Корективна остеотомија

Корективна остеотомија је индикована у случају трауме, деформација костију, неправилног срастања костију. Операција подразумева дисекцију кости под општом анестезијом, са даљом фиксацијом њених делова уз помоћ посебних инструмената. Термин „остеотомија“ са грчког језика се преводи као „дисекција кости“. Условно, остеотомијом се може назвати вештачко, намерно оштећење кости ради оптимизације њене конфигурације и стања. Као последица такве интервенције, деформација нестаје, фрагменти се правилно срастају, што омогућава пацијенту да се у блиској будућности врати нормалном начину живота.

Индикације за процедуру

Корективне остеотомије се изводе на различитим костима и зглобовима. У зависности од конкретне ситуације, интервенција се може извршити:

• Ради репозиционирања и осигурања физиолошки исправног положаја кости;
• Да би се исправила закривљеност, да би се добила потребна конфигурација костију;
• Да се коригује дужина удова који има урођене или посттрауматске промене.

Корективна остеотомија директно подразумева дисекцију костију ради накнадне корекције положаја и облика са даљом фиксацијом фрагмената помоћу посебних уређаја. Прво се кост вештачки дисецира (ломи), њен положај се коригује, а затим се њени делови фиксирају помоћу различитих уређаја (шарнири, плоче, имплантати итд.). Као резултат таквих манипулација, фрагменти се срастају у исправном положају. Након неопходне рехабилитације, пацијент се може вратити уобичајеном начину живота.

Индикације за корективну остеотомију могу бити:

• Повреде са или без нарушеног интегритета костију (потпуни или делимични преломи, дислокације или сублуксације);
• Неправилна фузија након трауматске повреде, самолечења, неправилне интервенције итд.;
• Урођене закривљености и дефекти;
• Компликације хроничних патологија (анкилоза зглобова, рахитис, артроза итд.).

У зависности од коришћене технике, постоје следеће врсте остеотомије:

• Затворена корективна остеотомија се изводи без кршења интегритета меких ткива (специјалиста врши корекцију костију без резова);
• Отворена корективна остеотомија подразумева обавезну дисекцију меких ткива како би се обезбедио директан приступ погођеној кости.

У зависности од индикација, разликују се следеће врсте интервенција:

• Остеотомија за исправљање закривљености (директно корективна остеотомија).
• Операција за продужавање екстремитета (подразумева ексцизију кости дужег екстремитета са даљом остеосинтезом - шарнирним повезивањем помоћу посебних уређаја за фиксацију). Ова врста интервенције се често назива артикулисаном остеотомијом.

Усмереност вештачког прелома је диференцирана:

• Деротациона (трансверзална) остеотомија;
• Линеарно (дуж кости);
• Клинастог облика (са компликованом путањом типа троугла);
• Цик-цак;
• Степенасте (у облику степенишних газишта);
• Лучног облика.

Корективна остеотомија се такође класификује према делу тела на којем се изводи:

• Фемурална остеотомија је индикована код пацијената са валгус деформацијом, преломом врата фемура, дислокацијом или сублуксацијом;
• Мандибуларна остеотомија (тзв. Рауерова коса остеотомија, итд.);
• Операција реконструкције екстремитета;
• Остеотомија за репозиционирање тибије, тибије итд.

Припрема

Корективна остеотомија се изводи рутински. У припремној фази, пацијент мора да прође одговарајући план прегледа, који укључује:

• Општи преглед крви и урина за процену циркулаторног и уринарног система;
• Ниво глукозе у крви да би се искључио дијабетес мелитус;
• Биохемијски тестови крви за откривање дисфункције јетре и бубрега;
• Коагулограм за одређивање квалитета згрушавања крви;
• Флуороскопија, електрокардиографија;
• Рендгенски снимци за процену степена мишићно-скелетних промена и одређивање обима хируршке интервенције;
• ЦТ скенирање или МРИ ако је назначено.

Поред тога, често су потребне консултације са другим специјалистима као што су лекар опште праксе, хирург, ортопед, анестезиолог, кардиолог итд.

Пацијентима који имају прекомерну тежину саветује се да се придржавају посебне дијете најмање неколико недеља пре операције. Непосредно пре корективне остеотомије, треба се уздржати од јела и пића 10-12 сати пре интервенције. Пацијент треба да се истушира ујутру. Ако постоје било какве хроничне болести које захтевају редовно узимање лекова, потребно је унапред обавестити лекара: можда ће бити потребно одбити узимање ових лекова током операције и постоперативно.

Техника корективне остеотомије

Операција се изводи под анестезијом, придржавајући се следећих корака:

• Давање анестезије;
• Инцизија меких ткива са њиховом дилатацијом уз помоћ фиксатора;
• Дисекција кости длетом или остеотомом;
• Јукстапозиција поломљених фрагмената, уклањање неких од њих, замена калемом (ако је назначено);
• Лепљење фрагмената одговарајућим причвршћивачима;
• Затварање ране.

Корективна тибијална остеотомија се изводи ради обнављања патолошки измењеног екстремитета и прерасподеле оптерећења на њему. У ту сврху, поремећени сегмент артикулације се „растерећује“ транспортовањем ослонца што ближе његовој анатомској локацији. Корективна остеотомија тибије се изводи у фазама:

1. Вештачки прелом кости у облику клина помоћу остеотома.
2. Фиксирање фрагмената помоћу посебних причвршћивача (вијци, плоче).

