Оптикохијазмални арахноидитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Оптикохијазмални арахноидитис је у суштини интракранијална компликација инфекције која продире у базалне мембране мозга које окружују оптичку хијазму. Најчешћи узрок оптикохијазмалног арахноидитиса је спори инфламаторни процес у сфеноидном синусу.

Доприносећи фактори су абнормалности у односу између ових синуса и оптичких канала. Оптико-хијазматични арахноидитис, према А. С. Кисељевој и др. (1994), је најчешћи облик арахноидитиса базе мозга, чију клиничку слику доминира оштећење вида. Оптико-хијазматични арахноидитис карактерише дифузни продуктивни процес у базалним мембранама мозга и суседним областима можданог ткива са претежном лезијом базалних цистерни мозга, мембрана оптичких живаца и оптичке хијазме. Дакле, концепт оптико-хијазматичног арахноидитиса комбинује два нозолошка облика - ретробулбарни неуритис и сам оптички неуритис у подручју њихове хијазме, а у овој варијанти, примарни патолошки процес је арахноидитис, а секундарни је оптички неуритис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Шта узрокује оптохијазмални арахноидитис?

Према многим ауторима, оптичко-хијазматични арахноидитис је полиетиолошка болест, међу којима су болести као што су опште инфекције, болести параназалних синуса, трауматска повреда мозга, породична предиспозиција итд. Према ОН Соколова и др. (1990), од 58 до 78% свих случајева оптичко-хијазматичног арахноидитиса узроковано је инфективно-алергијским процесима са претежним захватањем параназалних синуса.

Полиетиологија оптичко-хијазматичног арахноидитиса одређује разноликост патолошких облика у којима се ова болест манифестује, као и патолошких процеса који леже у њеној основи. Велики значај у том погледу се придаје алергијама, аутоимуним процесима, трауматским повредама мозга, присуству фокалне инфекције, која из једног или другог разлога има приступ можданим овојницама базе лобање. Резултат деловања ових фактора је појава инфламаторних пролиферативно-продуктивних процеса у мембранама мозга и цереброспиналној течности, које су и хранљива подлога и заштитна баријера за мозак. Промене у метаболизму у овим срединама доприносе појави сензибилизације на настале катаболите (аутоантигене), што нарушава интрацелуларни метаболизам и доводи до распада нервних ћелија. Производи распада супстанце и мембрана мозга затварају зачарани круг, интензивирајући општи патолошки процес, понекад га доводећи до стања неповратности. Пошто се главни алергијски процеси развијају у арахноидној мембрани, она се може сматрати главним супстратом на којем настају и развијају се патогенетски механизми оптичко-хијазматичног арахноидитиса.

Појава церебралног арахноидитиса је уско повезана са стањем имуног система организма. Тако су Н. С. Благовешченскаја и др. (1988) утврдили да је риногени церебрални арахноидитис праћен значајним променама у имунолошким индексима ћелијског и хуморалног имунитета, праћеним секундарном имунодепресијом или имунодефицијенцијом. Вирусна инфекција игра главну улогу у томе. Тако је утврђено да оштећење нервног система може настати не само код акутног грипа, већ и као резултат његових субклиничких облика, изражених у продуженом присуству вируса у цереброспиналној течности. Према В. С. Лобзину (1983), управо ова последња чињеница узрокује појаву такозваног фиброзирајућег арахноидитиса, који може играти одлучујућу улогу у настанку оптичко-хијазматичног арахноидитиса „нејасне етиологије“.

Према многим ауторима, одређени значај у развоју оптичко-хијазматичног арахноидитиса може имати наследна предиспозиција за ову болест, или њен специфичан облик у облику Леберовог синдрома - билатерално смањење видне оштрине, централни скотом, оток оптичког диска са накнадном потпуном атрофијом оптичких живаца.

Симптоми оптичко-хијазматичног арахноидитиса

Главни симптом оптичко-хијазматичног арахноидитиса је оштро, често брзо настајуће оштећење вида на оба ока, узроковано битемпоралном хемианопсијом, карактеристичном за оштећење централног дела оптичке хијазме. Уз смањену оштрину вида и промене у њеним пољима, код оптичко-хијазматичног арахноидитиса, оштећена је и перцепција боја, посебно за црвене и зелене боје. Код оптичко-хијазматичног арахноидитиса, готово увек постоје неки знаци упале у фундусу.

