ПУВА терапија за лечење псоријазе, алопеције, витилига

Физиотерапија се сматра једном од ефикасних и релативно безбедних метода лечења многих болести. Постоји широк спектар физиотерапеутских процедура које на различите начине утичу на људски организам. Занимљива област физиотерапије је фототерапија, у којој се терапеутски ефекат на људски организам спроводи употребом дозираног ултраљубичастог зрачења. Ако се ултраљубичасто зрачење комбинује са уносом посебних фотоактивних лекова названих псоралени (ПУВА терапија), може се постићи велики успех у лечењу многих тешко лечивих дерматолошких болести.

Шта је ПУВА терапија?

Дакле, ПУВА терапија је једна од најефикаснијих метода физиотерапеутског лечења патологија које оштећују различите слојеве коже. У овом случају, излагање ултраљубичастим зрацима се користи за активирање фотоактивних средстава.

Необичан назив методе је заправо лако и јасно дешифровати. Реч „PUVA“ се састоји од 3 дела. P означава фотоактивну компоненту псорален, комбинација слова UV означава ултраљубичасте зраке, последње слово скраћенице – слово „A“ – означава дуготаласни део спектра коришћених светлосних зрака (320-400 nm).

Узимање псораленса само по себи нема никакав ефекат на људску кожу. На крају крајева, за активирање фотосензибилизатора неопходно је излагање светлосним зрацима одређеног спектра. У овом случају, УВ зрачење, које карактерише дуга таласна дужина.

Под утицајем УВ зрачења, фотосензибилизатори интерагују са молекулима ДНК епидермалних ћелија, услед чега се смањује синтеза ДНК у ћелијама. Такав ефекат мења само структуру оштећених ћелија, али не утиче на њихове функције. Појава унакрсних веза псоралена и ДНК, смањујући производњу протеина и нуклеинских киселина, тиме успорава патолошки раст ћелија, а самим тим и даљи развој болести.

Фотосензибилизатори изазивају стварање активних облика кисеоника, који оштећују ћелијске мембране и стимулишу метаболичке процесе у којима учествује арахидонска киселина. Такође учествују у хемијским реакцијама усмереним на сузбијање прекомерне кератинизације (кератинизације ћелија), услед чега упала смирује, свраб и љуштење нестају, а кожа поново постаје мека и еластична без збијања и кора.

Ефикасност методе потврђују многе позитивне критике, којих се велики број акумулирао током више од 20 година постојања методе. ПУВА терапија има јачи терапеутски ефекат у поређењу са конвенционалном фототерапијом без употребе фотосензибилизатора.

Индикације за процедуру

Метода ПУВА терапије је нашла широку примену у дерматологији. Користи се за лечење чак и оних кожних болести које не реагују на конвенционално лечење лековима.

Најчешће се ПУВА терапија користи за лечење следећих патологија:

• псоријаза,
• витилиго,
• атопијски дерматитис,
• алопеција (ћелавост),
• склеродерма,
• гљивичне микозе,
• ихтиоза,
• Бовенова болест,
• екцем,
• парапсоријаза,
• базалноћелијски карцином коже,
• лимфом,
• папиломи,
• акне вулгарис и друге патологије које карактеришу патолошке промене у ћелијама коже.

Терапија овом методом може се прописати у било којој фази болести.

ПУВА терапија се такође користи за борбу против знакова фотостарења коже руку и лица. Истовремено, стање коже се побољшава и њена еластичност се повећава због стимулације производње колагена.

ПУВА терапија за различите патологије

У почетку је метода ПУВА терапије развијена за борбу против практично неизлечиве аутоимуне патологије назване псоријаза, коју карактерише појава љускавих, сврбежних подручја кератинизиране коже на телу, чији је узрок био патолошки брз раст ћелија. Видевши добру ефикасност методе на примеру псоријазе, лекари су почели да је користе за лечење других кожних болести.

