Интеринтестинални и субдијафрагмални апсцеси

У суштини, ограничени облици гнојног перитонитиса односе се на екстрагениталне жаришта гнојне упале.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци интеринтестиналних апсцеса

Код пацијената са гнојним формацијама матерничних додатака, посебно са дуготрајним рекурентним током, могу се јавити микроперфорације са следећом активацијом (егзацербацијом) процеса. У ретким случајевима развија се дифузни перитонитис (према нашим подацима, не више од 1,9% свих перфорација). Чешће је гнојни процес ограничен, што је због низа разлога: прво, због огромне апсорпције, ексудативних и пластичних својстава перитонеума, способног да неутралише неке микроорганизме; друго, као резултат губитка фибрина и развоја адхезија и, треће, због „санитарне“ улоге оментума, који обавља, поред бактерицидних и фагоцитних, и „ограничавајуће“ функције.

[ 3 ]

Симптоми интеринтестиналних апсцеса

1. Пацијенти имају анамнезу и све клиничке знаке гнојне упале карличних органа, али је потребно запамтити да током ремисије гнојно-инфилтративног процеса и посебно приликом коришћења палијативних дренажних операција, подаци палпације током гинеколошког прегледа могу бити оскудни, што никако не значи да је гинеколошка природа интеринтестиналног апсцеса искључена. У таквим случајевима, темељно прикупљање анамнезе је кључно за утврђивање генезе болести.
2. У фази ремисије, интеринтестиналне апсцесе карактерише слабост, склоност ка затвору и симптоми продужене гнојне хроничне интоксикације.
3. У акутној фази, пацијенте узнемирава бол локализован углавном у мезогастричним деловима трбушне дупље и праћен пролазном цревном парезом или делимичном цревном опструкцијом, као и повећањем температуре и другим феноменима гнојне интоксикације.

Током гинеколошког прегледа, код пацијената се обично открива један конгломерат који заузима малу карлицу и део трбушне дупље. Величина конгломерата може достићи 25-30 цм у пречнику. Током прегледа се утврђује ограничена покретљивост или, чешће, потпуна непокретност формације, одсуство јасних контура, неуједначена конзистенција (од густе до тврдо-еластичне) и њена осетљивост. Током егзацербације, величина инфилтрата се повећава, појављује се оштар локални бол.

Симптоми субфреничног апсцеса

1. Пацијенти имају анамнезу и све клиничке знаке компликованог гнојног инфламаторног процеса у карличној шупљини.
2. Код пацијената са једностраним гнојним тубо-оваријалним формацијама додатака, субдијафрагмални апсцес се увек формира на погођеној страни.
3. Овде се појављују болови у грудима, узроковани реактивним плеуритисом. Интензитет бола варира, најчешће имају вучни карактер, зраче у врат, лопатицу, предео рамена, а повећавају се удисањем и покретом.
4. У случају субдијафрагмалног апсцеса, пацијенткиња је приморана да заузме положај на леђима или боку (на оболелој страни) са подигнутим горњим делом тела.
5. Карактеристична особина је Душенов знак, или синдром парадоксалног дисања, када се трбушни зид у епигастичном региону увлачи током удисаја, а избацује током издисаја.
6. При дубоком удисају, пацијенти осећају бол у пределу ребарног лука (IX, X, XI ребра), као и повлачење међуребарних простора у овим областима (Литенов симптом).
7. У неким случајевима, бол се јавља у врату - у подручју пројекције френичног живца (Мусијев симптом).

Дијагноза интеринтестиналних апсцеса

Током ехографије, абдоминални инфилтрати без формирања апсцеса имају следеће ехографске карактеристике: ехо-позитивне формације неправилног облика без јасне капсуле са смањеном ехогеношћу у односу на околна ткива због повећане хидрофилности; у инфилтратима се могу идентификовати цревне петље, патолошке гнојне структуре различитих локализација и страна тела.

Током апсцизије, структура самих инфилтрата постаје хетерогена (на позадини главних ехо-позитивних структура одређује се једна или више цистичних формација са бистром капсулом и хетерогеним течним садржајем, што одражава акумулацију гнојног ексудата).

Ехографски знаци интеринтестиналних апсцеса су присуство у одговарајућој пројекцији (подручју цревних петљи) инкапсулираних ехо-негативних формација са ехо-позитивном капсулом и течним хетерогеним садржајем.

ЦГ, НМР су високо информативне дијагностичке методе које треба користити у сложеним случајевима. Информативност ЦТ-а за један интеринтестинални апсцес је 94,4%, за вишеструке апсцесе - 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза субфренског апсцеса

Ехографски критеријум субдијафрагмалног апсцеса је присуство инкапсулиране ехо-негативне формације са ехо-позитивном капсулом и течним хетерогеним садржајем, локализованим у одговарајућој пројекцији (субдијафрагмални регион). У трбушној дупљи се примећује опсежан адхезивни процес, додатна идентификација гнојних формација додатака помаже диференцијалној дијагностици.

Рендгенски преглед је од примарног значаја за постављање тачне дијагнозе. У присуству субдијафрагмалног апсцеса, открива се висок положај дијафрагме и примећује се потпуна непокретност куполе дијафрагме на захваћеној страни. У неким случајевима се примећује парадоксално кретање дијафрагме: она се подиже током дубоког удисаја и спушта током издисаја. Понекад, када је пацијент у усправном положају, испод дијафрагме се може открити гасни мехур различите величине, који се налази изнад хоризонталног нивоа течности. Када жена промени положај или се савије у страну, хоризонтални ниво течности се одржава. У случају левостране локализације, рендгенска дијагностика субдијафрагмалног апсцеса је отежана због присуства гасног мехура у желуцу. У овим случајевима, препоручљиво је спровести студију са великом количином баријум сулфата који се примењује орално.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Карактеристике извођења операција за интеринтестиналне апсцесе

1. Препоручљиво је проширити рез предњег трбушног зида.
2. Адхезије између петљи танког црева морају се раздвојити само оштрим средствима, у ком случају се апсцеси празне. Потребна је темељна ревизија зидова апсцесне шупљине, односно одређивање степена деструктивних промена у цревном зиду и његовом мезентеријуму.
3. Мали дефекти серозног и мишићног слоја црева елиминишу се применом конвергентних серозно-серозних или серозно-мишићних шавова у попречном смеру викрилом бр. 000 на атравматској цревној игли. У присуству опсежног дефекта или потпуног уништења цревног зида, укључујући и слузокожу, индикована је ресекција црева унутар здравих подручја са применом анастомозе бочно или крај-бочно.
4. Да би се спречила цревна опструкција, побољшали услови евакуације и репарације, а у случају опсежних адхезија између петљи танког црева, на крају операције треба извршити трансназалну интубацију танког црева сондом. У случају ресекције црева, овај поступак са увођењем сонде ван подручја анастомозе је обавезан.
5. Поред трансвагиналне дренаже, додатни дренови пречника 8 мм се убацују трансабдоминално кроз контра-отворе у мезогастичним регионима како би се извео АПД.
6. Да би се регулисала моторичка функција црева у постоперативном периоду, користи се дуготрајна епидурална анестезија.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Карактеристике извођења операција код пацијената са субдијафрагмалним апсцесима

1. Препоручљиво је додатно проширити рез предњег трбушног зида.
2. За потпуно уклањање апсцеса, потребно је извршити не само палпацију, већ и темељну визуелну ревизију субдијафрагмалног простора.
3. Поред трансвагиналне, трансабдоминална дренажа на захваћеној страни се убацује кроз контра-отворе у мезо- и епигастичном региону ради извођења АПД.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]