Болести услед недостатка јода и ендемска гушавост

Поремећаји услед недостатка јода (ендемска гушавост) - стање које се јавља у одређеним географским подручјима са недостатком јода у окружењу и карактерише се увећањем штитне жлезде (спорадична гушавост се развија код особа које живе ван подручја ендемских за гушавост). Овај облик гушавости је широко распрострањен у свим земљама.

[ 1 ]

Епидемиологија

Према подацима СЗО, у свету постоји преко 200 милиона пацијената са ендемском гушавошћу. Болест је честа у планинским (Алпи, Алтај, Хималаји, Кавказ, Карпати, Кордиљере, Тјен Шан) и низијским регионима (Централна Африка, Јужна Америка, Источна Европа). Прве информације о ендемској гушавости у Русији доступне су у Лежњевљевом делу „Гушавост у Русији“ (1904). Аутор је не само навео податке о њеној распрострањености у земљи, већ је и сугерисао да је то болест целог тела. На територији бившег СССР-а, ендемска гушавост се налази у централним регионима Русије, Западне Украјине, Белорусије, Закавказја, Централне Азије, Забајкалије, у долинама великих сибирских река, на Уралу и Далеком истоку. Подручје се сматра ендемским ако више од 10% становништва има клиничке знаке гушавости. Жене су склоније да пате од ње, али у подручјима са тешком ендемијом, мушкарци често пате од ње.

Преваленција болести се одређује бројем оболелих жена, степеном увећања штитне жлезде код пацијената, учесталошћу нодуларне гушавости и односом мушкараца и жена са гушавошћу (Ленц-Бауеров индекс). Ендемичност се сматра тешком ако је инциденца популације преко 60%, Ленц-Бауеров индекс је 1/3-1/1, а инциденца нодуларне гушавости је изнад 15%, а постоје и случајеви кретинизма. Индикатор њене тежине може бити проучавање садржаја јода у урину. Његови резултати се израчунавају у μг%. Норма је 10-20 μг%. У подручјима тешке ендемичности, ниво јода је испод 5 μг%. У благим ендемским условима, инциденца популације је изнад 10%, Ленц-Бауеров индекс је 1/6, а нодуларни облици се јављају у 5% случајева.

За процену ендемичности гушавости користи се и индикатор који је предложила М. Г. Коломијцевa. Он се заснива (коефицијент напетости ендемичности гушавости) на односу броја почетних облика гушавости (I-II степен) и броја случајева њених накнадних облика (III-IV степен), израженог у процентима. Резултат је вишеструка вредност која показује колико пута почетни степени увећања штитне жлезде преовлађују над накнадним. Ако је Коломијцев коефицијент мањи од 2, ендемичност је високе напетости, између 2 и 4 - средње, више од 4 - слабе.

Међународни савет за поремећаје услед недостатка јода, користећи податке о преваленцији и клиничким манифестацијама недостатка јода, препоручује разликовање три степена тежине недостатка јода. У благом степену, гушавост се јавља од 5 до 20% у популацији, просечан ниво излучивања јода урином је 5-9,9 мг%, учесталост конгениталног хипотиреоидизма је од 3 до 20%.

Просечну тежину карактерише учесталост гушавости од 20-29%, ниво излучивања јода од 2-4,9% и учесталост конгениталног хипотиреоидизма од 20-40%. У тешким случајевима, учесталост гушавости је већа од 30%, ниво излучивања јода у урину је испод 2 μг%, а учесталост конгениталног хипотиреоидизма је већа од 40%. Кретинизам се јавља са учесталошћу до 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци Болести услед недостатка јода (ендемска гушавост)

Средином 19. века, Шатен и Превост су изнели теорију да је ендемска гушавост узрокована недостатком јода. У наредним годинама, теорија о недостатку јода је додатно потврђена истраживањима других научника и сада је широко прихваћена.

Поред недостатка јода, на развој ендемске гушавости значајно утиче унос гоитрогених супстанци (тиоцијаната и тио-оксизолидона садржаних у одређеним врстама поврћа), јода у облику недоступном за апсорпцију, генетски поремећаји интратироидног метаболизма јода и биосинтезе тироидних хормона, као и аутоимуни механизми. На појаву болести значајно утиче смањен садржај микроелемената у биосфери, као што су кобалт, бакар, цинк, молибден, што је детаљно показано у студијама В.Н. Вернадског и А.П. Виноградова, као и бактеријско и хелминтско загађење животне средине. Фамилијарна гушавост и висока учесталост гушавости код монозиготних близанаца у поређењу са дизиготним близанцима указују на присуство генетских фактора.