ПУВА терапија се сматра неопходном за лечење псоријазе коју карактерише екстензивна локализација или тешки ток. Говоримо о патологији у којој је укупна површина коже погођена болешћу од 20 до 30% површине целе коже.

ПУВА терапија показује довољну ефикасност код тешких облика патологије као што су распрострањени плак облик, ексудативна, еритродерматска и пустуларна псоријаза, као и гутатни и палмоплантарни тип псоријазе, који због своје локализације изазива највећу нелагодност код пацијената. Користи се као последња нада када су друге методе борбе против болести неефикасне.

ПУВА терапија такође показује обећавајуће резултате код алопеције. Идеја о коришћењу ове методе за лечење ћелавости настала је због једне упечатљиве карактеристике која је примећена код таквих пацијената. Код пацијената који су били изложени сунчевој светлости кратко време, раст косе је био активнији него код оних који су избегавали отворено сунце. Истина, било је случајева погоршања болести лети, али је ипак вредело покушати.

Лечење благе до умерене тежине болести спроводи се локално, док тешка патологија захтева општи приступ са зрачењем целе погођене површине.

Резултати лечења многих пацијената са фокалном алопецијом показали су да се након 5 и по месеци (тачније 24 недеље) код 8 од 9 пацијената примећује потпуна рестаурација косе. Ово је прилично добар показатељ.

Истина, било је случајева рецидива болести након смањења дозе зрачења. Симптоми болести су се појавили 2,5 месеца након завршетка лечења. Да би се спречили рецидиви, користе се локални кортикостероиди, ароматични ретиноиди, антралин и други лекови, који омогућавају постепено смањење дозе зрачења без негативних последица.

ПУВА терапија се такође активно користи у лечењу витилига. Ова патологија се карактерише нестанком пигментације у неким деловима тела. Под утицајем ПУВА терапије, синтеза меланина се активира у погођеним подручјима и боја коже се постепено изједначава.

За мале светле површине коже, третман се спроводи локално само 1 или 2 недеље. Ако захваћено подручје прелази 20% целе коже, потребан је системски приступ, а број потребних процедура може достићи 100, а у неким тешким случајевима и 150 процедура.

Позитивни резултати у лечењу витилига ПУВА терапијом примећени су код више од 50% пацијената.

Фототерапија такође може помоћи пацијентима са болестима везивног ткива. На пример, ПУВА терапија се користи за склеродерму. Болест је хронична и манифестује се у облику збијања и ожиљавања везивног ткива.

Дуготаласни УВ светлосни флукс је способан да утиче не само на површинске слојеве коже, већ и да продре дубоко унутра. Светлосна енергија, трансформишући се у топлоту, покреће хемијске процесе који доводе до позитивних промена у структури ћелија. Поред тога, фототерапија има бактерицидно дејство, што спречава запаљенске процесе у везивном ткиву, што доводи до збијања ћелија коже.

Ефикасност таквог третмана зависи од дозе зрачења и псораленова, као и од индивидуалних карактеристика организма. У иностранству је метода ПУВА терапије постала широко распрострањена, јер омогућава лечење различитих категорија становништва, посебно деце, уз минималан ризик по здравље.

ПУВА терапија се сматра ефикасном заменом за кортикостероиде код атопијског дерматитиса (други назив је неуродерматитис ), што је једна од врста инфламаторних кожних болести. ПУВА терапија се користи углавном током периода погоршања често рекурентне патологије и углавном код одраслих пацијената.

Број сеанси потребних за ублажавање симптома погоршања тешког неуродерматитиса је 59. То није мала количина, али резултати таквог лечења нису само добри, већ и дугорочни. Главна ствар је постепено отказивање поступка са смањењем дозе УВ зрачења и псоралена.

У случају благог тока болести, довољно је 10 - максимално 30 сеанси. Међутим, ремисија након таквог лечења може трајати неколико година, што значајно побољшава квалитет живота пацијената.

