Лечење хроничне адреналне инсуфицијенције

Лечење хроничне адреналне инсуфицијенције усмерено је, с једне стране, на елиминисање процеса који је изазвао оштећење надбубрежних жлезда, а са друге стране, на надокнађивање недостатка хормона.

Уколико се сумња на туберкулозни процес у надбубрежним жлездама, неопходно је прописати антитуберкулозне лекове у курсевима под надзором фтизијатра. Пацијенти са аутоимуним оштећењем надбубрежних жлезда лече се левомисолом и тимозином, усмереним на нормализацију дефицита Т-супресора. Тренутно није добио широку примену.

Препоручена дијета за хипокортицизам треба да садржи повећану количину калорија, протеина, витамина и кухињске соли до 3-10 г/дан.

Заменска терапија синтетичким хормонима који имају глукокортикоидне, минералокортикоидне и анаболичке ефекте је од виталног значаја за пацијенте са хроничном адреналном инсуфицијенцијом и не може се отказати ни под којим околностима. Компензација адреналне инсуфицијенције зависи не само од количине примењеног лека, већ и од различитих стања повезаних са функционалним стањем организма. Синтетички аналози хормона понашају се у организму другачије од природних. На пример, познато је да специфични протеин транскортин везује око 92% кортизола и само 70% његових синтетичких аналога. Верује се да је апсорпција хормона у гастроинтестиналном тракту готово потпуна, али код различитих поремећаја желуца и црева, ова стања могу бити поремећена. Синтетички аналози глукокортикоидног дејства користе се за оралну примену: хидрокортизон, кортизон ацетат, преднизолон, преднизон, метилпреднизолон. Хидрокортизон је једини глукокортикоид који има квалитете природног хормона. Тренутно је регистрован у Русији под називом Кортеф и користи се у таблетама од 5, 10 и 20 мг.

Лечење кортизоном почело је тридесетих година 20. века и, упркос појави многих нових аналога, није изгубило на значају до данас. Кортизон се у јетри углавном претвара у кортизол и постаје физиолошки активан. Највећа концентрација лека у крви се одређује 1-2 сата након примене, а готово је немерљива после 8-10 сати. 9а-флуорокортизол је ефикаснији од кортизона - већ 30 минута након примене, његов ниво у крви значајно расте, достижући максимум после 6-8 сати. Преднизолон остаје у крви 12-36 сати, а хидрокортизон примењен интрамускуларно - 4-6 сати. Да би се надокнадила хронична адренална инсуфицијенција, неопходно је користити комбинацију преднизолона и кортизона. Доза лекова зависи од тежине болести и степена компензације.

У благим случајевима хроничне адреналне инсуфицијенције, препоручује се лечење кортизоном у дози од 12,5-25 мг/дан у једној или две дозе. Ако се доза узима једнократно, онда ујутру после доручка. Лечење се може комбиновати са прописивањем аскорбинске киселине 1-1,5 г/дан током оброка.

За умерену тежину болести, обично се прописује преднизолон - 5-7,5 мг после доручка, а поподне - 25 мг кортизон ацетата.

Пацијенти са тешком хроничном адреналном инсуфицијенцијом, која се примећује и код Адисонове болести и након уклањања надбубрежне жлезде због Иценко-Кушингове болести и других болести, понекад морају да преписују глукокортикоиде у три дозе и обавезно их комбинују са препаратима DOXA. На пример, преднизолон се препоручује у дози од 5-7,5 мг у комбинацији са 1 таблетом DOXA испод језика после доручка, кортизон - у дозама од 25 мг после ручка и 12,5 мг после вечере. У случају ниског крвног притиска и слабог апетита, рецептима се може додати 1 таблета DOXA током дана. Сматра се да дате дозе, иако се сматрају шематским, треба да надокнаде адреналну инсуфицијенцију, ако не постоје разлози који захтевају њихово повећање. Објективни индикативни ефекти глукокортикоида укључују повећање телесне тежине, престанак мучнине и гастроинтестиналних поремећаја, смањење пигментације коже и слузокоже, као и побољшање или обнављање толеранције на воду.

Радиоимунолошки тест активности АЦТХ, кортизола, алдостерона и ренина у плазми се сматра мало корисним за систематску процену ефикасности супституционе терапије за Адисонову болест.

