Фарингокоњунктивална грозница: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Фарингокоњунктивална грозница је акутно вирусно обољење које није класификовано као епидемијско. Узрокују га аденовируси серотипови III, V и VII. Сви су отпорни на ниске температуре, преносе се контактом и капљицама у ваздуху. Анализом старосног састава пацијената, откривено је да су то углавном деца предшколског и основношколског узраста. Очној болести претходи клиничка слика акутног катара горњих дисајних путева. То се изражава повећањем телесне температуре на 38-39°C, појавом фарингитиса, ринитиса, трахеитиса, бронхитиса, а понекад и отитиса. Пацијенти се жале на слабост, малаксалост, осећај сувоће и гребања у грлу, кашаљ и цурење из носа. Приликом прегледа, фоликули се могу видети на задњем зиду ждрела, понекад у значајним количинама, смештени на хиперемијској основи, као и сивкасти фоликули на увули. Процес карактерише јасна линија разграничења упаљене слузокоже ждрела од нормалне слузокоже која облаже тврдо непце.

Аденовирусе је открио В. Роу 1953. године у култури ткива аденоида и крајника деце. Накнадно је идентификовано 24 серолошка типа (тренутно је идентификовано неколико десетина). Осетљивост на ову инфекцију је посебно висока код деце од 6 месеци до 3 године старости. Извори инфекције су болесне особе које излучују патогене секретом из ждрела, респираторног тракта и фецесом. Аденовирусне инфекције се јављају као спорадичне болести и епидемијске епидемије у дечјим установама. Према статистици с краја 20. века, аденовирусне инфекције међу одраслима чиниле су око 3% (7-10% у сезонским периодима), међу децом - до 23% (до 35% у сезонским периодима).

[ 1 ]

Симптоми фарингокоњунктивалне грознице

Симптоми фарингокоњунктивалне грознице су променљиви: може се манифестовати углавном као катар горњих дисајних путева (акутни ринитис, акутни дифузни катарални фарингитис, акутни ларингитис и трахеитис), коњунктивитис (катарални, фоликуларни, мембранозни), кератокоњунктивитис, фарингокоњунктивитис грозница, бронхитис и упала плућа. Најтипичнији облик је фарингокоњунктивална грозница, која се јавља са карактеристичним манифестацијама аденовирусне инфекције. Њен узрочник су аденовируси III, VII и VIII и други типови.

Инкубациони период фарингокоњунктивалне грознице је 5-6 дана. Болест почиње акутно са грозницом и порастом телесне температуре на 38-40°C, умереном интоксикацијом, катаралном упалом слузокоже носа, слузокоже ждрела (клиничке манифестације различитих облика акутног фарингитиса описане су у наставку) и горњих дисајних путева. Присутан је обилан серозни или серозно-слузави исцедак из носа, кашаљ је у првим сатима сув, затим влажан са обилним спутумом из гркљана и трахеје. Телесна температура типа континуа траје до 10 дана. Катаралне појаве су обично упорне и дуготрајне, посебно цурење из носа. Током овог периода може доћи до аденовирусног оштећења предњих параназалних синуса уз брзо додавање бактеријске микробиоте и развој секундарног акутног синуситиса. У неким случајевима се примећује дво- или чак троталасна грозница.

Од првог дана болести или мало касније развија се коњунктивитис - обавезни знак фарингокоњунктивалне грознице, која је обично у почетку једнострана, а затим се јавља коњунктивитис другог ока. Мембранозни коњунктивитис је посебно типичан за фарингокоњунктивалну грозницу, што одређује нозологију овог облика аденовирусне инфекције. Мембранозне плаке се чешће јављају 4.-6. дана болести, у почетку у пределу прелазног набора, а затим се шире на скоро целу површину коњунктиве. Филмови су танки, нежни, беле или сивкасто-беле боје, понекад трају и до 13 дана.

Уобичајени симптом фарингокоњунктивалне грознице је повећање субмандибуларних лимфних чворова. У првим данима болести понекад се јавља повраћање и повећана учесталост столице. У крви, у првим данима болести, нема значајних промена, затим умерена леукопенија, неутрофилија и повећана седиментација еритроцита.

Специјалиста ОРЛ-а и офталмолог, који најчешће надгледају такве пацијенте, треба да имају на уму да је једна од најозбиљнијих компликација фарингокоњунктивалне грознице аденовирусна пнеумонија, која се у неким случајевима може развити у првим данима болести и изазвати њену главну тежину. Аденовирусна пнеумонија карактерише се тешким и често продуженим током, тешком интоксикацијом, диспнејом и цијанозом, што указује на присуство токсичног миокардитиса. Физички, у плућима се примећују значајне промене у перкусионом звуку и обилно влажно хрипање различите величине. Према С.Н. Носову и др. (1961), С.Н. Носову (1963), током неких епидемија, примећен је значајан морталитет код деце млађе од 1 године.

