Повреда и траума уретре

У ратно време, до 30% рањеника има оштећења и повреде уретре. Велика већина њих има отворене повреде. Ова врста повреда је чешћа код мушкараца. Уретра код жена је ретко оштећена (не више од 6%), обично са преломима карлице. Око 70% повреда уретре настаје као последица саобраћајних незгода.

25% као последица пада са висине и 5% као последица других узрока, укључујући и јатрогене.

Прави се разлика између затворених (поткожних) и отворених повреда, као и изоловане и комбиноване повреде уретре. Затворене повреде се примећују код 96% жртава, а отворене повреде само код 4%.

МКБ-10 код

С37.3. Повреде уретре.

Шта узрокује оштећење и повреду уретре?

Узроци оштећења и повреда уретре

Отворене повреде најчешће се јављају код прострелних рана, а затворене повреде - код прелома карличне кости и пада на међицу. Понекад се ова повреда може јавити присилним уметањем медицинских инструмената (метални катетер, буж, цистоскоп, резектоскоп) у уретру, као и код проласка каменаца кроз уретру, оштећења пениса, трауме при рођењу, операције простате итд.

Са анатомског и практичног становишта, уретра се обично дели на два дела: задњи (фиксна уретра) и предњи. Граница између њих је урогенитална дијафрагма. Оштећење ова два дела може се значајно разликовати у механизму формирања, клиничком току и тактикама лечења. Управо из тог разлога се обично разматрају одвојено.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенеза оштећења и повреда уретре

Механизам повреде уретре. Директним дејством трауматске силе обично се оштећује сунђераст део уретре.

У огромној већини случајева, повреде уретре се јављају са преломима карличних костију (обично пубичне и ишијалне кости). У овим случајевима, посебно често су оштећени мембрански и простатични делови уретре. Руптура простатичног дела уретре се јавља изузетно ретко. Оштећење уретре настаје услед затезања лигаментног апарата и урогениталне дијафрагме или коштаних фрагмената.

Повреде задње уретре

Оштећење задње уретре се обично примећује код прелома карличних костију (3,5-19% прелома карличних костију), који су главни узрок оштећења овог дела уретре. Најчешће, уретра је оштећена код прелома хоризонталних грана пубичних костију, посебно у присуству дијастазе кокигеално-илијачног зглоба („стабилни прелом“).

Главни узроци ових повреда су саобраћајне несреће (75%), падови са висине и сила гњечења. Дислоковани преломи карлице обично доводе до истезања фиксираног дела уретре, што може проузроковати одвајање уретре од врха простате.

У 10-17% случајева долази до комбиноване руптуре бешике, што може да отежава дијагнозу.

Силе које доводе до прелома карлице обично се деле по смеру удара на антеропостериорне, латералне и вертикалне, од којих прве две групе могу довести и до стабилног и до нестабилног прелома, а трећа - до формирања само нестабилних прелома („прелом са померањем“).

Код стабилног прелома карлице, повреда уретре може настати када спољашња сила сломи све четири гране обе пубичне кости, стварајући фрагмент у облику лептира који се помера уназад, узрокујући одвајање уретре од врха простате, оштећујући спољашњи уретрални сфинктер.

Нестабилне преломе карлице обухватају преломе предњег или бочног сегмента карличног прстена и сакросиатичног зглоба. У овом случају, задњи део уретре је оштећен или директно фрагментима костију или померањем било ког фрагмента костију на који је уретра фиксирана или због истезања уретре.

Као што су показали Сигел и др., када штетна сила делује у антеропостериорном смеру (у поређењу са латералним смером), долази до тежег оштећења карличних костију и доњег уринарног тракта и повећава се ризик од ретроперитонеалног крварења, шока и смртности.

Упркос широко распрострањеном веровању да повреде карлице најчешће резултирају оштећењем уретре изнад урогениталне дијафрагме и испод врха простате, неке студије доказују управо супротно. Према Муравијеву и Сантучију, од 10 мушких кадавера са повредама карлице и руптуром уретре, 7 је имало оштећење уретре испод урогениталне дијафрагме. Студија је такође показала да је код потпуне руптуре уретре дефект слузокоже увек већи (у просеку 3,5±0,5 цм) од дефекта спољашњег слоја (у просеку 2,0±0,2 цм). Поред тога, обим дефекта у дорзалном смеру је већи него у вентралном смеру. Због тежине оштећења уретре и карличних костију, аутори разликују две врсте оштећења:

• једноставно са малом дислокацијом симфизе, општим очувањем уретре и релативно малом дистракцијом слузокоже - до 3,3 цм;
• комплекс, код којег се примећује значајна дислокација симфизе. потпуна дивергенција патрљака уретре, често са интерпозицијом других ткива и израженијом дистракцијом слузокоже - до 3,8 цм или више;

У ретким случајевима, оштећење уретре је могуће без прелома карличних костију. Узрок таквог оштећења може бити тупа траума перинеума.

Оштећење задње уретре је такође могуће током ендоскопских и отворених вагиналних операција. Описано је и исхемијско оштећење уретре и врата бешике током продуженог порођаја.

Код жена се обично примећује непотпуна руптура уретре у предњем зиду. Потпуна руптура предњег или задњег дела уретре је изузетно ретка.

Екстравазација или перфорација уретре се јавља у 2% случајева током ТУРП-а.

Класификација повреда уретре

Уролози користе класификацију повреда уретре у зависности од интегритета коже, делећи ове повреде на затворене и отворене.

У зависности од локализације оштећења, постоје повреде сунђерастог (пенилног), пенилног и простатичног дела уретре.

У последње време, у Европи, користи се класификација затворених (тупих) повреда уретре, заснована на подацима ретроградне уретрографије. Поред тога, оне се деле и у зависности од локализације на повреде предњег и задњег дела уретре, због неких разлика у њиховој дијагнози и лечењу.

Класификација тупих повреда задње и предње уретре

Позорница	Опис патолошких промена
Л	Повреда дистензије. Руптура уретре без екстравазације према ретроградној уретрографији
Други	Потрес мозга. Уретрорагија без екстравазације према ретроградној уретрографији.
III	Делимична руптура предње или задње уретре. Екстравазација контраста на месту повреде, али са контрастним појачањем проксималне уретре и бешике.
IV	Потпуна руптура предње уретре. Екстравазација контрастног средства. Проксимална уретра и бешика се не контрастирају.
В	Потпуна руптура задње уретре. Екстравазација контрастног средства. Бешика није контрастирана.
VI	Дошло је до делимичне или задње руптуре уретре са истовременим оштећењем врата бешике и/или вагине.