Као одговор организма на дуготрајан и тежак недостатак јода, развија се гушавост, активира се низ адаптационих механизама, од којих су главни повећање клиренса неорганског јода из штитне жлезде, хиперплазија штитне жлезде, смањење синтезе тироглобулина, модификација аминокиселина које садрже јод у жлезди, повећање синтезе тријодотиронина од стране штитне жлезде, повећање конверзије Т4 _у Т3 _у периферним ткивима и производња тироидних хормона.

Повећан метаболизам јода у телу одражава стимулацију штитне жлезде тиреостимулирајућим хормоном. Међутим, механизми регулације синтезе тироидних хормона углавном зависе од интратироидалне концентрације јода. Код пацова којима је извршена хипофизна ектомија и који су држани на исхрани са недовољном количином јода, примећено је повећање апсорпције 1311 ^од стране штитне жлезде.

Код новорођенчади и деце у ендемским подручјима примећује се епителна хиперплазија штитне жлезде без ћелијске хипертрофије и релативног смањења фоликула. У регионима са умереним недостатком јода, код одраслих се налазе паренхиматозне гушавости са формирањем чворова на хиперпластичној основи. Открива се прогресивно смањење садржаја јода, односно повећање односа монојодотирозина и дијодотирозина (МИТ/ДИТ) и смањење јодотиронина. Још један важан резултат смањења концентрације јода је повећање синтезе Т3 _и одржавање његовог нивоа у серуму, упркос смањењу нивоа Т4 _. У овом случају, ниво ТСХ такође може бити повећан, понекад веома значајно.

Г. Штокигт сматра да постоји директна корелација између величине гушавости и садржаја ТСХ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Код ендемске гушавости срећу се следеће морфолошке варијанте гушавости.

Дифузна паренхиматозна гушавост се јавља код деце. Увећање жлезде је изражено у различитом степену, али најчешће је њена маса 1,5-2 пута већа од масе ткива штитне жлезде код здравог детета истог узраста. На пресеку, супстанца жлезде је хомогене структуре, меко-еластичне конзистенције. Жлезда је формирана од малих, блиско распоређених фоликула обложених кубичним или равним епителијумом; колоид се, по правилу, не акумулира у шупљини фоликула. У појединачним лобулама налазе се интерфоликуларна острвца. Жлезда је обилно васкуларизована.

Дифузна колоидна гушавост је жлезда тежине 30-150 г или више са глатком површином. На пресеку, њена супстанца је ћилибарножуте боје, сјајна. Велике колоидне инклузије, од неколико милиметара до 1-1,5 цм у пречнику, окружене танким влакнастим нитима, лако се разликују. Микроскопски се откривају велики растегнути фоликули обложени равним епителијумом. Њихове шупљине су испуњене слабо или нересорптивним оксифилним колоидом. У подручјима ресорпције, епител је углавном кубичан. Међу великим фоликулима налазе се жаришта малих функционално активних фоликула обложених кубичним, понекад пролиферирајућим епителијумом. У највећим фоликулима, јодинација тироглобулина је нарушена.

Нодуларна колоидна струма - може бити солитарна, мултинодуларна и конгломератна, када су чворови блиско срасли, за разлику од мултинодуларне струме. Такве струме могу достићи 500 г или више. Површина жлезде је неравна, прекривена густом фиброзном капсулом. Пречник чворова варира од неколико милиметара до неколико центиметара. Њихов број варира, понекад замењују целу жлезду. Чворови се обично налазе у гоитрозном ткиву штитне жлезде. Формирају их фоликули различитих величина, обложени епителом различите висине. Велики чворови изазивају компресију околног ткива штитне жлезде и васкуларне мреже са развојем исхемијске некрозе, интерстицијалне фиброзе итд. У жариштима некрозе и ван ње, део фоликуларних ћелија је оптерећен хемосидерином. Оксификација се може приметити у подручјима таложења креча. Свежа и стара крварења и атероми се често налазе у фоликулима. Локална оштећења индукују фоликуларну хиперплазију. Дакле, основу патолошког процеса код нодуларне колоидне струме чине процеси дегенерације и регенерације. Последњих година, лимфоидна инфилтрација строме чворова и посебно околног ткива штитне жлезде са променама које се примећују код аутоимуног тиреоидитиса постала је честа појава.

На позадини нодуларне струме, у самим чворовима и/или у околном ткиву, у приближно 17-22% случајева, формирају се аденокарциноми, чешће микрофоци високо диференцираних карцинома. Дакле, главне компликације нодуларне струме су акутна хеморагија, понекад са наглим повећањем жлезде, лимфоидна инфилтрација са аутоимуном струмом, чешће фокална, и развој карцинома.

Фамилијарна гушавост је једна од варијанти ендемске гушавости са аутозомно рецесивним наслеђивањем. Овај облик болести се верификује хистолошки. Карактеришу је униформни, обично средње величине фоликули обложени кубичним епителијумом, изражена хигроскопска вакуолизација цитоплазме, нуклеарни полиморфизам; често се примећује повећана неоформација фоликула. Колоид је течан са много паријеталних вакуола. Случајеви са знацима рака нису ретки: подручја жлезданог ткива из анапластичних ћелија, феномени ангиоинвазије и пенетрације капсуле жлезде, тела псамома.

