије и биопсије указују на прогресију проксималне миопатије. Развој акромегалне артропатије је резултат хипертрофије хрскавичавог ткива. Пролиферација хрскавице гркљана доприноси формирању ниског, промуклог гласа код пацијената.

Функционално стање увећаних унутрашњих органа практично није погођено у почетним фазама болести. Међутим, како болест напредује, развијају се знаци срчане, плућне и хепатичне инсуфицијенције. Пацијенти прилично рано развијају атеросклеротске промене у крвним судовима, а крвни притисак се повећава. Срце код акромегалије је увећано због пролиферације везивног ткива и хипертрофије мишићних влакана, али се вентилски апарат не повећава, што доприноси развоју циркулаторне инсуфицијенције. Развија се миокардна дистрофија, а могући су и поремећаји срчане проводљивости. Примећују се изражене морфолошке промене у респираторним органима, што доводи до респираторних поремећаја. Пацијенти у активној фази болести често доживљавају синдром апнеје у сну, који је узрокован опструкцијом дисајних путева.

Код 30% пацијената примећена је акропарестезија различитог степена, настала услед компресије нерава коштаним структурама или хипертрофираним меким ткивима. Најчешћи је синдром карпалног тунела, који је резултат компресије средњег нерва у карпалном тунелу и манифестује се утрнулошћу и губитком тактилне осетљивости прстију.

Метаболички поремећаји су директно повезани са патолошким ефектом хиперсекреције соматотропног хормона. Утврђено је да соматотропни хормон има низ основних биолошких својстава: анаболичка, липолитичка и антиинсуларна (дијабетогена), а такође регулише раст, анаболичке и адаптивне процесе у организму. Ефекат соматотропног хормона на метаболизам протеина првенствено се манифестује у повећаној синтези протеина, повећаном задржавању азота повећањем уградње аминокиселина у протеине, убрзаној синтези свих врста РНК и активацији механизама транслације. Акромегалија се карактерише активацијом процеса липолизе, смањењем садржаја депонованих масти у јетри и повећањем њихове оксидације у периферним ткивима. Ове промене се манифестују повећањем садржаја неестерификованих масних киселина (НЕФА), кетонских тела, холестерола, лецитина, бета-липопротеина у крвном серуму, а што је болест активнија, то је виши ниво НЕФА у крви.

У просеку, 50-60% пацијената има поремећену толеранцију на глукозу. Отворени дијабетес мелитус се јавља у приближно 20% случајева. Дијабетогени ефекат соматотропног хормона последица је његовог контраинсуларног дејства, које се састоји у стимулисању гликогенолизе, инхибирању активности хексокиназе и коришћења глукозе од стране мишићног ткива, и повећању активности инсулиназе јетре. Повећање нивоа слободних масних киселина услед липолитичког дејства хормона има инхибиторни ефекат на активност гликолитичких ензима у периферним ткивима, спречавајући нормално коришћење глукозе. Лангерхансова острвца су увећана и чак код тешког дијабетес мелитуса, бета ћелије садрже грануле инсулина. Поремећаји у инсуларном апарату карактеришу се са два доминантна ефекта хормона раста: отпорност на хипогликемијски ефекат инсулина и убрзање секреције инсулина, чији ниво корелира са активношћу болести. Феномени дијабетичке ангиоретинопатије код акромегалије и дијабетес мелитуса се ретко примећују.

Такође постоје поремећаји у метаболизму минерала. Соматотропни хормон директно утиче на функцију бубрега, подстичући повећано излучивање неорганског фосфора, натријума, калијума и хлорида урином. Поремећаји у метаболизму фосфора и калцијума карактеристични су за акромегалију. Повећање нивоа неорганског фосфора у крви и убрзано излучивање калцијума урином су индикатори активности болести. Губитак калцијума урином се надокнађује убрзаном апсорпцијом кроз гастроинтестинални тракт због повећане активности паратироидног хормона. Описана је комбинација акромегалије са терцијарним хиперпаратироидизмом и паратироидним аденомом.

Што се тиче функционалне активности периферних ендокриних жлезда, акромегалију карактерише двофазна реакција, која се манифестује повећањем, а затим и смањењем функционалне активности. Прва фаза је директно повезана са анаболичким ефектом хормона раста, који промовише активацију хипертрофичних и хиперпластичних процеса у ендокриним органима. У приближно половини случајева, болест је праћена дифузном или нодуларном еутиреоидном гушавошћу, чији је један од узрока повећање бубрежног клиренса за јод. У неким случајевима, појава гушавости је последица комбиноване хиперсекреције соматотропних и тиреостимулирајућих хормона од стране туморских ћелија. Упркос повећању базалног метаболизма, базални нивои тироксина и тријодотиронина у крвном серуму су обично у границама нормале.