Уретра може бити оштећена и из лумена и споља. Главне врсте затворених повреда уретре сматрају се:

• повреда;
• непотпуна руптура зида уретре;
• потпуна руптура зида уретре;
• прекид уретре;
• гњечење.

Код отворених повреда (рана) уретре, прави се разлика

• повреда;
• тангенцијалне и слепе ране без оштећења свих слојева зида;
• Тангенцијалне, слепе и продорне ране са оштећењем свих слојева зидова
• прекиди уретре;
• гњечење.

Поред тога, руптуре уретре се деле на:

• једноставно - крајеви покидане уретре налазе се дуж исте осе и раздвојени су малим размаком;
• комплекс - у присуству значајне дијастазе између крајева покидане уретре, који су померени један у односу на други.

Тежина патолошких промена које се развијају након оштећења уретре зависи од природе оштећења и интензитета уринарне инфилтрације. Ако су сви слојеви канала покидани, крв и урин током мокрења улазе у ткива која окружују уретру. То узрокује уринарну инфилтрацију. Чак и стерилни урин, улазећи у околна ткива, изазива запаљен процес, што често доводи до опсежне некрозе ткива. Интензитет инфилтрације у великој мери зависи од величине оштећења, степена гњечења ткива и заштитних реакција организма пацијента.

Када је сунђераст део уретре оштећен, не долази до уринарне инфилтрације карличног ткива чак ни уз значајно гњечење ткива.

Када се уретра откине од бешике, унутрашњи сфинктер се помера навише. Урин се задржава у бешици и периодично, када је пуна, истиче и акумулира се у карличној шупљини, постепено инфилтрирајући перивезикално и карлично ткиво.

Поред тога, када се преломе карличне кости, велика количина крви се акумулира у карличној шупљини. Тежина ових промена зависи од времена формирања урогематома.

Код уринарне инфилтрације, чак и након операције, рана може постати компликована гнојем са накнадним формирањем масивних ожиљака који сужавају лумен уретре.

У зависности од интегритета коже, оштећење уретре се дели на затворено и отворено.

У зависности од локализације, постоје повреде сунђерастог (пенилног), мембранског и простатичног дела уретре.

Затворене повреде уретре у 40-60% случајева комбиноване су са преломима карличних костију.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Компликације повреда уретре

Постоје ране и касне компликације повреда уретре. Најчешће ране компликације су уринарна инфилтрација и инфективне и инфламаторне компликације ( циститис, уретритис, пијелонефритис, карлични целулитис, уросепса, остеомијелитис карличних костију). Ове компликације често постају непосредни узрок смрти, посебно у случају прострелних рана.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Уринарна инфилтрација

Уринарна инфилтрација у карличном пределу са накнадним формирањем флегмона карличног ткива најчешће се развија 2-3 недеље након повреде. Клиничка слика уринарне инфилтрације зависи од места повреде. Ако је уретра оштећена изнад урогениталне дијафрагме, урин инфилтрира дубоки простор перинеума, понекад се пење до илијачне јаме и усмерава се ка кичменом стубу, љуштећи се од субперитонеалног ткива. Ређе, урин прелази у површински простор перинеума. Најчешће, урин продире кроз истањивање ректовезикалне септуме и пролази дуж бочних страна ректума у fossa ischiorectalis. Ако је уретра оштећена испод урогениталне дијафрагме, урин продире у ткиво површинског простора перинеума, предел скротума, пениса, пубиса и бочних делова абдомена.

У случају уринарне инфилтрације, подручје уринарне инфилтрације се код пацијената одмах отвара, урин се одводи стварањем супрапубичне фистуле и прописује се интензивна антибактеријска и детоксикациона терапија.

Флегмон карличног ткива

Са развојем флегмона ћелијског ткива карлице, већ тешко стање жртве се брзо погоршава, телесна температура нагло расте, језик постаје сув, жедан, јавља се грозница, дијареја, пацијент губи апетит. Код отворених повреда, из отвора рана се ослобађа гној јаког мириса. Ако се пацијент благовремено не оперише, његово стање се погоршава: црте лица постају оштрије, пацијент је у делирију, кожа постаје жућкаста, прекривена хладним лепљивим знојем, појављују се метастатска гнојна жаришта у другим органима, јавља се анурија и пацијент умире од уросепсе.

Циститис, уретритис и пијелонефритис

Примећује се код скоро свих жртава. Међутим, само код 20% пацијената (обично са тешким оштећењем уретре и продуженим присуством дренажних цеви у уринарном тракту, као и са уринарном инфилтрацијом) пијелонефритис је компликован бубрежном инсуфицијенцијом различитог степена.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Остеомијелитис карличних костију

У случају оштећења уретре, остеомијелитис карличних костију се развија под утицајем цурења урина, флегмона и апсцеса који се налазе у близини костију. Развој остеомијелитиса може бити олакшан и цурењем урина у превезикални простор са ниско положеном супрапубичном фистулом и лошом дренажом.

Стриктура и облитерација уретре

Међу касним компликацијама повреда уретре, најчешће су стриктура и облитерација уретре и уринарне фистуле.

Као резултат цикатрицијалне замене зидова уретре у околним ткивима након повреде, када се пластична операција одложи за касније време, настају стриктуре, облитерације и фистуле уретре. Таква компликација се често примећује након реконструктивних операција на уретри изведених непосредно након повреде. За дијагнозу ових стриктура користе се силазне и узлазне уретрографије. Уретрограми приказују слике сужених или облитерираних делова уретре, њихову величину, природу и локализацију, као и стање дела уретре који се налази иза стриктуре. Временом, због отежаног мокрења, уретра се шири изнад места цикатрицијалне стенозе, смањује се тонус бешике и горњих уринарних трактова, развија се упала слузокоже канала, бешике, јавља се пијелонефритис.

Уринарне фистуле

Фистуле уретре најчешће се формирају након отворених повреда њеног сунђерастог дела, посебно ако није благовремено постављена супрапубична фистула. По правилу, фистуле се формирају на месту улазне или излазне ране, на местима резова направљених услед цурења урина и хематома, на месту спонтано отворених цурења и хематома или на месту спонтано отворених цурења и апсцеса.