Оптико-хијазматични арахноидитис често прате неизражени неуролошки и ендокрини симптоми. Периодично се јавља слаба или умерена главобоља, неки диенцефални, хипоталамички и хипофизни симптоми, као што су повећана жеђ, знојење, субфебрилна температура, поремећај метаболизма угљених хидрата, ритмичност у наизменичном спавању и будности итд. Појачане главобоље указују на даље ширење инфламаторног продуктивно-пролиферативног процеса на мембране мозга са формирањем адхезија и циста у њима, нарушавајући динамику цереброспиналне течности. У овом случају може доћи и до повећања интракранијалног притиска.

Дијагноза оптичко-хијазматичног арахноидитиса

Дијагноза је, по правилу, тешка у почетној фази оптичко-хијазматичног арахноидитиса. Међутим, сумњу на присуство оптичко-хијазматичног арахноидитиса требало би да покрене жалба пацијента који пати од било ког облика инфламаторног процеса у параназалним синусима на смањење оштрине вида и „запремине“. Такав пацијент треба хитно да се подвргне темељном свеобухватном отоларинголошком, офталмолошком и неуролошком прегледу. Током опште рендгенске краниографије могу се открити знаци повећаног интракранијалног притиска, а током рендгенског снимања, ЦТ, МРИ параназалних синуса - присуство патолошких промена у њима, међу којима су чак и мали паријетални едем слузокоже сфеноидног синуса или благо затварање задњих ћелија етмоидног лавиринта значајни за постављање дијагнозе оптичко-хијазматичног арахноидитиса. Највреднија дијагностичка метода је пнеумоцистернографија, која може да открије цистично-адхезивни процес у пределу базалних цистерни мозга, укључујући и оптичку хијазамску цистерну, када је оштећена или није потпуно испуњена ваздухом или је прекомерно проширена. ЦТ метода омогућава откривање деформација различитих делова субарахноидног простора, насталих услед формирања циста и адхезија у хијазамској цистерни, као и присуства хидроцефалуса, а МРИ - структурних промена у можданом ткиву.

Диференцијална дијагностика оптичко-хијазмалног арахноидитиса се спроводи са туморима хипофизе и хијазмал-селарне регије, код којих је најчешћи симптом, као и код оптичко-хијазмалног арахноидитиса, битемпорална хемианопсија. Код хемиапсија туморског порекла, за разлику од оптичко-хијазмалног арахноидитиса, њихове контуре су јасне и појава централног скотома није типична. Оптико-хијазмални арахноидитис се такође разликује од анеуризми судова артеријског круга мозга који се налазе изнад сфеноидног синуса, код којих се може приметити парацентрална хемианопсија. Ове промене у видним пољима могу бити тешке за разликовање од парацентралних скотома, који се јављају у 80-87% случајева оптичко-хијазмалног арахноидитиса. Оптико-хијазматични арахноидитис у акутној фази такође треба разликовати од тромбоемболије кавернозног синуса и других процеса који заузимају простор у пределу оптичке хијазме и базе лобање.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење оптичко-хијазматичног арахноидитиса

Методе лечења пацијената са оптичко-хијазматичним арахноидитисом одређују се његовом етиологијом, локализацијом примарног жаришта инфекције, стадијумом болести, дубином патоморфолошких промена како у структури самих оптичких живаца, тако и у ткивима која окружују оптичку хијазму, општим стањем организма, његовом специфичном (имуном) и неспецифичном отпорношћу. По правилу, нехируршко лечење се користи у почетној фази болести; ако нема ефекта или ако је примарно жариште инфекције одређено, нехируршко лечење се комбинује са хируршким лечењем, на пример, код хроничног етмоидитиса или сфеноидитиса - отварање назначених синуса и елиминација патолошког садржаја.

Нехируршко лечење у акутној фази: антибиотици, сулфонамиди, десензибилизирајући лекови, имунокоректори и имуномодулатори, методе дехидрације, ангион протектори, антигиноксанти, витамини Б групе, неуротропни агенси. Употреба биостимуланата, стероидних лекова и протеолитика у акутној фази се не препоручује због ризика од генерализације процеса. Ова средства се користе у хроничној фази или у постоперативном периоду, када се успостави ефикасан одлив из синуса. Њихова употреба је индикована за спречавање интензивног ожиљавања ткива у подручју хируршке интервенције. Да би се постигао већи ефекат, неки аутори препоручују интракаротидну примену одговарајућих антибиотика.