У туморској генези, како тумор расте изван sella turcica, клиничкој слици болести додају се симптоми дисфункције кранијалних живаца и диенцефалона. Прогресивна компресија оптичке хијазме тумором манифестује се битемпоралном хемианопсијом, смањењем оштрине вида и сужавањем видних поља. Хемианопсија може бити претежно једнострана, а најранији знак је оштећена перцепција црвене боје. Едем, стаза и атрофија оптичких живаца се константно примећују у фундусу. Без адекватног лечења, ови поремећаји неизбежно доводе до потпуног слепила. Како тумор расте према хипоталамусу, пацијенти доживљавају поспаност, жеђ, полиурију и нагли пораст температуре; са фронталним растом - епилепсију, а у случају оштећења олфакторног тракта - аносмију; са темпоралним растом - епилептичке нападе, хомонимну хемианопсију, хемипарезу; Када се тумор развија према кавернозним синусима, захваћени су III, IV, V, VI пар кранијалних живаца. Ово се манифестује птозом, диплопијом, офталмоплегијом, фацијалном аналгезијом и губитком слуха.

Развој акромегалије обухвата низ фаза: преакромегаличну, хипертрофичну, туморску и кахектичку. Прву фазу карактеришу најранији знаци болести, које је обично тешко дијагностиковати. Хипертрофична фаза се бележи када пацијенти имају карактеристичне феномене хипертрофије и хиперплазије ткива и органа. У фази тумора, клиничку слику доминирају знаци посредовани патолошким дејством тумора хипофизе на околна ткива (повишен интракранијални притисак, очни и неуролошки поремећаји). Кахектичка фаза, обично узрокована крварењем у тумор хипофизе, логичан је исход болести са развојем панхипопитуитаризма.

У зависности од активности патолошког процеса, разликују се активна фаза болести и фаза ремисије. Активну фазу карактерише прогресивно увећање удова, погоршање стања фундуса и сужавање видних поља, присуство израженог цефалгичког синдрома, поремећен метаболизам угљених хидрата, повећање нивоа соматотропног хормона у крви, неорганског фосфора, НЕФА, смањење нивоа соматостатина, повећано излучивање калцијума урином, парадоксална осетљивост на акутну хипер- и хипогликемију, као и дејство централних допаминергичких лекова (Л-допа, парлодел).

Према анатомским и физиолошким карактеристикама, централни облици акромегалије се конвенционално деле на хипофизни и хипоталамички. Утврђено је да је патогенеза оба облика повезана са примарном лезијом хипоталамуса и/или прекривајућих делова централног нервног система. Хипофизни облик се одликује кршењем хипоталамуско-хипофизне интеракције, што доводи до ослобађања соматотрофа од инхибиторног утицаја хипоталамуса и доприноси њиховој неконтролисаној хиперплазији. Хипофизни облик карактерише аутономија развоја тумора, чији су знаци отпорност лучења соматотропног хормона на вештачке флуктуације гликемије (хипер-, хипогликемија) и на утицај лекова који утичу на централни нервни систем (тиролиберин, парлодел), као и одсуство повећања соматотропног хормона у почетној фази сна. Код овог облика болести примећује се значајно повећање нивоа соматотропног хормона у крви. Хипоталамички облик акромегалије карактерише очување централне регулације соматотропне функције. Главни критеријуми су осетљивост соматотропног хормона на увођење глукозе, укључујући парадоксалну реакцију, присуство реакције на стимулативни тест са инсулинском хипогликемијом, појава парадоксалне осетљивости на централно делујуће лекове и неуропептиде (тиролиберин, лулиберин, парлодел) и очување ритмичке секреције соматотропног хормона.

Већина аутора разликује две варијанте акромегалије: бенигну и малигну. Прва се чешће примећује код пацијената старијих од 45 година. Болест се развија споро, без изражених клиничких и лабораторијских знакова активности процеса (укључујући ниво соматотропног хормона) и са релативно малим повећањем величине турског седла. Без лечења, овај облик акромегалије може трајати од 10 до 30 година или више. Код малигног тока акромегалије, болест се јавља у млађем добу, карактерише се брзим прогресирајућим развојем клиничких симптома, значајном крутошћу процеса, израженијим повећањем величине тумора хипофизе са његовим изласком изван турског седла и оштећењем вида. У одсуству благовременог и адекватног лечења, животни век пацијената је 3-4 године. Враћајући се на горе наведену класификацију облика акромегалије, треба нагласити да је прва, бенигна варијанта тока карактеристичнија за хипоталамички облик акромегалије, док је друга за хипофизни облик са брзим аутономним растом тумора хипофизе и израженијом клиничком сликом болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]