На позадини општих клиничких манифестација или уз извесно смиривање (обично на 2.-4. дан болести), јавља се једнострани или обострани коњунктивитис. Његова клиничка слика се састоји од хиперемије и храпавости коњунктиве капака, појаве малих фоликула у пределу доњег прелазног набора, а понекад и појаве филмастих сивкастих наслага. Исцедак из коњунктивалне шупљине је најчешће серозно-мукозне природе.

Прилично типичан симптом је реакција преаурикуларних лимфних чворова. У неким случајевима, посебно код деце са историјом алергија и дијатезе, примећује се раширенија реакција аденоидног ткива. То се изражава увећањем и болом субмандибуларних, цервикалних, субклавијалних, па чак и аксиларних лимфних чворова. Педијатри сматрају да такву реакцију треба проценити као комплекс клиничке слике акутне респираторне болести.

На позадини описане клиничке слике често се јављају лезије рожњаче. Рожњача је укључена у процес истовремено са коњунктивом. Јавља се ситнотачкасти површински кератитис епителне локализације. Сиви инфилтрати се боје флуоресцеином. Њихово присуство се може проверити и разликовати од промена карактеристичних за лезије рожњаче код епидемијског кератокоњунктивитиса само биомикроскопијом. Сви клинички симптоми који чине основу фарингокоњунктивалне грознице трају највише две недеље. Симптоми кератитиса нестају без трага.

У литератури су описани случајеви рецидива фарингокоњунктивалне грознице. Рецидив обично изазива хладни фактор. Могуће је да је то због одсуства стабилног имунитета током грознице и да је поновљена појава болести узрокована инфекцијом аденовирусом другог серотипа, на који организам нема имунитет.

Дијагноза фарингокоњунктивалне грознице

Дијагноза аденовирусне инфекције у присуству типичног синдрома фарингокоњунктивалне грознице, посебно код мембранозног коњунктивитиса, може се поставити на основу клиничких симптома и узимајући у обзир епидемиолошке податке.

Диференцијална дијагностика се спроводи углавном са грипом, а у присуству мембранозног коњунктивитиса - са дифтеријом. Тачна дијагноза, чија потреба се јавља код епидемијских избијања у дечјим групама, успоставља се методом вирусолошких истраживања.

У пракси је потребно разликовати не само три облика вирусних коњунктивалних лезија. Пре свега, потребно је покушати да их разликујемо од коњунктивитиса бактеријског порекла, без чега је немогуће прописати разуман патогенетски третман. Тренутно је бактеријски коњунктивитис најчешће узрокован стафилококном инфекцијом. Обично се од вирусног коњунктивитиса разликују великом количином секрета из коњунктивалне шупљине и његовом другачијом природом. Исцедак врло брзо постаје гнојни. Код бактеријског коњунктивитиса, по правилу, нема опште реакције у виду повећане телесне температуре, слабости и других сензација. Не карактерише их фоликуларна реакција коњунктиве (осим случајева фоликуларног катара). У већини случајева, регионални лимфни чворови нису укључени у процес.

У диференцијалној дијагностици, посебну пажњу треба посветити прегледу рожњаче. Смањење њене осетљивости, појава тачкастих (а у неким случајевима и новчићастих) инфилтрата епителне или субепителијалне локализације требало би да усмери лекарову дијагностичку мисао ка вирусној инфекцији. Ако је диференцијална дијагноза коњунктивитиса тешка (бактеријски или вирусни), као и у случајевима мешовите инфекције, која може изазвати нејасну слику клиничких манифестација процеса, препоручљиво је спровести бактериоскопска (бактериолошка) и цитолошка испитивања. Ове методе се могу користити у било којој медицинској установи са минималном лабораторијском опремом и конвенционалним светлосним микроскопом. Детекција неутрофилних леукоцита и микробне флоре (стафилокока, пнеумокока) у брису даје основу за дијагнозу бактеријског коњунктивитиса.

Што се тиче цитолошке методе прегледа коњунктиве, техника је следећа. Поступку узимања струга са коњунктиве треба да претходи добра анестезија. Она се изводи троструким укапавањем 1% раствора дикаина у коњунктивалну шупљину. Препоручљиво је користити другу технику, коришћењем апликације са дикаином на подручје доњег прелазног набора. Да би се то урадило, памучни фитиљ натопљен 0,5-1% раствором дикаина поставља се у доњи коњунктивални форникс на 3-5 минута. Таква анестезија чини поступак узимања струга потпуно безболним. Ако се материјал за преглед мора узети и из подручја горњег прелазног набора, слична апликација се може извршити и у подручју горњег коњунктивалног форникса. Када се постигне анестезија, састружите ткиво коњунктиве са жељеног подручја тупим предметним стаклом, тупим Грефеовим ножем или платинастом омчом уз притискање. Након преноса материјала на предметно стакло, фиксирајте га у етил алкохолу 10 минута, а затим осушите на ваздуху. Бојити по Романовском методу 40 минута, испрати водом из славине и поново осушити на ваздуху. Након тога, прећи на микроскопски преглед.