Када се постигне позитивна динамика, уз наставак комплексне антиинфламаторне терапије, препоручљиво је прописати неуропротекторе и лекове који побољшавају нервну проводљивост. Позитивни резултати су добијени применом методе транскутане електричне стимулације оптичких живаца. Перспективне методе нехируршког лечења оптичко-хијазмалног арахноидитиса су ХБО и методе екстракорпоралне терапије, посебно плазмафереза, УФО-аутохемотерапија.

Код хроничног оптичко-хијазматичног арахноидитиса, препоручљиво је користити протеолитичке ензиме комплексног дејства за растварање адхезија у оптичко-хијазматичном региону. То укључује лекозим, који садржи активне протеолитичке супстанце папаје, химопапаин, лизозим и скуп протеиназа.

Уколико је лечење лековима неефикасно, неки аутори препоручују употребу рендгенске терапије усмерене на оптичко-хијазмалну регију, и увођење ваздуха у субарахноидну регију. Генерално, нехируршким лечењем пацијената са оптичко-хијазмалним арахноидитисом, вид се побољшава у 45% случајева; преостали пацијенти се суочавају са питањем хируршког лечења, у супротном су осуђени на прогресивно погоршање оштрине вида, чак и на слепило. Према различитим ауторима, као резултат хируршког лечења различитих облика оптичко-хијазмалног арахноидитиса, у просеку 25% пацијената са оштећењем вида доживљава побољшање вида, од чега 50% има делимичну рехабилитацију рада. Оптималан период за хируршко лечење је првих 3-6 месеци након почетка пада оштрине вида, јер током овог периода већ постаје јасно да ли је нехируршко лечење ефикасно или не. Неурохируршко лечење се обично изводи код пацијената са оштрином вида испод 0,1. Циљ операције је ослобађање оптичких нерава и оптичке хијазме од арахноидних адхезија и циста.

Хируршко лечење оптичко-хијазматичног арахноидитиса. У комплексном лечењу пацијената са оптичко-хијазматичним арахноидитисом, важно је санирати хронична жаришта инфекције. Постоје два гледишта у вези са санацијом параназалних синуса. Према првом, треба отворити све параназалне синусе код којих се сумња и на најмањи наговештај патолошког процеса. У таквим случајевима, Л. С. Кисељев и др. (1994) препоручују извођење полисинусотомије ендоназалним отварањем етмоидног лавиринта, максиларног синуса кроз средњи носни пролаз и сфеноидног синуса транссептално. Према другом гледишту, треба отворити само оне параназалне синусе код којих се открију знаци гнојне упале. Искуство последњих година показује да треба дати предност превентивном отварању свих параназалних синуса чак и у одсуству знакова било ког облика упале. Предности ове методе доказује чињеница да чак и отварање очигледно нормалног сфеноидног синуса и других параназалних синуса доводи до побољшања вида. Вероватно је то због не само случајног „погодка“ у латентном жаришту инфекције, већ и због растерећујућег хуморалног ефекта који настаје услед појаве неизбежног крварења током операције, прекида хемато- и лимфогених путева циркулације инфекције, уништавања баријера које изазивају загушење у оптичко-хијазмалном региону.

У постоперативном периоду, пацијентима се прописује антибактеријска, дехидратациона и десензибилизирајућа терапија, протеолитички ензими и комплексни антинеуритски третман. Након пажљиве хемостазе, синуси се лабаво тампонирају помоћу тампона натопљених суспензијом одговарајућег антибиотика и сулфаниламида у стерилном вазелинском уљу. Следећег дана се уклањају неки од тампона који се најлакше извлаче, остали се уклањају након 2 дана. Након тога, синуси се перу разним антисептицима, након чега следи увођење различитих средстава која убрзавају епителизацију синуса и минимизирају ожиљке на његовој унутрашњој површини. Главни нехируршки третман оптичко-хијазматичног арахноидитиса, који спроводе офталмолози, почиње 3-4 недеље након операције параназалних синуса. Међутим, по нашем мишљењу, требало би да почне 2-3 дана након уклањања последњих тампона из оперисаних синуса.