Код умерене до тешке хроничне адреналне инсуфицијенције, већини пацијената са Адисоновом болешћу и свим пацијентима након адреналектомије треба давати лекове са минералокортикоидним дејством поред глукокортикоидних лекова. Дневна потреба за дезоксикортикостерон ацетатом је 5-10 мг. Препарати DOXA су доступни у различитим облицима за оралну и интрамускуларну примену. DOXA таблете од 5 мг се користе сублингвално. 0,5% уљани раствор DOXA се користи 1 мл интрамускуларно. Лек са продуженим ослобађањем, триметил ацетат дезоксикортикостерона, се прописује интрамускуларно по 1 мл једном на 10-12 дана. Најактивнији синтетички минералокортикоид је флудрокортизон ацетат. У Пољској се производи под називом Кортинеф, а у Великој Британији - Флоринеф. Лек у дози од 0,05-0,1 мг се користи као лек одржавања. Током периода декомпензације болести, његова доза се повећава 2-3 пута. Објективни индикатори дејства минералокортикоида укључују повећање крвног притиска, нормализацију односа натријума/калијума, повећање нивоа натријума у плазми и смањење садржаја калијума.

Постоји неколико важних услова за супституциону терапију код хроничне адреналне инсуфицијенције. Дозу и време примене лекова треба прописати узимајући у обзир производњу и дневни ритам излучивања кортикостероида код здраве особе: 2/3 дневне дозе се примењује од 7-9 часова ујутру и % - поподне; лекови се увек прописују после оброка. Употреба кортикостероида годинама може довести до поремећаја гастроинтестиналног тракта; код стреса, инфекција, операција, повреда, доза глуко- и минералокортикоида се повећава 2-3 пута у поређењу са дозом одржавања.

У случају гастроинтестиналних поремећаја код пацијената са хроничном адреналном инсуфицијенцијом, орални лекови се замењују парентералном применом хидрокортизона у дози од 50-100 мг 4-6 пута дневно и ДОКСА у дози од 5-15 мг док се стање не компензује.

Потребно је осврнути се на специфичности лечења пацијената након уклањања надбубрежне жлезде због Иценко-Кушингове болести. Након уклањања једне надбубрежне жлезде, хормонска терапија се не прописује, јер преостала надбубрежна жлезда надокнађује потребе организма за хормонима. Након уклањања друге надбубрежне жлезде (стадијум II), одмах првог дана, пацијенти примају 75-100 мг хидрокортизона растворљивог у води интравенозно путем капања. Истовремено, интрамускуларне ињекције хидрокортизона се прописују према следећој шеми: 1-2 дана - 50-75 мг свака 3 сата, 3. дан - 50 мг сваких 4-5 сати, 4-5. - 50 мг сваких 5 сати, 6-7. дан - 50 мг сваких 8 сати, 9-10. - 50 мг 2 пута дневно. По правилу, од 8-9. дана, пацијенти се постепено пребацују на оралне кортикостероиде, а фиксна доза лекова се утврђује током посматрања. Преднизолон се прописује у дози од 5-15 мг/дан или 5 мг лека ујутру са 1 таблетом ДОКСА, или 1 таблетом Кортинефа и 25 мг кортизона поподне. Ако хипертензија код пацијената перзистира након уклањања надбубрежних жлезда, доза супституционе терапије се прописује иста као и без хипертензије, а користе се и ДОКСА лекови. Хормонска супституциона терапија се комбинује са антихипертензивним лековима, предност се даје лековима рауволфије. Треба напоменути да се Адисонова криза код пацијената са адреналном инсуфицијенцијом и хипертензијом може јавити на позадини високог крвног притиска. Под овим условима, пацијентима је потребна терапија усмерена на елиминацију Адисонове кризе.

Након мањих хируршких интервенција, пацијентима са хроничном адреналном инсуфицијенцијом (отварање апсцеса, биопсија, вађење зуба) дају се 50 мг хидрокортизона интрамускуларно 3 пута првог дана, 50 мг 2 пута другог-трећег дана, а од 3-4. дана пацијент се пребацује на уобичајену дозу кортикостероидних лекова у таблетама.

