Рестриктивна кардиомиопатија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Рестриктивна кардиомиопатија се карактерише нерастезљивим зидовима комора који пружају отпор дијастолном пуњењу. Захваћена је једна или обе коморе, најчешће лева. Симптоми рестриктивне кардиомиопатије укључују умор и кратак дах при напору. Дијагноза се поставља ехокардиографијом. Лечење рестриктивне кардиомиопатије је често неефикасно и најбоље је решавати узрок. Хируршка интервенција је понекад ефикасна.

Рестриктивна кардиомиопатија (РКМ) је најмање уобичајени облик кардиомиопатије. Дели се на необлитерирајућу (инфилтрација миокардија патолошком супстанцом) и облитерирајућу (ендокардијална и субендокардијална фиброза). Поред тога, постоји дифузни и фокални тип (када промене утичу само на једну комору или део једне коморе).

МКБ-10 код

142.5. Друге рестриктивне кардиомиопатије.

Узроци рестриктивне кардиомиопатије

Рестриктивна кардиомиопатија спада у групу кардиомиопатија мешовите генезе, односно има карактеристике и наследне и стечене болести.

Рестриктивне промене у миокарду могу бити узроковане различитим локалним и системским стањима. Уобичајено је разликовати примарне (идиопатске) и секундарне облике рестриктивне кардиомиопатије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци рестриктивних промена у миокарду

Миокардни:

• Неинфилтративно.
  • Идиопатски РЦМ.
  • Породица КМП.
  • Хипертрофична кардиомиопатија.
  • Склеродерма.
  • Еластом (псеудоксантом еластични).
  • Дијабетичка кардиомиопатија.
• Инфилтративни.
  • Амилоидоза.
  • Саркоидоза.
  • Масна инфилтрација.
  • Гошерова болест.
  • Фабријева болест.
• Болести складиштења.
  • Хемохроматоза.
  • Гликогеноза.

Ендомиокардијални:

• Ендомиокардијална фиброза.
• Хипереозинофилни синдром.
• Карциноид.
• Метастатска лезија.
• Изложеност зрачењу.
• Токсични ефекти антрациклина.
• Лекови (препарати живе, бисулфан, серотонин, метисергид, ерготамин).

Идиопатска рестриктивна кардиомиопатија је „дијагноза искључења“, стање у којем се развијају типичне морфолошке (интерстицијална фиброза) и физиолошке (рестрикција) промене без могућности утврђивања специфичних узрока њиховог настанка.

Може се развити у било ком узрасту. Познати су случајеви породичне болести. Постоји повезаност са миопатијама скелетних мишића.

Тренутно, међу генетским факторима који узрокују РЦМ, разликују се следећи: мутације саркомерних протеина [тропонин I (РЦМ +/- ХЦМ), лаки ланци есенцијалног миозина], фамилијарна амилоидоза [транстиретин (РЦМ + неуропатија), полипни алерген (РЦМ + неуропатија)], десминопатија, еластом (псеудоксантом еластични), хемохроматоза, Андреола-Фабријева болест, гликогенозе.

Болести и стања која узрокују секундарну рестриктивну кардиомиопатију (нефамилијарни или негенетски облик, ESC, 2008) укључују: амилоидозу, склеродерму, ендомиокардијалну фиброзу [хипереозинофилни синдром, идиопатска фиброза, хромозомске абнормалности, лекове (серотонин, метисергид, ерготамин, препарати живе, бисулфан)], карциноидну болест срца, метастатске лезије - зрачење, антрациклин.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Амилоидоза

Захваћеност срца је највероватнија код примарне амилоидозе и предиктор је лоше прогнозе. Амилоидне наслаге инфилтрирају и чак замењују нормалне контрактилне јединице миокарда. Миокард постаје крут, густ, задебљан, али се дилатација шупљина обично не развија. Током ехокардиографије, миокард инфилтриран амилоидом изгледа светао и гранулиран. Наслаге амилоида у преткоморама и атриовентрикуларној зони доводе до различитих поремећаја ритма и проводљивости. Ендомиокардијална биопсија може се користити за разјашњење дијагнозе.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Склеродерма

Рестриктивна кардиомиопатија се може развити код системске склеродерме. Један од механизама кардиоваскуларног оштећења код склеродерме је развој прогресивне миокардне фиброзе, која узрокује тешку дијастолну дисфункцију миокарда.