Дијагноза уретралних фистула

Дијагноза уретралних фистула заснива се на анамнези и подацима прегледа и није посебно тешка. Уз помоћ асцендентне или силазне уретрографије могуће је утврдити стање канала и локацију фистуле. Код фистула, на уретрограмима, сенка фистулног тракта изгледа као да се протеже од сенке уретре у облику уског канала који се слепо завршава. Постоје једноструки и вишеструки фистулни трактови.

Код уретроректалних фистула, уретрограм одређује пуњење ректума. Ако се фистулни ходови отварају на кожи пениса, перинеуму или на другим местима доступним прегледу, онда је увек потребно урадити уретрографију у комбинацији са фистулографијом.

Фистуле уретре се обично затварају хируршки. Код гнојних фистула, ожиљци се потпуно исецкају заједно са фистулом, а дефект ткива се ушива преко катетера уметнутог у уретру. Лабијална фистула се затвара на различите начине. Најједноставнијом методом, фистула се исецка граничним резом. Катетер се убацује у бешику, на којем се дефект уретре затвара прекинутим шавовима. Кожна рана се чврсто ушива. У другим случајевима, следеће пластичне операције се користе за мале фистуле предњег дела уретре.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Операција Алиота

Фистула се исецује четвороугаоним резом. Два паралелна реза се праве попречно са оба угла дефекта на кожи задњег зида пениса на растојању једнаком дужини дефекта. Добијени кожни режањ се превлачи преко освежених ивица фистуле и ушива се за ивице дефекта прекинутим шавовима. Након зарастања ране, катетер се уклања.

Операција Албаран

Фистула се исеца граничним резом, затим се праве додатни попречни резови изнад горњег и доњег краја ране. Кожне ивице ране се мобилишу, формирајући два правоугаона режња. Дефект уретре се ушива прекинутим шавовима. Кожна рана се затвара одвојеним шавовима постављеним на кожне режњеве. Катетер се убацује у бешику на 5-7 дана.

Гајонова операција

Катетер се прво убацује у бешику. Изнад и испод фистуле се праве два идентична реза на кожи у попречном смеру, паралелно један другом и спојена резом по средини. Режњи се мобилишу, а њихове ивице се освежавају. На доњој ивици ране се исеца четвороугаони кожни режњ са базом окренутом према фистулном тракту. Режњ се преклапа нагоре, а епидермална површина се користи за покривање отвора фистуле у зиду уретре. Вишак режња се поставља испод коже горње ивице ране и фиксира. Површина ране режња се покрива бочним кожним режњевима и зашива. Рана која преостане након мобилизације четвороугаоног режња се затеже и зашива. Трајни катетер се оставља на месту 7-10 дана.

Операција Холцоф

Током операције, фистуле средњег дела уретре се затварају кожним режњевима исеченим из скротума. У ту сврху, повлачећи се од обима фистуле у оба смера за 0,5 цм, праве се два паралелна реза са прелазом на скротум. Фистула се исецује на горњем крају резова. Повлачећи се надоле за растојање једнако дужини дефекта, између уздужних резова се прави попречни рез. Ивице ране се раздвајају нагоре и надоле, формирајући два кожна режња: унутрашњи и спољашњи. Унутрашњи режањ се преклапа нагоре са епидермом ка унутра и користи се за затварање дефекта уретре. Спољашњи дефект се помера преко унутрашњег тако да се њихове површине ране додирују. Спољашњи режањ се ушива за кожу пениса одвојеним шавовима, хватајући унутрашњи режањ у шав.

Комбиноване повреде често резултирају уретроректалним фистулама, које је веома тешко лечити. Код хируршког лечења уретроректалних фистула није довољно само раздвојити анастомозу и затворити дефект ректума и уретре. Да би се избегао рецидив, потребно је померити отворе фистуле један у односу на други. У ту сврху се користе разне пластичне операције.

Јунгова операција

Пацијент се поставља на леђа са раширеним бутинама и привлачењем ка стомаку. Уретра, предњи и бочни зидови ректума до фистуле се откривају уздужним резом који окружује анус. Остијум се дисецира и ректум се мобилише. Жуљевите ивице отвора фистуле канала се исецају и фистула се ушива кетгут шавовима. Након тога, ректум се одваја од спољашњег сфинктера, спушта надоле и ресекује изнад отвора фистуле. Проксимални део ресетованог ректума се фиксира за анус. Гумени дрен се доводи до места шавова на фистули уретре. Урин се дренира кроз супрапубичну везикалну фистулу.

Уретроректална фистула се такође може елиминисати раздвајањем анастомоза, затварањем отвора фистуле, а затим уметањем мишићног режња између ректума и уретре. У ту сврху могу се користити булбоспонгиозни мишић, мишић леватор ани, нежни мишић бутине или режањ са мишића глутеус максимус. Најпогоднији режањ за употребу је мишић глутеус максимус. Код ове операције, урин се дренира кроз супрапубичну везикалну фистулу. На међици се прави лучни рез, који се продужава према ишиоректалној јами и спроводи испод ишијалне туберозите до сакрокоцигеалног зглоба. Кожа са поткожним ткивом се одваја и мишић глутеус максимус се открива.

Уретроректална анастомоза се отпушта и расцепљује. Фистула ректума и уретре се зашива. Мишићни режањ са глутеус максимуса се мобилише и фиксира за предњи зид ректума прекинутим кетгут шавовима, покривајући њиме отвор фистуле. У рану се убацује гумени дрен и зашива.

Дијагноза повреда уретре

[ 22 ], [ 23 ]

Клиничка дијагностика повреда уретре

Симптоми оштећења уретре:

• уретрорагија;
• болно мокрење или немогућност мокрења;
• хематурија;
• палпација - пуна бешика:
• хематом и оток.

У одсуству уретрорагије и/или хематурије, вероватноћа оштећења уретре је веома мала и може се лако искључити катетеризацијом бешике, која се ионако изводи код пацијената са вишеструким повредама.

Међутим, према Лоу и др., уретрорагија, перинеални хематом и висока простата се не откривају током физичког прегледа у 57% случајева. То се може објаснити чињеницом да уз брзу хоспитализацију пацијента, ови симптоми немају времена да се развију. Зато се одсуство очигледних знакова оштећења уретре током физичког прегледа не може сматрати разлогом за одбијање даљег прегледа пацијента ако постоји сумња на такво оштећење (нестабилна фрактура карлице, итд.)