Разматрали смо употребу ПУВА терапије за борбу против тешко лечивих патологија, али постоје многе друге мање или више тешке болести код којих ПУВА терапија показује пристојне резултате, што говори у прилог овој методи фототерапије, која је много ефикаснија од конвенционалног УВ зрачења коже.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Припрема

ПУВА терапија, упркос својој очигледној нешкодљивости, ипак је озбиљна процедура која захтева одређену припрему. Прво, потребно је не само успоставити тачну дијагнозу, већ и утврдити тежину болести, што ће одредити начин извођења поступка (или његову врсту), број поступака, врсту коришћених псораленова, дозу зрачења и фотоактивних лекова.

Хајде да размотримо које врсте ПУВА процедура постоје и у којим случајевима се користе.

Системски тип поступка се сматра најчешћим. Може се успешно користити и за локализоване благе облике патологија и за болести умерене и тешке тежине, када болест погађа велике површине тела. Фотосензибилизатори се узимају у облику таблета (често са храном са ниским садржајем масти или млеком). То треба урадити унапред. Зрачење се спроводи 2-3 сата након узимања лекова.

Локални поступак се изводи ако на кожи постоје одвојене лезије и њихова укупна површина је мања од 20%. У овом случају, псоралени (раствори, масти, емулзије) се примењују локално на погођена подручја, након чега се излажу дозираном зрачењу.

ПУВА купке су врста поступка који комбинује локалну примену лекова и системски приступ лечењу. Пацијент се урања у купку са водом у којој је растворен псорален. УВ зрачење се спроводи четврт сата након купања.

На основу дијагнозе и степена оштећења коже, лекар прописује једну или другу врсту ПУВА терапије или комбинацију системских и локалних облика. У другом случају, прво се прописује системска терапија, а затим локална.

Фотосензибилизирајући лекови се такође могу прописати у две врсте: синтетички и природни. Најпопуларнији лекови у ПУВА терапији су: „Метоксален“, „Аминофурин“, „Оксорален“, „Псоберан“, „Триметилпсорален“ итд. У зависности од врсте извршене процедуре, прописују се лекови одговарајућег облика ослобађања.

Чак и пре припреме за процедуру, потребно је да обавестите лекара о свим лековима које пацијент узима, јер многи лекови имају такав нежељени ефекат као што је повећана фотосензитивност коже. Ако се ова тачка не узме у обзир, веома је тешко избећи развој нежељених ефеката поступка.

Као припрема за саму ПУВА процедуру, пацијентима се саветује да се истуширају дан раније. Да би смањили интензитет могућих нежељених ефеката, лекари понекад преписују препарате витамина А (ретиноиде) и лекове за побољшање функције јетре.

Код системске ПУВА терапије, постоји потреба за заштитом одређених делова тела од УВ зрачења (усне, очи, генитална област код мушкараца, област млечних жлезда код жена итд.). У ту сврху се користе креме за сунчање, посебне наочаре и премази.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника ПУВА терапија

Техника извођења поступка ће се мало разликовати у зависности од врсте ПУВА терапије.

Системски поступак подразумева орално узимање псораленова 2-3 сата пре почетка зрачења. Озрачује се цело тело пацијента. Трајање поступка може варирати од 3 до 20 минута. Почињу са минималним временом, постепено га повећавајући према крају терапијског курса.

Број потребних процедура и дозу псораленова прописује лекар, након проучавања стања пацијената и толеранције лека. Препоручује се да се процедуре изводе једном на свака 3 дана.

Дакле, током локалне процедуре, псоралени у облику течности и масти се примењују само на подручја коже оштећена болешћу. Та иста подручја се излажу ултраљубичастим зрацима након око 35-40 минута, када се лек добро апсорбује у кожу.

Трајање поступка и дозирање фотосензибилизатора у овом случају одређује лекар и зависе од кожне болести и њене тежине. Терапеутски ток локалне ПУВА терапије у већини случајева је ограничен на 10-20 процедура.