Ендомиокардијална фиброза и Лефлерова еозинофилна кардиомиопатија.

Оба стања су повезана са хипереозинофилијом и еозинофилним ендокардитисом Лефлера и обично се налазе у Северној Африци и Јужној Америци.

Инфилтрација код хипереозинофилног синдрома првенствено погађа вентрикуларни ендокард и атриовентрикуларне залистке. Ендокардијално задебљање, паријетална тромбоза и ендомиокардијална фиброза доводе до смањења шупљина (делимична облитерација) и поремећеног пуњења комора. Карактеристична је митрална и трикуспидална регургитација, као и увећање преткомора. Већина пацијената умире у року од две године од почетка болести.

Друге инфилтративне и болести складиштења

Рестриктивне промене у миокарду могу се открити код многих инфилтративних болести.

Гошерова болест је болест код које долази до акумулације цереброзида у органима због недостатка ензима бета-глукоцереброзидазе.

Хурлеров синдром карактерише таложење мукополисахарида у интерстицијуму миокарда, залисцима и зидовима артерија.

Фабријева болест је наследни поремећај метаболизма гликосфинголипида који доводи до интрацелуларне акумулације гликолипида.

Хемохроматоза је наследна болест метаболизма гвожђа, што доводи до његовог накупљања у органима, укључујући миокард. Оштећење срца се обично развија након дијабетеса и цирозе јетре.

Код системске саркоидозе, може се развити интерстицијална грануломатозна упала у миокарду са оштећеном дијастолном функцијом, као и развојем аритмија и блокада. Накнадно се развија фиброза и оштећена контрактилност миокарда. Оштећење срца код саркоидозе може имати различите опције тока: субклиничко, споро прогресивно или фатално, са развојем изненадне смрти услед поремећаја ритма и проводљивости. Жаришта захваћености миокарда могу се идентификовати помоћу сцинтиграфије са [ ²⁰¹ TI | или [ ⁶⁷ Ga] након чега следи ендомиокардијална биопсија.

Други рестриктивни услови

Карциноидна болест срца је касна компликација карциноидног синдрома. Тежина оштећења срца корелира са степеном повећања нивоа серотонина и његових метаболита у крви. Главни патолошки знак је формирање фиброзне плоче на ендокарду десног срца, укључујући и залиске. То доводи до дијастолне дисфункције десне коморе, трикуспидалне регургитације и системске венске конгестије.

Рестриктивна кардиомиопатија изазвана лековима може се развити током лечења антитуморским лековима антрациклинске групе, серотонином, антимигренским леком метисергидом, ерготамином, аноректицима (фентермин) и неким другим (лекови живе, бисулфан).

Оштећење срца изазвано зрачењем (зрачна болест срца) такође може довести до РЦМ. Већина случајева се развија као компликација локалне радиотерапије медијастинума, обично код Хоџкинове болести.

Патогенеза рестриктивне кардиомиопатије

Патогенеза рестриктивне кардиомиопатије је добро схваћена. Неки поремећаји који узрокују рестриктивну кардиомиопатију утичу и на друга ткива. Инфилтрација миокарда амилоидом (амилоидоза) или гвожђем (хемохроматоза) обично утиче и на друге органе, понекад утичући и на коронарне артерије. Саркоидоза и Фабријева болест такође могу изазвати абнормалности проводног система. Лефлеров синдром (варијанта хипереозинофилног синдрома са примарним захваћеношћу срца), који се јавља у тропским земљама, почиње као акутни артеритис са еозинофилијом, након чега следи формирање тромба на ендокарду, хордама и атриовентрикуларним залисцима, а затим напредује до фиброзе. Ендокардијална фиброеластоза, која се јавља у умереним зонама, погађа само леву комору.