Следећи корак је прикупљање анамнезе. Преломи карлице, свако оштећење пениса и перинеума увек треба да побуде сумњу на могуће оштећење уретре. У случају продорних рана, потребно је утврдити параметре коришћеног оружја (калибар, брзина пројектила). Код свесних пацијената, потребно је прикупити податке о последњем мокрењу (интензитет млаза, болно мокрење), а примећују се следећи симптоми екстравазације урина након ТУР-а простате:

• анксиозност;
• мучнина и повраћање;
• бол у стомаку, упркос спиналној анестезији, бол је обично локализован у доњем делу стомака или леђима. локализује

Уретрорагија са оштећењем задње уретре примећена је у 37-93%, а предње - у 75% случајева. У овој ситуацији, све инструменталне процедуре треба искључити док се не спроведе потпуни преглед.

Хематурија само при првом мокрењу након трауме може указивати на оштећење уретре. Треба имати на уму да интензитет хематурије и уретрорагије веома слабо корелира са тежином повреде уретре. Фалон и др. од 200 пацијената са траумом карлице, 77 је имало микрохематурију, од којих је само један имао значајно оштећење уретре.

Бол и немогућност мокрења такође могу указивати на могуће оштећење уретре.

[ 24 ], [ 25 ]

Хематом и оток

Код повреда предње уретре, локација хематома може помоћи у одређивању нивоа оштећења. Ако се хематом налази дуж пениса, ограничен је Баковом фасцијом. Ако је ова фасција поцепана, колисова фасција постаје ограничавајући фактор, а хематом се може проширити нагоре до торакоклавикуларне фасције и надоле дуж фасције лате. У перинеуму се јавља оток у облику лептира. Код жена са траумом карлице, оток усана може указивати на оштећење уретре.

Висок положај простате, откривен дигиталним ректалним прегледом, указује на потпуно одвајање уретре.

Међутим, у случају прелома карличне кости и присуства великог хематома, посебно код младих пацијената, није увек могуће палпирати простату. Абнормални положај простате се утврђује дигиталним ректалним прегледом током откидања уретре у 34% случајева.

Инструментална дијагностика оштећења и повреда уретре

Радиолошки преглед. Ретроградна уретрографија се сматра „златним стандардом“ за дијагностиковање оштећења уретре. Фолејев катетер од 12-14 CH се убацује у скафоидну јаму, балон се пуни са 2-3 мл, полако се убризгава 20,0 мл контрастног средства растворљивог у води и прави се рендгенски снимак са телом нагнутим под углом од 30. Ово омогућава откривање прелома карличних костију, присуства страног тела или фрагмента кости у пројекцији уретре или бешике. Ако се дијагностикује оштећење уретре, обично се инсталира цистостомија, која се затим користи за извођење цистографије и десцендентне уретре. Потоња се изводи за недељу дана ако се планира примарна одложена уретропластика, или за 3 месеца ако се планира одложена уретропластика.

Ако ретроградна уретрографија не успе да визуализује проксимални део уретре, магнетна резонанца и ендоскопија изведене кроз супрапубичну фистулу могу бити информативне. Ендоскопија се може комбиновати са ретроградном уретрографијом.

Класификација повреда уретре заснива се на подацима ретроградне уретрографије, иако је донекле релативна, будући да присуство екстравазације у подручју повреде без визуелизације проксималних делова не указује на то да је уретра потпуно пресечена. У овом случају могуће је сачувати део сличан мосту који се састоји од зида уретре, што спречава стварање велике дијастазе између крајева.

Ултразвук се не сматра рутинском методом за дијагностиковање повреда уретре, али може бити веома користан за дијагностиковање карличног хематома или високог положаја бешике приликом планирања цистостомије.

ЦТ и МРИ се не користе у почетном прегледу пацијената са оштећењем уретре, јер ове студије немају много информативног садржаја. Углавном се користе за дијагностиковање истовремених повреда бешике, бубрега и интраабдоминалних органа.

Пре одложене реконструкције уретре због тешког оштећења, МРИ се користи за разјашњење анатомије карлице, правца и тежине дислокације простатичног и мембранског дела уретре, обима његовог дефекта и природе повезаних оштећења (крура пениса, кавернозна тела).

Ендоскопски преглед. Ендоскопски преглед се може користити код жена након претходне ретроградне уретрографије.

Лечење оштећења и повреда уретре

Задњи део уретре

Важно је разликовати стенозу задње уретре од њене потпуне руптуре, код које постоји одређено подручје испуњено ожиљним ткивом између проксималног и дисталног краја уретре (зидови уретре су у овом подручју потпуно одсутни).

Делимична руптура задње уретре, у ком случају се убацује цистостомија или уретрални катетер, након чега следи поновљена ретроградна уретрографија 2 недеље касније. Типично, такве повреде зарастају без формирања стриктуре или са формирањем кратке стриктуре, која се може елиминисати оптичком уретротомијом или дилатацијом. Према Гласбергу и др., код деце је супрапубична дренажа бешике пожељнија од трансуретралне катетеризације.

Један од уобичајених узрока делимичне повреде уретре је перфорација простатичне капсуле током ТУР-а простате. Уколико се сумња на перфорацију, операцију треба завршити што је пре могуће, али се мора осигурати хемостаза. Крварење се мора зауставити, чак и ако се екстравазација повећа. Више од 90% таквих пацијената се излечи прекидом операције и постављањем трансуретралног катетера само у бешику. Уколико је екстравазација екстензивна и сумња се на инфекцију перивезикалног ткива, треба извршити супрапубичну дренажу бешике.

Затворене повреде уретре

Тактика лечења делимичног оштећења предње уретре може се свести на постављање супрапубичне стоме или уретралног катетера. Касније, ово такође омогућава испитивање уретре. Цистостомија се чува око 4 недеље, обезбеђујући рестаурацију уретре. Пре уклањања цистостоме, индикована је функционална цистоуретрографија.

Могуће ране компликације укључују стриктуру и инфекцију, укључујући и формирање апсцеса, периуретрални дивертикулум и, ретко, некротизирајући фасциитис.

Затворене повреде предње уретре праћене су потресом сунђерастог тела, што отежава разликовање одрживих делова уретре на месту повреде; из тог разлога, хитна уретропластика није индикована у таквим запажањима.