Такав третман се препоручује да се спроводи не више од 1-2 пута годишње у зависности од коришћене дозе зрачења и тежине болести. Укупан број сесија за цео период болести треба ограничити на 200.

ПУВА терапија псораленским купкама је ефикасна када тело пацијента не реагује добро на оралну примену псораленова. Кожне болести код деце могу се лечити на исти начин. Штавише, ефикасност овог поступка је већа од локалне или системске ПУВА терапије.

Пре почетка поступка, у кади се раствара око 50 мг фотосензибилизирајућег лека „Метаксален“ или 75-125 мл „Амифурина“. Особа је у таквој кади око 15 минута, након чега се зрачи УВ зрацима. Обично се прописује 15 до 40 таквих процедура.

Доза УВ зрачења може бити ниска (10 до 20 Ј по 1 цм2 ⁾, средња (50 до 60 Ј по 1 цм2 ⁾ и висока (130 Ј по 1 цм2 ⁾. Обично, лекари теже да користе најнижу могућу дозу зрачења и почињу терапију са минималним дозама од 1,5-2 Ј по 1 ^цм2.

Фототерапију се препоручује извођење у медицинским установама са посебно опремљеним собама за третман и уређајима за ПУВА терапију. За локалне процедуре користе се компактне лампе-емитери, а за системску ПУВА терапију користе се кабине направљене попут соларијума, где пацијент може примити дозу зрачења у стојећем или лежећем положају.

Кабина за ПУВА терапију треба да буде опремљена кварцним, флуоресцентним, еритемским и лучним бактерицидним лампама. Рачунар повезан са њом прати сваку сеансу (датум, време зрачења и његову дозу). Неки уређаји су опремљени системом који сортира податке за сваког пацијента.

ПУВА терапија код куће

Нема ништа необично у чињеници да се неке физиотерапијске процедуре могу спроводити не у клиници, већ код куће. Али то не значи да их треба сами себи прописивати, насумично одређујући трајање поступка, врсту и дозе коришћених материјала.

Сва питања у вези са било којом физичком процедуром која се изводи код куће морају се размотрити са лекаром који лечи. Посебно ако се ради о питањима о дози зрачења и коришћеним лековима. Зрачење високим дозама не пролази без трага, и само специјалиста може израчунати минималну ефикасну дозу. Поред тога, интензитет и време зрачења варирају од процедуре до процедуре, што се такође мора узети у обзир и придржавати приликом самосталног извођења процедуре.

Код куће се углавном спроводи локална ПУВА терапија. За то се користе посебни компактни уређаји: ултраљубичасте лампе и УВ чешаљ. Потоњи је дизајниран да има терапеутски ефекат на скалп погођен болешћу.

За системски утицај на велике делове тела погођене болешћу, дозвољено је користити соларијум. Истина, прво треба разјаснити врсту коришћеног уређаја и опсег таласа. Али опет, прво треба разговарати о овој опцији лечења са својим лекаром и следити његове препоруке у вези са дозом зрачења и коришћеним псораленима, као и временом излагања тела УВ зрацима.

Чинило би се да је све јасно и сасвим безбедно, али већина лекара је и даље против спровођења ПУВА терапије код куће. То се објашњава чињеницом да не постоји контрола над спровођењем прописаних лекова и стањем пацијента током поступка. А пацијент је у искушењу да покуша да убрза излечење самосталним прилагођавањем лекарских прописа: повећањем броја процедура, дозе псоралена или УВ зрака.

Контраиндикације у поступку

ПУВА терапија се сматра релативно безбедном процедуром када се изводи професионално. Међутим, то не значи да ова метода фототерапије нема апсолутно никакве контраиндикације.

Прво, фотосензибилизатори су лекови на чију примену тело пацијента може реаговати на различите начине. Ако се реакције нетолеранције односе на одређени лек, он се може заменити другим. Ако тело негативно реагује на групу лекова са фотосензибилизирајућим ефектом, биће потребно потражити друге начине за борбу против болести.