Ове промене су посебно изражене код конгениталне гушавости са поремећеном организацијом јода. Таква жлезда има фино лобулирану структуру. Лобуле формирају праменови и кластери великих атипичних епителних ћелија са полиморфним, често малформисаним језгрима, ембрионалне и, ређе, феталне или фоликуларне структуре. Фоликуларне ћелије имају изражену хигроскопску вакуолизацију цитоплазме, а језгра су полиморфна, често хиперхромна. Ове гушавости се могу рецидивирати (уз парцијалну тироидектомију).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми Болести услед недостатка јода (ендемска гушавост)

Симптоми ендемске гушавости одређени су обликом, величином гушавости и функционалним стањем штитне жлезде. Пацијенте мучи општа слабост, повећан умор, главобоља и нелагодност у пределу срца. Код великих гушавости јављају се симптоми притиска на оближње органе. Када се трахеја компресује, могу се јавити напади гушења и сув кашаљ. Понекад се јављају тешкоће са гутањем због компресије једњака.

Постоје дифузни, нодуларни и мешовити облици гушавости. Према конзистенцији, може бити мекана, густа, еластична, цистична. У подручјима тешке ендемије, чворови се појављују рано и налазе се код 20-30% деце. Често, посебно код жена, штитна жлезда је представљена вишеструким чворовима и примећује се јасно смањење синтезе тироидних хормона са појавом клиничких знакова хипотиреозе.

^{Код ендемске гушавости примећује се повећање апсорпције 131} 1 од стране штитне жлезде. Приликом спровођења теста са тријодотиронином открива се супресија апсорпције I, што указује на аутономију чворова штитне жлезде. У регионима умерене ендемије, са дифузним гушавостима, утврђује се недостатак одговора тиреостимулирајућег хормона на увођење тиролиберина. Понекад се у подручјима са недостатком јода срећу пацијенти са неувећаном штитном жлездом, повећаним клиренсом ¹³¹ 1 из штитне жлезде и његовим даљим растом након увођења ТСХ. Механизам развоја атрофије штитне жлезде до данас остаје непознат.

У регионима изражене ендемичности, најтипичнија манифестација ендемске гушавости је хипотиреоза. Изглед пацијената (подпухло бледо лице, изражена сувоћа коже, губитак косе), летаргија, брадикардија, пригушени срчани тонови, хипотензија, аменореја, успорен говор - све указује на смањење функције штитне жлезде.

Једна од манифестација хипотиреозе код ендемске гушавости, посебно у тешким случајевима, је кретинизам, чија учесталост варира од 0,3 до 10%. Блиска веза између ендемске гушавости, глувонемости и кретинизма у једном подручју сугерише да је главни узрок овог другог недостатак јода. Спровођење јодне профилаксе у ендемским подручјима доводи до јасног смањења његове учесталости. Кретинизам је повезан са дубоком патологијом, која почиње у пренаталном периоду од раног детињства.

Његове карактеристичне особине су: изражена ментална и физичка заосталост, низак раст са несразмерним развојем појединих делова тела, тешка ментална заосталост. Кретини су троми, седентарни, са поремећеном координацијом покрета, тешко им је да успостављају контакт. Маккарисон је идентификовао два облика кретинизма: „микседемски“ кретинизам са израженом сликом хипотиреозе и дефекта раста и ређи „нервни“ кретинизам са патологијом централног нервног система. Карактеристичне особине оба типа су ментална заосталост и глувонема. У ендемским регионима Централне Африке чешћи су „микседем“ и атирогени кретинизам, док је у планинским регионима Америке и Хималаја чешћи облик „нервног“ кретинизма.

Код „микседематозних“ кретина, клиничку слику карактеришу изражени знаци хипотиреозе, менталне ретардације, дефекти у расту и одложеног сазревања костију. Штитна жлезда обично није опипљива; приликом скенирања, њено резидуално ткиво је на уобичајеној локацији. Примећују се ниски нивои Т3 и Т4 у плазми и значајно повишени нивои ТСХ.

Клиничке манифестације „нервног“ кретинизма детаљно је описао Р. Хорна-брук. Постоји почетно успоравање неуромускуларног сазревања, одложени развој језгара осификације, поремећаји слуха и говора, страбизам и интелектуална ретардација. Већина има гушавост, функционално стање штитне жлезде је еутиреоидно. Пацијенти имају нормалну телесну тежину.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика Болести услед недостатка јода (ендемска гушавост)

Дијагноза ендемске гушавости заснива се на клиничком прегледу особа са увећаном штитном жлездом, информацијама о распрострањености болести и месту становања. Ултразвучни преглед се врши ради одређивања запремине штитне жлезде и њене структуре. Функционално стање штитне жлезде процењује се на основу ¹³¹ 1 дијагностике, садржаја ТСХ и тироидних хормона.