Деликатни стриктури који се формирају након трауме могу се дисецирати ендоскопски. У случају грубих стриктура дужине до 1 цм, уретропластика се може извести у облику анастомозе.

Код дужег трајања стриктура, 3-6 месеци након повреде, изводи се режњеваста уретропластика. Изузетно, примарна рестаурација уретре се врши у случају руптуре кавернозног тела, када је оштећење уретре обично делимично.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Пенетрирајуће повреде уретре

У случајевима повреда предњег дела уретре задобијених ватреним оружјем мале брзине, оружјем са сечивом или угризима животиња, које су често праћене оштећењем пениса и тестиса, индикована је примарна хируршка рестаурација (формирање неизражених стриктура примећено је у 15% случајева или мање). Анастомоза се успоставља без затезања коришћењем водоотпорних шавова. Континуитет уретре се такође може обновити без шивења једноставним постављањем уретралног катетера; међутим, вероватноћа формирања стриктура се повећава (78%).

У случају потпуне руптуре у подручју оштећења уретре, сунђерасто тело се мобилише у дисталном и проксималном смеру, патрљак се освежава и формира се анастомоза крај-до-краја на катетеру од 14 Fr. Мале руптуре се могу ушити апсорбујућим шавовима. Спроводи се периоперативна профилакса. Након 10-14 дана, врши се цистоуретрографија под условима уретралног катетера in situ, након чега се (у одсуству екстравазације) катетер уклања. Ако је након мобилизације уретрални дефект већи од 1 цм, његова примарна рестаурација је немогућа. Марсупијализација крајева уретре се врши водоотпорним дворедним шавовима и примењује се супрапубична уринарна фистула. Затим се реконструктивна операција изводи после 3 месеца.

У случају оштећења предње уретре, може се успешно користити и метод супрапубичног одводњавања бешике без рестаурације оштећеног подручја. Позитивни резултати се примећују у 80% случајева.

У случају повреда предњег дела уретре од ватреног оружја, посебно са губитком великог дела уретре и опсежним гњечењем околних ткива, супрапубична дренажа бешике је индикована као прва фаза лечења.

Сантучи и др. представили су резултате једне од највећих студија о лечењу стриктура предње уретре коришћењем анастомотске уретропластике. Студија је обухватила 168 пацијената. Просечна дужина стриктура била је 1,7 цм. Просечно праћење након лечења било је шест месеци, током којих је рецидив стриктура примећен код 8 пацијената (оптичка уретротомија је извршена код 5 пацијената, а анастомоза од краја до краја поновљена је код 3 пацијента). Компликације су биле ретке - продужено ожиљавање мале површине ране, скротални хематом и еректилна дисфункција (свака од ових компликација јавила се у 1-2% случајева). Пансадоро и Емилиоци описали су резултате ендоскопског лечења стриктура предње уретре код 224 пацијента. Рецидивирајуће стриктуре су примећене у 68% случајева. Поновљене уретротомије нису повећале ефикасност лечења. Утврђено је да стриктуре не дуже од 1 цм имају повољнију прогнозу.

Дакле, диференцирани третман повреда уретре, у зависности од њихове врсте, може се свести на следеће:

• Тип I - није потребно лечење:
• Типови II и III могу захтевати конзервативни третман (цистостомија или уретрални катетер);
• Типови IV и V примарни или одложени ендоскопски или отворени хируршки третман:
• Тип VI - потребна је примарна рестаурација.

Потпуна руптура уретре

Методе лечења потпуне руптуре уретре.

• Примарна ендоскопска рестаурација проходности уретре.
• Хитна отворена уретропластика.
• Одложена примарна уретропластика.
• Одложена уретропластика.
• Одложени ендоскопски рез.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Примарни опоравак

Ако су хемодинамски параметри пацијента стабилни, литотомијски положај је могућ и нема контраиндикација за анестезију, ендоскопска рестаурација проходности уретре је могућа током прве 2 недеље. Предности методе су следеће.

• Доводи до смањења учесталости развоја стриктура (10% наспрам 60%), омогућавајући приближно трећини пацијената да избегну поновну операцију.
• Реконструкција уретре након ожиљавања је лакша за извођење (ендоскопска дисекција или дилатација).
• Ако се уретропластика изводи касније, технички је једноставнија, јер су оба краја уретре на „истој линији“.

Недостаци: еректилна дисфункција се примећује код 40-44% пацијената (са одложеним опоравком - код 11%). уринарна инконтиненција - код 9-20% (са одложеним опоравком - код 2%).

Неки аутори наводе охрабрујуће податке: еректилна дисфункција - у 21% случајева (чешће није примећена потпуна еректилна дисфункција, већ је примећено смањење ерекције), стресна уринарна инконтиненција - у 3,7%, стриктура - у 68% (од 36 пацијената са рекурентним стриктурама уретре, само 13 је подвргнуто даљим озбиљним манипулацијама). Хусман и др., приликом испитивања 81 пацијента, нису пронашли значајну разлику између раног и одложеног опоравка. Сличне резултате су добили и други аутори.

Дијаметрално супротне податке представљају Муравијев и др. Студија је обухватила 96 пацијената са тешком траумом карлице и оштећењем уретре. Код одложене рестаурације уретре, ризик од компликација је већи него код ране рестаурације: стриктура - код 100% (код ране рестаурације - код 49%), импотенција - код 42,1% (код ране рестаурације - код 33,6%), уринарна инконтиненција - код 24,9% (код ране рестаурације - код 17,7%) посматрања.

Главне методе опоравка:

• Једноставно увођење катетера кроз дефект уретре
• Уметање катетера помоћу флексибилног ендоскопа и дводимензионалног флуороскопа.
• Реконструкција уретре помоћу коаксиларног магнетног катетера и комплементарних линеарних сонди за подударање.
• Евакуација карличног хематома и дисекција врха простате (са или без шивења анастомозе) на уретралном катетеру. Затезање катетера или задржавајући шавови перинеума ради фиксирања простате у жељеном положају не доводе увек до елиминације дефекта и, поред тога, могу довести до некрозе мишића унутрашњег сфинктера бешике и, као последица тога, до уринарне инконтиненције.