Понекад се проблем решава једноставном заменом системске ПУВА терапије локалном или ПУВА купком, која не захтева оралну примену псораленова.

Ова процедура се не користи у случајевима повећане осетљивости на ултраљубичасто зрачење, као и у случајевима повећане фотосензитивности тела услед одређених патологија (албинизам, ксеродерма пигментозум, порфирија, велики број младежа на телу који представљају ризик од меланома итд.).

ПУВА терапија се не прописује за малигни меланом, како не би изазвао раст тумора, и афакију због могућег оштећења мрежњаче у одсуству сочива.

Трудноћа и дојење се такође сматрају контраиндикацијама за ПУВА терапију.

Могућности коришћења различитих врста ПУВА терапије за лечење деце са кожним патологијама разматра у сваком конкретном случају лекар који присуствује.

Потребно је са опрезом приступити ПУВА терапији код пацијената са светлом кожом, код пацијената са ниским имунитетом, код катаракте, уремије и бубрежне инсуфицијенције, болести јетре. Питање могућности спровођења сеанси УВ зрачења такође се акутно јавља код пацијената који су претходно прошли курс излагања јонизујућем зрачењу, као и код пацијената са различитим онколошким болестима.

[ 8 ], [ 9 ]

Последице после процедуре

Уз правилно израчунавање дозе псоралена и адекватно спровођење ПУВА зрачне процедуре, ризик од негативних последица током или након курса лечења је минималан. Неки нежељени ефекти који се јављају током курса сматрају се нормалним и нестају у кратком времену. Удаљене последице које се јављају након деценија вероватније су повезане са бројним поновљеним курсевима зрачења.

Стога, нежељени ефекти који се примећују током лечења могу се разликовати у зависности од облика у коме се псоралени користе. Орална примена фотосензибилизирајућих лекова повезана је са ризиком од мучнине, повраћања и болова у стомаку. Такви симптоми се примећују код 10-20% пацијената.

Појава алергијских реакција у облику свраба и осипа на кожи најчешће захтева ревизију рецепта. У неким случајевима, пацијенти се жале на главобоље, погоршање сна, несаницу, вртоглавицу, анксиозност, умор, повишен крвни притисак. Све такве нежељене ефекте морају се пријавити лекару.

Локална примена псораленова може изазвати сувоћу коже, свраб коже. Понекад се примећује развој контактног или алергијског дерматитиса.

Неки непријатни симптоми могу бити повезани и са самим УВ зрачењем. То укључује појаву хиперемичних подручја коже, тамних мрља, па чак и опекотина у случају осетљиве коже или велике дозе зрачења.

[ 10 ]

Компликације после процедуре

Теже компликације могу се приметити неколико година након ПУВА терапије ако су поступци зрачења спроведени више пута са курсевима поновљеним 2 или више пута. Код неких пацијената су се развиле опасне патологије као што су катаракта и рак коже (сквамозноћелијски и базални облици, меланом). Такође је примећено прерано фотостарење коже као резултат њене активне апсорпције УВ зрака (појава раних бора, старачких пега, погоршање изгледа коже).

Иначе, што се тиче онкологије, веза између дозираног УВ зрачења и развоја рака није дефинитивно потврђена. Многи научници су покушали да утврде везу између појаве тумора и дуготаласног зрачења путем експеримената, али је све остало на нивоу хипотезе.

Неки нежељени ефекти се могу избећи ако се самом процесу лечења приступи мудро. На пример, лекари препоручују узимање оралних лекова из групе псоралена са масном храном, или барем са млеком уместо водом, како би се смањио негативан утицај на гастроинтестинални тракт. Млеко и јела од житарица ефикасно помажу у борби против мучнине. Рефлекс повраћања може се спречити дељењем (а у тежим случајевима и смањењем) дозе лека или узимањем антиеметика (на пример, Метоклопромид).