Диференцијалну дијагнозу треба направити са аутоимуним тиреоидитисом, раком штитне жлезде. Повећана густина штитне жлезде, повећан титар антитиреоидних антитела, „шарена“ слика на скенограму, пункцијска биопсија могу помоћи у дијагностиковању аутоимуног тиреоидитиса.

Брз и неуједначен развој тумора, неравне контуре чворова, туберозитет, ограничена покретљивост, губитак тежине могу бити сумњиви на рак штитне жлезде. У узнапредовалим случајевима примећује се повећање регионалних лимфних чворова. За исправну и благовремену дијагнозу важни су резултати пункцијске биопсије, скенирања жлезде и ултразвучне ехографије.

[ 16 ], [ 17 ]

Третман Болести услед недостатка јода (ендемска гушавост)

За лечење еутиреоидне гушавости код деце и адолесцената, користе се препарати јода у физиолошким дозама, 100-200 мцг дневно. На позадини лечења јодом, штитна жлезда се смањује и нормализује по величини. Код одраслих постоје 3 методе лечења: монотерапија I-тироксином у дози од 75-150 мцг дневно, монотерапија јодом (калијум јодид у дози од 200 мцг дневно) и комбиновани третман левотироксином са јодом (јодтирокс садржи 100 мцг Т4 _и 100 мцг јода, 1 таблета дневно; тиреокомб - 70 мцг Т4 _и 150 мцг јода). Штитна жлезда се обично смањује по величини 6-9 месеци након почетка лечења. Трајање лечења треба да буде од 6 месеци до 2 године. У будућности, да би се спречио рецидив, прописују се профилактичке дозе препарата јода од 100-200 мцг. Контролни прегледи се спроводе у интервалима од 3-6 месеци (мерење обима врата, палпација гушавости ради откривања чворова, ултразвучни преглед).

Пацијенти са знацима смањене функције штитне жлезде лече се тироидним хормонима у дозама адекватним да компензују стање. Лечење се такође даје пацијентима са повишеним нивоом ТСХ, смањеним Т3, Т4 и повишеним титрима антитела на тиреоглобулин, односно примећују се субклинички облици хипотиреозе и аутоимуног тиреоидитиса.

У случају нодуларне струме, њене велике величине и симптома компресије околних органа, пацијентима се препоручује хируршка интервенција.

Превенција

Од 1930-их, у нашој земљи је створена мрежа диспанзера против гушавости, чије су активности усмерене на организовање мера за превенцију и лечење ендемске гушавости. Најпогоднија метода масовне јодне профилаксе је употреба јодиране соли. Научно оправдање за јодну профилаксу први пут су предложили 1921. године Д. Марин и С. Кимбал. У СССР-у, О. В. Николајев, И. А. Асланишвили, Б. В. Аљешин, И. К. Ахунбајев, Ја. Х. Туракулов и многи други дали су велики допринос решавању проблема ендемске гушавости.

Године 1998. у Русији је усвојен нови стандард за јодирану кухињску со, који захтева додавање 40±15 мг јода на 1 кг соли у облику стабилне соли - калијум јодата. Праћење садржаја калијум јодида у јодираној соли спроводе санитарно-епидемиолошке станице. Организовано је обавезно снабдевање становништва у подручјима погођеним гушавошћу јодираном сољу.

Последњих година, због недовољне пажње посвећене јодној профилакси у нашој земљи, примећена је тенденција повећања морбидитета. Тако, према В. В. Талантову, учесталост ендемске гушавости I-II степена је 20-40%, III-IV степена - 3-4%.

Поред масовне профилаксе, у ендемским подручјима се спроводи групна и индивидуална јодна профилакса. Прва - антиструмином (1 таблета садржи 0,001 г калијум јодида) или леком калијум јодид 200, 1 таблета дневно - спроводи се у организованим дечјим групама, трудницама и дојиљама, узимајући у обзир повећану потребу организма у развоју за хормонима штитне жлезде под контролом одређивања излучивања јода урином, што поуздано одражава количину јода која улази у организам. Индивидуална јодна профилакса се спроводи за особе које су оперисане због ендемске гушавости; пацијенте који се из неког разлога не могу лечити; особе које привремено бораве у ендемским подручјима гушавости.

У тропским земљама света, превенција болести узрокованих недостатком јода давањем јодираног уља се широко користи. Користи се Липиодол - препарат јодираног уља у капсулама за перорално примену или ампулама за интрамускуларну примену.

1 мл јодираног уља (1 капсула) садржи 0,3 г јода, што телу обезбеђује потребну количину за годину дана.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]