Једноставна или ендоскопска реконструкција задње уретре

Метода је прилично ефикасна када је изводљива и повољна је и минимално инвазивна у погледу компликација. Може се извести и одмах након повреде и у року од неколико недеља након тога. Мундуни и др. извршили су рану рестаурацију задње уретре код 29 пацијената (23 са потпуном и 6 са непотпуном руптуром уретре) у року од 1-8 дана након повреде. Током даљег посматрања (просечно 68 месеци), 4 пацијента су подвргнута перинеалној уретропластици, 12 трансуретралних манипулација. Импотенција није примећена код 25 од 29 пацијената. Интракавернозне ињекције простагландина Е коришћене су за постизање ерекције код 4 пацијента. Уринарна инконтиненција није примећена ни код једног пацијента.

Сличне резултате су такође известили Јинг-Нао, Мелекос, Џепсон, Тахан и Коен у својим студијама са малим бројем пацијената. Портер и др. су пријавили 11 невиђених случајева примарне реконструкције уретре у року од 1 до 24 сата након повреде коришћењем коаксиларних магнетних катетера. Током праћења (у просеку 6,1 месец), 5 пацијената је развило стриктуре, што је захтевало просечно 1,4 интервенције по пацијенту да би се елиминисале. Није примећена уринарна инконтиненција. Реман и др. предлажу употребу флуороскопа са Ц-луком, који пружа дводимензионалну слику током поступка, како би се побољшала ефикасност реконструкције задње уретре.

Истовремено са ендоскопском рестаурацијом, инсталира се и супрапубична дренажа, помоћу које се 3-6 недеља након повреде изводи антеградна (може се изводити и ретроградно, са стране уретралног катетера) уретрографија. Уколико нема екстравазације контрастног средства, катетер се уклања. Метода се користи и код операција код комбинованих повреда, ако је стање пацијента стабилно.

У примарном опоравку, општа статистика компликација је следећа:

• еректилна дисфункција - 35%;
• уринарна инконтиненција - 5%;
• поновна појава стриктуре - 60% запажања.

Хитна отворена уретропластика

Многи аутори сматрају да таква тактика није индикована јер у акутној фази, лоша визуелизација и диференцијација анатомских структура отежавају њихову мобилизацију и поређење. Због присуства хематома и едема, немогуће је прецизно утврдити степен оштећења уретре. Овом техником, учесталост уринарне инконтиненције и еректилне дисфункције је висока (21 и 56%, респективно) у постоперативном периоду. Вебстер и др. сматрају да метод треба резервисати само за тако ретке случајеве када се открије такозвани висок положај простате, истовремена оштећења ректума и врата бешике, као и текуће крварење.

Одложена примарна уретропластика

Познато је да избор времена лечења повреда задње уретре значајно зависи од избора метода и времена лечења прелома карличних костију. Широко распрострањено увођење нових метода лечења прелома карличних костију применом спољашње и унутрашње фиксације створило је могућност за преиспитивање тактике лечења повреда задње уретре.

Након 10-14 дана дренаже бешике помоћу цистостоме инсталиране одмах након повреде, могуће је извршити одложену примарну уретропластику, јер се током овог времена хематом ресорбује. Уретропластика се изводи ендоскопским, абдоминалним или перинеалним приступом. Примарна уретропластика пружа 80% повољан исход без формирања стриктура. Ова метода се такође сматра најбољом опцијом за лечење повреда уретре код жена, што омогућава одржавање нормалне дужине уретре и уринарне континенције.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Одложена уретропластика

У случају одложеног лечења оштећења субпростатичне уретре, обично се формира кратак дефект (дијастаза) између задњег и предњег дела уретре. У таквим случајевима могуће је обновити интегритет уретре коришћењем перинеалног приступа, који се изводи у литотомијском положају пацијента. Сво фиброзно ткиво које се налази између сунђерастог дела уретре и врха простате се уклања, патрљци уретре се освежавају и њен интегритет се обнавља коришћењем анастомозе „крај-до-краја“. Ако је дужина дефекта 2-2,5 цм, могуће је мобилисати уретру у проксималном смеру за 4-5 цм. Ово омогућава затварање дефекта због еластичности уретре.

Уколико дефект између простатичног и сунђерастог дела уретре прелази 2-3 цм због високог положаја простате, следећи маневар се састоји у одвајању предњег дела уретре за 8 цм, одвајању проксималних делова кавернозних тела једни од других, доњој пубектомији и супракруралном померању уретре. Мори је користио ову методу у 37% случајева за извођење задње уретропластике. Вебстер и др., користећи описану методу, обезбедили су анастомозу од краја до краја без напетости у условима дефекта до 7 цм.

Кораитим је спровео упоредну анализу сопствених 100 запажања са објављеним подацима 771 запажања других аутора и добио следеће резултате: уз непосредну рестаурацију уретре (n=326), стриктура се рецидивира у 53% случајева, уринарна инконтиненција - у 5%, импотенција - у 36%. Накнадно, 42% успешно оперисаних пацијената подвргнуто је додатним манипулацијама ради отклањања рекурентних стриктура. Императивна потреба за уретропластиком јавила се у 33% случајева. Примарна рестаурација уретре (n=37) у 49% случајева завршила се њеном стриктуром, у 21% - уринарном инконтиненцијом и у 56% - импотенцијом. Поређења ради, треба напоменути да је успостављање супрапубичне фистуле пре одложене рестаурације (n=508) завршило се стриктуром у 97%, уринарном инконтиненцијом - у 4% и импотенцијом у 19% случајева.

Након одложене уретропластике, стопа рецидива стриктуре је 10% нижа, а стопа импотенције изазване интервенцијом је 2,5-5%.

Часопис „Коријер“ је анализирао резултате 63 случаја предње уретропластике, од којих је 58 изведено перинеалним, а 5 комбинованим перитонеално-перинеалним приступима. Просечан период праћења био је годину дана. Примећене су следеће компликације:

• повреда ректума - у 2 случаја;
• поновна појава стриктуре која захтева поновљену хируршку интервенцију - у 3 случаја;
• стриктуре које су превазиђене дилатацијом или оптичком ексцизијом - у 20 случајева.

Током прве године, 42 пацијента су имала нормално мокрење. Пет пацијената је имало неурогену дисфункцију бешике и периодично су им се вршила самокатетеризација, пет пацијената је имало ургентну уринарну инконтиненцију, а пет умерену стресну инконтиненцију. Тридесет један пацијент са нормалном еректилном функцијом пре операције није доживео никакво погоршање ерекције у постоперативном периоду. Преосталих 29 пацијената је имало еректилну дисфункцију пре и непосредно након операције. Међутим, девет њих је обновило ерекцију у року од годину дана.