Код вирусне инфекције јављају се лимфоцитне и моноцитне реакције, ћелијски елементи ткива су знатно измењени. Примећује се лиза и фрагментација једра, вакуоле у цитоплазми коњунктивалног епитела. Ћелијска мембрана може бити уништена, уништено једро може бити ван ћелије. Понекад ћелијски елементи са уништеним мембранама, спајајући се, представљају џиновску ћелијску вишеједарну структуру, такозвани симпласт. Присуство симпласта је веома типично за вирусну инфекцију. Да описана слика не би била вештачка, потребно је веома пажљиво састругати коњунктивално ткиво, дозвољавајући му да се гњечи. Што се тиче хеморагичног епидемијског коњунктивитиса, у овом случају се еритроцити налазе у великим количинама у коњунктивалном стругању, што указује на токсично дејство вируса на крвне судове. Карактеристичан је мононуклеарни тип ћелијског ексудата, налазе се хистиоцити.

Горе наведене промене, типичне за вирусну инфекцију, последица су чињенице да вирусни инфективни агенс има способност репродукције само интрацелуларно - у живом организму или култури ткива. Када наиђе на ћелију, вирус се адсорбује на њу у складу са својим тропизмом за одређено ткиво. Након адсорпције на ћелијске рецепторе, бива заробљен ћелијском мембраном, која продире у ћелију, формирајући вакуолу. Затим се капсид уништава и ослобађа вирусна нуклеинска киселина.

Нуклеинска киселина вируса реструктурира виталну активност ћелије на такав начин да заражена ћелија више није у стању да настави своје претходно постојање. Она даје све своје енергетске ресурсе формирању вирусног потомства. У овом случају, користе се структуре једра, нуклеола и цитоплазме ћелије. Све ово, фигуративно речено, представља градивни материјал за формирање почетних вирусних честица. Стога је јасно зашто управо током вирусне инфекције ћелије коњунктиве губе свој нормалан изглед, неповратно губећи своју архитектонику. Временом, ново потомство вируса напушта ћелијске структуре. У овом случају, ћелијска мембрана пуца и ћелијско једро и његов нуклеолус могу да изађу у околни простор кроз настали дефект. Дакле, цитолошка слика стругања ткива коњунктиве може бити од непроцењиве помоћи у дијагнози вирусне инфекције и диференцијалној дијагнози вирусних и бактеријских инфекција.

Да би се идентификовао специфичан узрочник вирусне инфекције, развијена је метода имунофлуоресценције или флуоресцентних антитела. Имунофлуоресценција је луминесценција у ултраљубичастом светлу микроскопа биолошког објекта који садржи антиген који се испитује након његове претходне обраде специфичним антителима обележеним флуорохромом (флуоресцеином). Тренутно се користи само у великим офталмолошким установама које имају флуоресцентни микроскоп и одговарајуће серуме који садрже антитела на различите узрочнике вирусних инфекција. Ипак, офталмолог у пракси треба да има представу о овој дијагностичкој методи. Њена суштина је да се обојени серум (обележен антителима, на пример, на аденовирус серотип VIII) наноси на материјал са стругања коњунктиве који се налази на стакленој плочици. Ако пацијент има акутни епидемијски аденовирусни коњунктивитис, антитела продиру у вирус (антиген) који се налази у ћелијама стругања коњунктиве. Када се испита под флуоресцентним микроскопом, таква ћелија почиње да флуоресцира.

Ова дијагностика је неоспоран доказ вирусне инфекције и омогућава одређивање серотипа вируса или неколико вируса у случају мешовите инфекције. У последње време се користи до 7 врста антитела обојеног крвног серума.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење фарингокоњунктивалне грознице

Уколико дође до бактеријских компликација (синуситис, бронхопнеумонија, кератитис) - лечење у одговарајућим специјализованим одељењима.

Превенција фарингокоњунктивалне грознице

Опште превентивне и антиепидемијске мере укључују изолацију пацијената, ограничавање контакта са њима од стране неслужбеног особља и одвајање кућних предмета, посуђа и постељине. Комуникација са пацијентима треба да се обавља само уз ношење газе. Предмети које је пацијент користио морају се дезинфиковати.