Ендокардијално задебљање или миокардна инфилтрација (понекад са смрћу миоцита, инфилтрацијом папиларних мишића, компензаторном миокардном хипертрофијом и фиброзом) може се јавити у једној (обично левој) или обе коморе. То доводи до дисфункције митралног или трикуспидалног залистка, што доводи до регургитације. Функционална регургитација на АВ залистцима може бити резултат миокардне инфилтрације или ендокардијалног задебљања. Ако је захваћено ткиво чворова и проводног система, синоатријски чвор слабо функционише, што понекад доводи до различитих АВ блокова.

Резултат је дијастолна дисфункција са крутим, непопустљивим коморама, смањеним дијастолним пуњењем и високим притиском пуњења, што доводи до плућне венске хипертензије. Систолна функција се може погоршати ако је компензаторна хипертрофија инфилтрираних или фиброзних комора неадекватна. Могу се формирати интракавитарни тромби, што доводи до системске емболије.

Симптоми рестриктивне кардиомиопатије

Ток рестриктивне кардиомиопатије зависи од природе и тежине срчаног оштећења и може варирати од субклиничког до фаталног, укључујући изненадну срчану смрт.

Ране фазе рестриктивне болести срца карактерише појава слабости, брзог замора, пароксизмалне ноћне диспнеје. Ангина је одсутна, са изузетком неких облика амилоидозе.

У каснијим фазама, конгестивна срчана инсуфицијенција се развија без знакова кардиомегалије, са претежношћу инсуфицијенције десне коморе. Типично је значајно повећање централног венског притиска, развој хепатомегалије, асцитеса и отока југуларних вена. Симптоми рестриктивне кардиомиопатије могу се не разликовати од симптома констриктивног перикардитиса.

Поремећаји проводљивости су најчешћи код амилоидозе и саркоидозе, тромбоемболијске компликације - код Лефлерове кардиомиопатије.

Атријална фибрилација је карактеристична за идиопатску рестриктивну кардиомиопатију.

Симптоми укључују диспнеју при напору, ортопнеју и (ако је захваћена десна комора) периферни едем. Умор може бити последица смањеног срчаног излаза услед опструкције пуњења комора. Атријалне и вентрикуларне аритмије и атриовентрикуларни блок су чести, али ангина и синкопа су ретки. Симптоми су слични симптомима констриктивног перикардитиса.

Дијагноза рестриктивне кардиомиопатије

Физички преглед открива слабљење срчаних тонова, ниску амплитуду и убрзан пулс у каротидним артеријама, плућне хрипове и изражено отицање вена на врату са брзим смањењем. Четврти срчани тон (С4 ₎ је скоро увек присутан. Трећи срчани тон (С3 ₎ се ређе детектује и мора се разликовати од прекордијалног клика код констриктивног перикардитиса. У неким случајевима, појављује се шум функционалне митралне или трикуспидалне регургитације, повезан са чињеницом да миокардна или ендокардијална инфилтрација или фиброза мењају хорде или конфигурацију комора. Парадоксални пулс се не среће.

За дијагнозу су потребни ЕКГ, рендген грудног коша и ехокардиографија. ЕКГ обично показује неспецифичне промене у СТ сегменту и Г таласу, понекад низак волтаж. Могу се јавити патолошки Q таласи који нису повезани са претходним инфарктом миокарда. Понекад се открива хипертрофија леве коморе услед компензаторне хипертрофије миокарда. На рендгенским снимцима грудног коша, величина срца је често нормална или смањена, али може бити увећана у касној фази амилоидозе или хемохроматозе.

Ехокардиографија обично показује нормалну систолну функцију. Дилататиране преткоморе и хипертрофија миокарда су честе. Код РЦМ, ехоструктура миокарда је необично светла због амилоидозе. Ехокардиографија помаже у разликовању констриктивног перикардитиса од задебљаног перикарда, док се парадоксално померање септума може јавити код оба поремећаја. У случајевима сумњиве дијагнозе, потребна је ЦТ да би се визуализовала перикардијална структура, а МРИ може показати патологију миокарда код болести повезаних са инфилтрацијом миокарда (нпр. амилоид или гвожђе).

