Ретинопатија

Ретинопатија је група неинфламаторних болести које доводе до оштећења мрежњаче ока.

Главни узроци ретинопатије су васкуларни поремећаји који доводе до поремећаја циркулације у крвним судовима мрежњаче. Ретинопатија се манифестује као компликација артеријске хипертензије, дијабетес мелитуса, хематолошких болести и других системских болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ретинопатија код артеријске хипертензије

Артеријска хипертензија може довести до различитих промена на фундусу, чија патофизиологија и тежина зависе од стадијума болести.

Клинички, код артеријске хипертензије, разликују се две врсте поремећаја у фундусу:

• васкуларни, представљени фокалним интраретиналним, периартериоларним трансудатима, памуколиким жариштима, променама у артериолама и венама мрежњаче, интраретиналним микроваскуларним поремећајима;
• екстраваскуларни - едем мрежњаче и макуле, хеморагије, тврди ексудат, губитак нервних влакана.

Ретинопатија код артеријске хипертензије може бити акутна или у ремисији, у зависности од природе основне болести. Фокална некроза зидова крвних судова изазива хеморагије у слоју нервних влакана, оклузију површинских капилара, формирање памуколиких мрља које су локализоване у слоју нервних влакана, развој дубоког едема мрежњаче и ексудацију у спољашњим плексиформним слојевима. У акутној фази, артериоле се значајно сужавају, а може доћи и до едема оптичког диска. Флуоресцентна ангиографија открива поремећаје циркулације у хороидеји који претходе променама на мрежњачи.

У току артеријске хипертензије постоје три квалитативно различите фазе. Према овим фазама, често се могу пратити прилично карактеристичне промене у крвним судовима мрежњаче.

Прва фаза артеријске хипертензије је почетна фаза, када са већ повишеним крвним притиском нема приметних симптома и дисфункција система и органа. Код артеријске хипертензије, функција терминалних капилара је првенствено оштећена (њихова пропустљивост се повећава, што резултира бројним капиларним хеморагијама и плазморагијама). Ако се ова хеморагија јаве у мрежњачи, онда је благовременом офталмоскопском техником могуће видети и најмања хеморагије и плазморагије у облику белих мрља различитих величина са оштрим границама и у различитим количинама. Дакле, промене на мрежњачи у првој фази артеријске хипертензије могу бити одсутне или изражене у појединачним малим хеморагијама, углавном округлог облика, распоређеним насумично. Танке венске гране око макуле, обично неприметне, постају вијугаве и лако уочљиве (Гаистов симптом). Пажљивим посматрањем може се приметити периодично спастично сужавање артерија. У првој фази, артеријска хипертензија је реверзибилна, и уз одговарајући режим и лечење, хеморагије нестају, а функција ока остаје непромењена, пошто се хеморагије не шире у подручје централне јаме.

Друга фаза артеријске хипертензије је прелазна. У овој фази долази до дубљих и неповратних промена у завршним капиларима. Велики судови мрежњаче се такође мењају: количина хеморагије у мрежњачи се повећава; поред округлих хеморагија, примећују се и хеморагије у облику пруга дуж судова мрежњаче. Уз хеморагије, у мрежњачи се појављују велике, али изоловане беле мрље плазморагије. У тешким случајевима, друга фаза хипертензије прелази у трећу.

Трећи стадијум артеријске хипертензије је стадијум који је обично неповратан. Карактеришу га органски поремећаји целог васкуларног система и посебно завршних капилара: у мозгу, оку, паренхиматозним органима. Ретина има типичну слику: преовлађују велике беле мрље, понекад је цела ретина бела. Хеморагије се повлаче у позадину. У пределу централне јаме често је видљива бела звездаста фигура. Диск оптичког нерва је слабо контурисан, његове границе су оштро замућене. Атеросклеротске промене у судовима ретине су јако изражене: зидови артерија се задебљају и губе транспарентност. Проток крви у почетку делује жућкасто, артерија изгледа као бакарна жица, а затим проток крви у артерији не просијава, артерија изгледа као сребрна жица. Густи, склеротични зид артерије на местима њеног пресека са веном притиска вену у дебљину ретине и ремети проток крви у њој.

Због задебљања зида и сужавања лумена, пажњу привлаче мукотрпност крвних судова и неравномерност њиховог калибра. Понекад плазморагија пробија испод мрежњаче и изазива њено одвајање. Ова слика указује на дубоке лезије терминалних капилара. У овим случајевима, прогноза је лоша не само у односу на функцију вида, већ и на живот пацијента.