Када се пацијенти са хроничном адреналном инсуфицијенцијом подвргавају планираним хируршким интервенцијама, хидрокортизон се примењује интрамускуларно у дози од 50 мг на сваких 8 сати дан пре операције. На дан операције, интрамускуларно се примењује 75 мг хидрокортизона, а током операције, интравенозно кап по кап, 75-100 мг хидрокортизона растворљивог у води у физиолошком раствору или 5% раствору глукозе. Првог-другог дана након операције, хидрокортизон се примењује интрамускуларно у дози од 50-75 мг на сваких 6 сати. Трећег-четвртог дана - 50 мг на сваких 8 сати, а петог-шестог дана - 50 мг 2 пута дневно, а преднизолон се користи орално у дози од 5-10 мг дневно. Седмог дана, интрамускуларно се примењује 50 мг хидрокортизона и 5 мг преднизолона 2-3 пута дневно. Од 8. дана, пацијенти се пребацују на уобичајену заменску оралну терапију кортикостероидима према фиксној дози, индивидуалној за сваког пацијента. Поред тога, током прва 3-4 дана, пацијенти примају 5-10 мг ДОКСА као једну интрамускуларну ињекцију. У постоперативном периоду неопходно је пажљиво праћење стања пацијента. У ту сврху, крвни притисак треба мерити сваког сата. У случају знакова адреналне инсуфицијенције, хитно започните додатну интравенску примену хидрокортизона растворљивог у води брзином од 75 мг на 1-1,5 сат. Количина примењених хормона треба да буде велика, а трајање њихове употребе може варирати у зависности од стања пацијента, тежине хируршке интервенције и компликација.

У случају хитне операције, 75-100 мл хидрокортизона се примењује интрамускуларно непосредно пре операције, а затим према датој шеми.

Симптоми предозирања и глукокортикоидним и минералокортикоидним лековима могу се јавити током лечења хроничне адреналне инсуфицијенције. То се манифестује брзим повећањем телесне тежине, главобољама, мишићном слабошћу, повишеним крвним притиском, задржавањем течности, отоком лица, смањеним нивоом калијума у плазми и повећаним нивоом натријума. Дозу примењених лекова треба смањити за најмање половину. Симптоми предозирања нестају полако током 4-8 недеља. Дозу одржавања треба смањити након што се елиминише хиперкортицизам изазван лековима.

Ова појава се често јавља када се глукокортикостероиди прописују у повећаним дозама. Додавање ДОКСA терапији омогућава смањење дозе глукокортикоидних хормона и компензацију адреналне инсуфицијенције.

Закључно, потребно је размотрити карактеристике супституционе терапије код пацијената са хроничном адреналном инсуфицијенцијом током трудноће, у комбинацији са дијабетес мелитусом, болестима штитне жлезде и паратироидних жлезда. Доза супституционе терапије током трудноће остаје иста, потребно је благо повећање након 3. месеца. Све пацијенткиње се хоспитализују пре порођаја. Током порођаја, хормони се примењују под истим условима као и током планираних операција. Код комбинације хроничне адреналне инсуфицијенције и дијабетес мелитуса, препоручује се прво компензација адреналне инсуфицијенције, а затим повећање дозе инсулина. Код пацијената са комбинацијом хроничне адреналне инсуфицијенције и хипотиреоидизма или тиреотоксикозе, прво се постиже потпуна компензација адреналне инсуфицијенције, а затим се додаје или тироксин или антитироидна терапија. Исти услови су испуњени и у присуству хипопаратиреоидизма. Пацијенте са хроничном адреналном инсуфицијенцијом треба пратити и бесплатно им се обезбеђују кортикостероиди.

Прогноза

Употреба синтетичких хормона за супституциону терапију код хроничне адреналне инсуфицијенције отворила је широке могућности за лечење ове болести и продужење живота пацијената.

Прогноза болести зависи од присуства активне туберкулозе у другим органима (милијарној, бубрежној, плућној) и осетљивости пацијента на антибактеријску терапију.

У случају аутоимуног оштећења надбубрежних жлезда, будућност пацијента зависи од комбинованог оштећења других ендокриних жлезда, на пример, код развоја дијабетес мелитуса.

Стање и живот пацијента одређени су правилним одабиром доза лекова, њиховом комбинацијом, пажљивом применом и самоконтролом.

Пратеће болести које компликују ток хроничне адреналне инсуфицијенције представљају велику опасност. Правилна тактика код интеркурентних болести и хируршких интервенција, као и у вођењу порођаја, може спречити развој кризе и њене последице.

[ 1 ]

Радни капацитет

Пребацивање пацијента на лагани посао, без тешког физичког напора, ноћне смене и стандардизовани радни дан помаже у одржавању способности за рад.

Превенција хроничне адреналне инсуфицијенције своди се на мере које се предузимају ради смањења учесталости туберкулозе и аутоимуних болести. Ова питања су повезана са друштвеним и еколошким проблемима.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]