Катетеризација срца и биопсија миокарда су ретко неопходне. Када се изведе, катетеризација открива висок атријални притисак код рестриктивне кардиомиопатије, са изразито депресираним y таласима и раним дијастолним падом праћеним високим дијастолним платоом у кривој вентрикуларног притиска. За разлику од промена код констриктивног перикардитиса, дијастолни притисак у левој комори је обично неколико милиметара живе виши од дијастолног притиска у десној комори. Ангиографија открива вентрикуларне шупљине нормалне величине са нормалном или смањеном систолном контракцијом. Може бити присутна регургитација AV залистка. Биопсија може открити ендокардијалну фиброзу и задебљање, инфилтрацију миокарда гвожђем или амилоидом и хроничну миокардну фиброзу. Коронарна ангиографија је нормална осим ако амилоидоза не захвата епикардијалне коронарне артерије. Понекад катетеризација срца није од дијагностичке помоћи, а повремено се препоручује торакотомија ради прегледа перикарда.

Потребни су тестови за идентификацију најчешћих узрока рестриктивне кардиомиопатије (нпр. ректална биопсија за амилоидозу, тестови метаболизма гвожђа или биопсија јетре за хемохроматозу).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференцијална дијагноза рестриктивне кардиомиопатије

У свим случајевима необјашњиве инсуфицијенције десне коморе, мора се искључити рестриктивна кардиомиопатија.

РЦМ треба првенствено разликовати од констриктивног перикардитиса, који има сличне хемодинамске промене. За разлику од РЦМ, констриктивни перикардитис се може успешно лечити хируршки, па је важно благовремено разликовати ова стања.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење рестриктивне кардиомиопатије

Тренутно не постоје специфичне методе лечења идиопатских и фамилијарних облика рестриктивне кардиомиопатије. То је могуће само за неке од њених секундарних варијанти (на пример, хемохроматоза, амилоидоза, еуркоидоза итд.).

Лечење рестриктивне кардиомиопатије има за циљ ублажавање симптома и спречавање компликација.

Побољшање дијастолног пуњења комора постиже се контролом срчане фреквенције (бета-блокатори, верапамил).

Диуретици се прописују за смањење плућне и системске конгестије.

Улога АЦЕ инхибитора код рестриктивних болести миокарда није јасна.

Дигоксин треба користити само у случајевима значајног смањења систоличке функције леве коморе.

Са развојем АВ блока, долази до наглог смањења атријалне фракције у вентрикуларном пуњењу, што може захтевати уградњу двокоморног електричног пејсмејкера.

Већини пацијената са рестриктивном кардиомиопатијом потребна је антитромбоцитна или антикоагулантна терапија.

Неефикасност конзервативног лечења је индикација за трансплантацију срца или друге хируршке методе лечења (ендокардиектомија, замена срчаног залиска).

Диуретике треба користити са опрезом јер могу смањити преоптерећење. Непрошириве коморе су у великој мери зависне од преоптерећења за своју способност да одрже срчани излаз. Срчани гликозиди врло мало побољшавају хемодинамику и могу бити опасни код амилоидне кардиомиопатије, која често изазива екстремну осетљивост на дигиталис. Средства за смањење посттерећења (нпр. нитрати) могу изазвати дубоку хипотензију и обично су неефикасна.

Ако се дијагностикује рано, специфичан третман за хемохроматозу, саркоидозу и Лефлеров синдром може бити ефикасан.

Прогноза рестриктивне кардиомиопатије

Прогноза је песимистична, слична оној код дилатативне кардиомиопатије, јер се дијагноза често поставља у касној фази болести. Већина пацијената не реагује на било какво лечење. Може се понудити само симптоматска и супститутивна терапија.

Петогодишња стопа преживљавања је око 64%, десетогодишња стопа преживљавања пацијената са идиопатском РЦМ је 50%, већина преживелих има тешку срчану инсуфицијенцију.