У дијагностици, поред офталмоскопије, која се мора обављати најмање једном годишње, користи се електроретинографија за идентификацију поремећаја у биоелектричној активности мрежњаче, чији степен промене се користи за процену степена исхемије мрежњаче; периметрија, која може да открије ограничене дефекте у видним пољима.

Лечење ретинопатије код артеријске хипертензије

Енергично лечење од стране терапеута у болничким условима у прве две фазе артеријске хипертензије даје сасвим задовољавајуће резултате.

Лечење треба да укључује антихипертензивну терапију усмерену на стабилизацију крвног притиска, која се спроводи под контролом биохемијских и реолошких својстава крви, као и анализу коагулограма.

Превенција - активно и широко распрострањено откривање артеријске хипертензије уз обавезну офталмоскопију.

Хипертензивна ретинопатија

Дијабетичка ретинопатија

Дијабетичка ретинопатија је главни узрок слепила код дијабетес мелитуса. Офталмоскопија открива изоловане хеморагије различите величине у мрежњачи, често локализоване у фовеи. Понекад је офталмоскопска слика слична слици која се примећује код артеријске хипертензије. Успешним лечењем дијабетес мелитуса, промене на мрежњачи могу нестати, а видна функција се обнавља.

Дијабетичка ретинопатија

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ретинопатија код болести хематопоетског система

Код мијеломске леукопеније, прилично карактеристичне промене се налазе у мрежњачи и њеним крвним судовима. Читава мрежњача је донекле опалесцентна, а на неким местима у њеним слојевима појављују се вишеструке жућкасто-беле заобљене формације, које се благо уздижу изнад нивоа мрежњаче, окружене прстеном хеморагије. Величина таквих жаришта је 1/5-1/3 пречника диска очног живца. Ови елементи су расути углавном дуж периферије, али се често примећују у пределу централне јаме, где њихова величина достиже пречник диска очног живца.

Како ниво хемоглобина пада, крвни судови мрежњаче губе тонус, а артерије постају неразлучиве од вена. Мрежњача око оптичког живца се згушњава, а ивице диска постају замућене. Позадина рефлекса није црвена, већ жућкаста, анемична. Број хеморагија са белим формацијама код тешке мијеломске леукопеније се повећава из дана у дан, а лезија у жутој макули расте.

Брзи раст мијелома се јавља не само у мрежњачи, већ и у дура матер - костима и другим органима. Савремене методе лечења, које се користе у хематологији и онкологији, имају позитиван ефекат и омогућавају у неким случајевима продужење живота пацијента.

Промене на мрежњачи код пернициозне анемије Примећује се бледожута обојеност фундус рефлекса због општег смањења нивоа хемоглобина (понекад и до 10%), атоније и дилатације крвних судова. Као резултат порозности зидова малих крвних судова, у мрежњачи се јављају хеморагије, које су расуте по целој њеној дужини, понекад преретиналне хеморагије у пределу макуле лутее (у облику круга са линијом оштро одсеченом дуж хорде). Такве хеморагије се налазе испред мрежњаче и испод стакласте мембране. Упркос значајним мерама, преретиналне хеморагије се могу ресорбовати, у ком случају се визуелна функција обнавља.

Лечење болести и трансфузије крви дају прилично добре резултате.

Ретинопатија код болести крви

Ретинопатија српастих ћелија

Радијациона ретинопатија

Радиоактивна ретинопатија може се развити након лечења интраокуларних тумора брахитерапијом или спољашњим зрачењем малигних тумора у синусима, орбити или назофаринксу.

Временски интервал од почетка зрачења до почетка болести је непредвидив и може варирати у просеку од 6 месеци до 3 године.

Знаци зрачне ретинопатије (по редоследу манифестације)

• Ограничена капиларна оклузија са развојем колатерала и микроанеуризми; најбоље се види на фовеалној ангиографији.
• Макуларни едем, тврде наслаге ексудата и ретиналне хеморагије у облику „пламених“ мрља.
• Папилопатија, распрострањена артериоларна оклузија и лезије памучне вуне.
• Пролиферативна ретинопатија и тракционо одвајање мрежњаче.

Лечење зрачне ретинопатије

Ласерска фотокоагулација, која је ефикасна код макуларног едема и пролиферативне ретинопатије. Папилопатија се лечи системским стероидима.

Прогноза зависи од тежине. Лош прогностички знак је папилопатија и пролиферативна ретинопатија, које могу довести до хеморагија и тракционог одвајања мрежњаче.