Пецкање коже на подручју изложеном зрачењу и њена сувоћа се примећују 2-3 дана након почетка терапије. Ови непријатни симптоми могу се ублажити уз помоћ омекшавајућих и хидратантних крема.

Појава вишеструких изражених непријатних симптома указује на то да је поступак ПУВА терапије изведен неправилно. Стање пацијента може се погоршати због неправилно одабране дозе зрачења и фотосензибилизатора, високе учесталости и трајања процедура, што се често примећује у случају ПУВА терапије која се спроводи код куће.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

После поступка

Као и код сваке процедуре светлосне терапије, потребна је посебна нега за кожу након ПУВА терапије. Прво, да би се спречило исушивање и пецкање коже у подручју излагања УВ зрацима, након консултације са лекаром, препоручује се употреба крема за негу са умирујућим, омекшавајућим и хидратантним дејством. За ублажавање свраба могу се користити антихистаминици.

Друго, кожа мора бити заштићена од природног зрачења (сунчеве светлости), јер постоји висок ризик од опекотина од сунца. Да би се то спречило, препоручује се употреба крема за сунчање са добрим филтером и затворена одећа напољу по ведром времену.

Током дана након процедуре, потребно је заштитити не само кожу, већ и очи од сунца. Ношење квалитетних сунчаних наочара помоћи ће да се избегне замућење очног сочива (катаракта).

С обзиром на то да дуготрајно лечење ПУВА терапијом може на неки начин допринети развоју рака коже, неопходно је подвргнути се превентивним прегледима код дерматолога како би се на време откриле могуће патолошке промене. Такође су обавезне годишње консултације са офталмологом.

Уколико се појаве необични симптоми, препоручује се консултација са лекаром без чекања на крај лечења. Консултације и помоћ лекара могу бити потребне:

• у случају тешких опекотина на кожи и бола,
• ако кожа око погођеног подручја постане веома црвена и на њој се појави неки чудан исцедак,
• када се појаве знаци интоксикације тела, који се манифестују у облику грознице, зимице, мучнине, главобоље итд.
• ако су нежељени ефекти озбиљни или трају дуже време.

[ 14 ], [ 15 ]

Рецензије ПУВА терапије

Многи пацијенти који су прошли лечење ПУВА терапијом говоре само позитивно о поступку. Узмимо, на пример, псоријазу, за коју је ПУВА терапија једна од најефикаснијих метода борбе против болести, омогућавајући дугорочну ремисију и побољшавајући квалитет живота пацијената.

Ефикасност методе за већину благих и умерених патологија је око 85%. Чак и у случајевима узнапредовале болести, петина пацијената примећује значајно побољшање стања коже.

Знајући колико је тешко борити се против патологија као што су псоријаза, витилиго, алопеција итд., и колико је времена потребно да се смање манифестације болести, пацијенти и лекари примећују брз и дуготрајан ефекат фототерапије употребом псоралена. Већ након 5-8 процедура, пацијенти примећују позитивне ефекте ПУВА терапије, а након завршетка комплетног курса лечења могу заборавити на болест на дужи период (2 године или више). Ово је неизмерно важно за особу која пати од неизлечиве болести која негативно утиче на добробит пацијента, ставове других и самопоштовање.

Још једна важна карактеристика методе ПУВА терапије је да она не изазива зависност, што значи да поновљени курсеви остају не мање ефикасни од првих. Ово је веома важно за лечење тешких облика практично неизлечивих патологија.

Такође постоји могућност спровођења превентивног лечења како би се спречило погоршање болести.

Такође је вредно напоменути погодност коришћења технике, која је доступна и у стационарним и амбулантним условима са могућношћу извођења процедура чак и код куће.

Мали број контраиндикација и добра подношљивост ПУВА терапије омогућавају многим људима да добију квалитетан третман. Међутим, цена је прилично висока и не могу је сви приуштити.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]