Кораитим је такође испитивао децу са посттрауматским стриктурама мембранозне уретре. Стриктуре су најчешће настајале као последица прелома карлице типа Малген (35% посматрања) и такозване дислокације (26% посматрања), дијастазе сакроилијачног зглоба или без ње. Према студији, најбољи резултати су добијени након перинеалне и транссимфизијалне уретропластике са анастомозом крај-до-краја у 93 до 91% посматрања, респективно.

Аутори студије не препоручују употребу транскроталне двостепене уретропластике и трансуретралне уретротомије, јер је у првом случају исход незадовољавајући, а у другом случају могућност даље уретропластике може бити изгубљена због ограничене покретљивости предње уретре. Хафез и др. у студији која је обухватила 35 деце која су подвргнута уретропластики у облику анастомозе задњих или булбозних делова уретре, забележили су повољан исход код 31 пацијента (89%). Од преостала 4 пацијента, два су успешно подвргнута оптичкој уретротомији, а преостала 2 су подвргнута поновљеној уретропластики у облику анастомозе.

Задња уретрална уретропластика, ако је технички изводљива, увек је пожељнија од режњеве уретропластике, јер потоња носи већи ризик од рекурентне уретралне стенозе (31% наспрам 12% током 10-годишњег праћења). Што се тиче хируршког приступа: у поређењу са перинеалним, пубектомијски приступ је трауматичнији, траје дуже, узрокује већи губитак крви и продужени постоперативни бол. Стога, пубектомијски приступ вероватно треба користити у ретким случајевима, а операцију треба да изводи само искусан уролог.

Приказани подаци убедљиво доказују да златним стандардом лечења треба сматрати одложено обнављање уретре 3 месеца након повреде коришћењем једностепеног перинеалног приступа.

Приликом испитивања врата бешике и проксималног дела уретре пре уретропластике, Иселин и Вебстер су пронашли везу између степена отварања врата бешике и постоперативне уринарне инконтиненције. Цистографија и/или супрапубична цистоскопија коришћене су за процену врата бешике.

Пацијенти који су развили инконтиненцију након реконструктивне хирургије имали су, у просеку, већи унутрашњи прстен (у просеку 1,68 цм) од пацијената који нису имали такав проблем након операције (у просеку 0,9 цм). На основу наведеног, аутори студије сугеришу да се поред уретропластике, код пацијената са високим ризиком од постоперативне уринарне инконтиненције, изврши и реконструкција врата бешике, осигуравајући континенцију урина (уградња вештачког сфинктера, имплантација колагена око уретре).

МакДиармид и сарадници су оперисали 4 пацијента са очигледним знацима инсуфицијенције врата бешике пре операције и извршили само уретропластику у облику анастомозе без реконструкције врата, а није забележен ниједан случај постоперативне уринарне инконтиненције. Аутори су закључили да употребу комбинованог перитонеално-перинеалног приступа са рестаурацијом врата бешике треба спроводити само код пацијената са очигледним оштећењем и померањем врата бешике, са компликацијама (кожна уретрална фистула, резидуални инфламаторни процес, дивертикулум уретре итд.), као и са истовременим стриктурама предњег дела уретре.

Као што је већ напоменуто, након руптура задње уретре, еректилна дисфункција се јавља у 20-60% случајева. Доприносећи фактори укључују старост, дужину дефекта и врсту прелома карлице. Билатерални прелом грана пубичне кости је најчешћи узрок импотенције.

Ово је последица билатералног оштећења кавернозних живаца на нивоу простатно-мембранског сегмента уретре (непосредно иза пубичне симфизе). У више од 80% случајева, еректилна дисфункција је донекле повезана са оштећеним снабдевањем крвљу као резултатом оштећења грана а. pudenda. Још један узрок еректилне дисфункције се такође сматра одвајањем кавернозних тела од грана пубичних костију. Међутим, хируршка интервенција не повећава учесталост обнављања еректилне функције.

Проучавајући проблем еректилне дисфункције повезане са оштећењем задње уретре, Дхабуввала је дошао до закључка да је она више повезана са самом повредом него са реконструктивном хирургијом. Истовремено, еректилна дисфункција се може развити не само са комбинованим оштећењем карлице и уретре, већ и са преломима карлице без оштећења уретре, а њен узрок је оштећење кавернозних живаца.

С обзиром на објективну везу између повреда задње уретре изазваних преломима карлице и импотенције, Шенфелд, Арменакас и коаутори предлажу да се узрок импотенције утврди пре уретропластике. У ту сврху препоручују извођење МРИ карлице, теста ноћне тумесценције и дуплекс скенирања крвних судова пениса фармакотестом, допуњено ангиографијом ако је потребно.

Најчешће абнормалности откривене магнетном резонанцом су дислокација простате (86,7%) и оштећење кавернозних тела (80%). Након реконструктивне хирургије уретре, неки аутори су чак приметили случајеве еректилног опоравка. Код других пацијената, интракавернозне ињекције вазоактивних лекова биле су ефикасне. Такође је описана успешна реваскуларизација пениса.

Сумирајући питања везана за уретропластику, Манди је напоменуо да је импотенција повезана са овом манипулацијом заправо чешћи проблем него што се представља у различитим извештајима и најболнији аспект у овој области. Може се закључити да је питање још увек отворено и да захтева даља детаљна истраживања.

Уколико уретропластика анастомозом крај-до-краја не успе, индикована је поновљена уретропластика - поново у облику анастомозе крај-до-краја или режња, која се изводи или перинеалним или пубектомским или комбинованим перитонеално-перинеалним приступима, у зависности од дужине стриктуре и присуства пратећих компликација. Уз правилну хируршку тактику може се постићи и до 87% позитивних резултата. Успешно се користи и оптичка уретротомија, која се може допунити са неколико сондарних дилатација уретре у интервалима од 6 недеља.

Следећа стања се сматрају препрекама за извођење примарне уретропластике.

