Интраперитонеални апсцеси.

Апсцеси се могу формирати у било ком делу трбушне дупље и ретроперитонеума. Интраперитонеални апсцеси су углавном последица операције, трауме или одређених стања која изазивају инфекцију трбушне дупље и упалу, посебно у случајевима перитонитиса или перфорација. Симптоми интраперитонеалних апсцеса укључују малаксалост, грозницу и бол у стомаку. Дијагноза се поставља ЦТ-ом. Лечење интраперитонеалних апсцеса подразумева дренажу апсцеса отвореном или перкутаном методом. Антибиотска терапија се користи као метод друге линије.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује интраабдоминалне апсцесе?

Интраперитонеални апсцеси се класификују као интраперитонеални, ретроперитонеални и висцерални. Већина интраабдоминалних апсцеса настаје услед перфорације шупљих органа или малигних тумора дебелог црева. Други настају услед ширења инфекције или упале код бројних болести као што су апендицитис, дивертикулитис, Кронова болест, панкреатитис, карлична инфламаторна болест и други узроци генерализованог перитонитиса. Абдоминална хирургија, посебно дигестивног или билијарног тракта, представља значајан фактор ризика: перитонеум се може контаминирати током или након процедуре под условима као што је анастомотско цурење. Трауматске повреде абдомена - углавном лацерације и хематоми јетре, панкреаса, слезине и црева - доводе до развоја апсцеса, без обзира на то да ли је операција обављена.

Инфекција обично захвата нормалну цревну микрофлору, која је сложена мешавина анаеробних и аеробних бактерија. Најчешћи изоловани организми су аеробни грам-негативни бацили (нпр. Escherichia coli и Klebsiella ) и анаероби (посебно Bacteroides fragilis).

Недренирани апсцеси могу се проширити у суседне структуре, еродирати суседне крвне судове (изазивајући крварење или тромбозу), пукнути у перитонеалну шупљину или цревни лумен, или формирати спољашње фистуле. Субдијафрагмални апсцеси могу пукнути у грудну шупљину, узрокујући емпијем, апсцес плућа или упалу плућа. Апсцес слезине је редак узрок перзистентне бактериемије код ендокардитиса упркос хроничној одговарајућој антибиотској терапији.

Симптоми интраабдоминалних апсцеса

Интраперитонеални апсцеси могу се формирати у року од 1 недеље од перфорације или тешког перитонитиса, док се постоперативни апсцеси не формирају до 2-3 недеље након операције, а често и неколико месеци. Иако је презентација варијабилна, већину апсцеса прати грозница и нелагодност у стомаку, од минималне до тешке (обично у пределу апсцеса). Може се развити паралитички илеус, генерализовани или локализовани. Мучнина, анорексија и губитак тежине су чести.

Апсцеси Дагласове кесице, када се налазе поред дебелог црева, могу изазвати дијареју; када се налазе близу бешике, могу изазвати често и болно мокрење.

Субфренски апсцеси могу изазвати симптоме у грудима као што су непродуктивни кашаљ, бол у грудима, диспнеја и бол у рамену. Може се чути пуцкетање или трење плеуре. Тупост на перкусију и смањени звуци дисања карактеристични су за базиларну ателектазу, упалу плућа или плеурални излив.

Уобичајен је бол при палпацији у пределу апсцеса. Велики апсцеси се могу палпирати као волуметријска формација.

Дијагноза интраперитонеалних апсцеса

ЦТ абдомена и карлице са оралним контрастом је водећа дијагностичка метода за сумњу на апсцес. Друге студије снимања могу показати специфичне промене; обична абдоминална радиографија може показати гас у апсцесу, померање суседних органа, густину ткива које представља апсцес или губитак сенке псоаса. Апсцеси у близини дијафрагме могу изазвати промене у рендгенској слици грудног коша, као што су плеурални излив на страни апсцеса, високо стајање и непокретност дијафрагме на једној страни, инфилтрација доњег режња и ателектаза.

Треба урадити комплетну крвну слику и хемокултуру за стерилност. Већина пацијената има леукоцитозу и анемију.

Повремено, радионуклидно скенирање леукоцитима обележеним In ¹¹¹ може бити информативно у идентификацији интраабдоминалних апсцеса.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење интраперитонеалних апсцеса

Сви интраабдоминални апсцеси захтевају дренажу, било перкутаном дренажом или отвореном дренажом. Дренажа кроз цев (изведена под ЦТ или ултразвучним вођењем) може се извести под следећим условима: присутна је апсцесна шупљина; дренажни тракт не прелази црево нити контаминира органе, плеуру или перитонеум; извор контаминације је локализован; гној је довољно течан да се евакуише кроз дренажну цев.

Антибиотици нису примарни третман, али помажу у спречавању хематогеног ширења инфекције и треба их давати пре и после процедуре. Лечење интраперитонеалних апсцеса захтева лекове који делују против цревне флоре, као што је комбинација аминогликозида (гентамицин 1,5 мг/кг сваких 8 сати) и метронидазола 500 мг сваких 8 сати. Монотерапија са цефотетаном 2 г сваких 12 сати је такође прикладна. Код пацијената који су претходно лечени антибиотицима или код оних са нозокомијалном инфекцијом, треба давати лекове који делују против перзистентних аеробних грам-негативних бацила (нпр. Pseudomonas ) и анаероба.

Нутритивна подршка ентералном исхраном је важна. Ако ентерална исхрана није могућа, парентералну исхрану треба применити што је пре могуће.

Каква је прогноза за интраперитонеалне апсцесе?

Интраабдоминални апсцеси имају стопу смртности од 10-40%. Исход зависи углавном од примарне болести пацијента, природе повреде и квалитета медицинске неге, а не од специфичних карактеристика и локације апсцеса.