• Дистракциони дефект од 7-8 цм или више. У овом случају, може се користити интерпозиција режња коже из перинеоскроталног подручја или са пениса;
• Фистула. Могуће је користити комбиновани абдоминално-перинеални приступ како би се осигурала адекватна елиминација фистуле;
• Комбинована стриктура предње уретре. Код спонгиофиброзе предње уретре, престанак протока крви кроз булбарне артерије као последица мобилизације може довести до поремећаја њене исхране.
• Уринарна инконтиненција. Ако је спољашњи сфинктер уретре оштећен услед деструкције, задржавање урина врши сфинктер врата бешике. Међутим, истовремено оштећење врата бешике веома вероватно доводи до развоја уринарне инконтиненције. У овом случају, неопходно је оперисати комбинованим абдомино-перинеалним приступом. Пошто је уринарна инконтиненција често узрокована кружном фиксацијом врата бешике ожиљним ткивом, у таквим случајевима, мобилизација врата може довести до елиминације симптома инконтиненције. Интервенцију треба допунити уклањањем резидуалних хематома и померањем режња са великог оментума на педикулу на дланасти зид уретре како би се спречила фиброза и обезбедила покретљивост врата.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Флап уретропластика

Описане су операције уретропластике коришћењем режњева са радијалне артерије, слепог црева и зида бешике. Најчешће се у ту сврху користе режњеви узети са коже и слузокоже образа. Кожни режњев се углавном узима са скротума и пениса, може се користити и слободно и на педикулу. Главним недостатком овог пластичног материјала сматра се наставак раста длака, појава хиперкератозе у влажном окружењу и формирање уретралних дивертикула.

Тренутно се „златним стандардом“ пластичног материјала за режњеву уретропластику сматра режањ са букалне слузокоже. То је због следећих својстава:

• прилагођавање влажним условима;
• недостатак косе;
• лак приступ;
• отпорност на инфекције;
• присуство густе слузокоже, што олакшава њено формирање и спречава стварање дивертикула чак и када се користи за вентралну уретропластику;
• присуство танке одговарајуће плоче, која подстиче брзо фузију.

Режањ узет са букалне слузокоже за уретропластику може се користити у дорзалном, вентралном и тубуларном положају, у једностепеним и двостепеним манипулацијама. Најбољи резултати су добијени једностепеном дорзалном уретропластиком предње уретре (ефикасност 96,2% са просечним периодом праћења од 38 месеци).

Одложени ендоскопски оптички рез

Пре извођења интервенције, потребно је разјаснити дужину стриктуре или облитерисаног дела уретре, положај простате и стање врата бешике. У ту сврху је обично довољно извршити контрацистоуретрографију и дигитални ректални преглед. Поступак је индикован у присуству кратког уретралног дефекта, компетентног врата бешике и минималног растојања између простате и булбозног дела уретре.

Закривљена метална сонда се убацује кроз цистостому у слепо завршни проксимални део уретре, након чега се, под визуелном контролом, у уретру убацује уретротом и прави се рез.

Да би се трансилуминирала перинеална мембрана, врши се супрапубични пролаз цистоскопа, након чега се уретра дисецира према светлости (седећи-ка-светлу). Тренутно је техника седећи-ка-светлу постала ефикаснија уз употребу Ц-крака флуороскопа за стереотактилно вођење. На крају манипулације, уретрални катетер и супрапубична дренажа се инсталирају на 1-3 недеље, који се уклањају након додатне 2 недеље.

ЕИ-Абд је представио податке из студије на 352 пацијента са повредама задње уретре без пратећег померања бешике навише. Сви пацијенти су подвргнути цистостомији. Код 284 пацијента су се развиле стриктуре, које су елиминисане одложеном оптичком ексцизијом. Код преосталих 68 пацијената развила се потпуна облитерација, која је елиминисана ендоскопском ресекцијом, стварајући услове за даљу уретротомију (сличан приступ су описали и Либерман и Бари). Ова метода се користи за олакшавање даљинске уретроластије.

Као резултат тога, било је могуће осигурати проходност уретре у 51,8% случајева, преостали пацијенти су подвргнути отвореној уретропластици. Није примећена импотенција као резултат такве интервенције. Могућ је развој лажног тока уретре, стрес инконтиненције или оштећења ректума. Према Чиоу и др., упркос наведеним компликацијама, уз потпуну облитерацију задње уретре, агресивна ендоскопска тактика коришћењем серијске оптичке уретротомије често омогућава потпуно елиминисање стриктура у року од 2 године без прибегавања уретропластици.

Маршал представља метод за ендоскопски третман потпуно облитерисаног сегмента задње уретре дужине не веће од 3 цм коришћењем балон катетера и водилице. Балон катетер се уводи у уретру антеградно кроз троакар епицистостому. Када се надува, балон се шири, што доводи до разградње ожиљног ткива, које се затим може уклонити оптичком уретротомијом.

Метода омогућава постизање добрих резултата без развоја озбиљних компликација. Догра и Наби су представили занимљиву методу за лечење потпуне облитерације задње уретре у амбулантним условима коришћењем уретротомије вођене жицом за вођење уз употребу YAG ласера. Да би се стабилизовала уретра, понекад је било потребно касније користити оптичку уретротомију. Повољан исход без компликација забележен је код 61 од 65 пацијената. Поновљена облитерација се развила код 2 пацијента.

Постављање интрауретралних стентова код стриктура и облитерација задње уретре се не препоручује, јер фиброзно ткиво може прорасти у лумен уретре кроз зид стента, што доводи до поновљене облитерације.

Супротно овом мишљењу, Милрој и сарадници су описали 8 запажања ендоуретралне употребе ендоваскуларних стентова. 4-6 месеци након њихове поставке, уместо облитерације, примећена је епителизација унутрашње површине стента. Кратак период посматрања пацијената не дозвољава извођење закључака о дугорочним резултатима ове методе.

Укратко, треба напоменути да мноштво метода за лечење повреда задње уретре никако не указује на њихову недоследност. Упркос чињеници да не постоје универзалне методе за лечење повреда задње уретре, са сигурношћу се може рећи да се код мушкараца отворене хируршке и ендоскопске методе лечења међусобно допуњују. Избор методе зависи од природе повреде и карактеристика клиничког тока, као и од личног искуства уролога, инструменталне опреме итд. У сваком конкретном случају, избор најприкладније методе лечења треба да се заснива на правилној аналитичкој процени свих ових околности.

Водећи специјалиста за реконструкцију уретре, Тарнер-Вагвик, истиче посебну улогу индивидуалности уролога у овој области. Он напомиње да је тренутни брзи развој урологије довео до тога да се, за разлику од оптичке уретротомије и дилатације уретре, реконструкција ове друге не сматра општом стручном интервенцијом.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]