Корективна остеотомија коленског зглоба подразумева извођење вештачког прелома тибије са накнадним постављањем посебне плоче, која помаже у промени осе удова и ублажавању притиска на захваћену хрскавицу. Такође се делимично прелази тибија, исправља се закривљеност, након чега се подручје фиксира у жељеном положају. Нема потребе за спољашњом имобилизацијом. Укупно трајање операције је око 50-60 минута. Пацијент остаје у болници 3-4 дана. [ 1 ], [ 2 ]

Корективна остеотомија стопала је индикована код пацијената са валгус деформацијом првог прста, халукс валгус, повезаном са хроничним биомеханичким поремећајима и променама у првом метатарзофалангеалном зглобу. Операција подразумева прављење реза на првој метатарзалној кости и стабилизацију њеног положаја. Једна од уобичајених врста ове операције је Скарф-остеотомија. Тренутно се корективна остеотомија прве метатарзалне кости изводи перкутано, уз минималну трауматизацију ткива, што смањује вероватноћу постоперативних ожиљака и скраћује период рехабилитације. [ 3 ]

Предњи део стопала се оперише на следећи начин:

• Исеците на бочну површину стопала;
• Извршите остеотомију кости и поставите артикулацију прве метатарзалне кости у правилан положај;
• Уклоните пинеалну масу;
• Причврстите прву фалангу вијцима или жбицама;
• Вратити анатомски исправан положај лигаментотендинозног апарата;
• Шавови.

Корективна остеотомија тибије се изводи у неколико варијанти: [ 4 ]

1. Линеарна остеотомија са увођењем коштаног трансплантата.
2. Клинаста остеотомија са уклањањем клина кости.
3. Угаона остеотомија.

У пределу кука, код валгусних или варусних кривина, пателофеморалних контрактура и парализе мишића правог фемориса, корективна хирургија се изводи првенствено у супрамускуларној зони.

Корективна остеотомија фемура за валгусну и варусну кривину се изводи у две варијанте: [ 5 ]

1. Линеарно са коштаним калемљењем.
2. Клинастог облика са уклањањем клина кости.

Операција на дијафизи хумеруса се изводи ради корекције лошег срастања прелома, чешће супраскапуларног прелома. [ 6 ], [ 7 ] Корективна остеотомија хумеруса може се извести као:

• Угаона остеотомија због лошег срастања хируршког прелома врата рамена;
• Супраскапуларна остеотомија код пацијената са варусном закривљеношћу хумеруса.

За продужење уда се изводи коса остеотомија са даљом применом скелетне тракције на дистални крај. Потребна дужина, која је обично у распону од 2-7 цм, постиже се дозирањем тежине. За истовремено изједначавање и продужење уда може се користити сегментна остеотомија по Богоразу. За продужење се користе компресионо-дистракциони апарати, који се примењују на предео кости након остеотомије. Ова метода омогућава продужење уда до 20 цм уз очување моторичких способности у суседним зглобовима. Дневна стопа продужења је око 1 мм.

Корективна остеотомија радијуса се изводи палмарним или задњим приступом. Палмарни приступ је погодан за последице флексијских прелома коришћењем дланских плочица са угаоном стабилношћу. [ 8 ], [ 9 ] Рез до 10 цм се прави дуж радијалног флексора шаке, који се, када се открије, повлачи према лакту. Периостеум се одлепи од метафизе, подигне и одвоји. У подручју неправилног срастања врши се остеотомија и отворена јукстапозиција фрагмената. [ 10 ] Потребан калем се поставља у формирани дефект, фиксира се Киршнеровим жбицама, или се улна скраћује остеосинтезом ЛЦП плочом. Рана се дренира и ушива слој по слој. [ 11 ]

Дорзални приступ је погодан за корекцију последица екстензорних прелома. Линеарна дисекција се врши у пределу пројекције Листеровог туберкула са инцизијом проксималне зоне дорзалног лигамента зглоба. Отварају се екстензорни канали другог, трећег и четвртог прста, екстензорне тетиве се повлаче у стране. У подручју неправилне фузије врши се остеотомија и отворена јукстапозиција фрагмената. У формирани дефект се поставља калем и врши се остеосинтеза помоћу ЛЦП плоча.

Корективна карлична остеотомија се користи за оптимизацију и обнављање потпорне функције - посебно, за стварање зоне потпоре за проксимални сегмент фемура. Ова техника је индикована код пацијената са конгениталним ишчашењем кука, валгусним или варусним закривљењима, лажним зглобовима врата фемура. Операција се изводи на карличним костима или фемуру. [ 12 ], [ 13 ]

Пацијенти са анкилозом кука се интервенишу у складу са откривеном кривином. Мекмаријева интервертебрална остеотомија се изводи код пацијената са псеудоартрозом врата фемура и коксартрозом I или II стадијума. Током операције, код псеудоартрозе, оптерећење се преноси са места прелома на главу фемура, док је код коксартрозе обезбеђено њено потпуно урањање у ацетабулум.

Контраиндикације у поступку

Корективна остеотомија се не може увек користити. Пацијенту ће бити одбијена интервенција ако има следеће контраиндикације:

• Поремећаји формирања костију, укључујући поремећаје повезане са старењем (корективна остеотомија се не изводи код особа старијих од 60-65 година);
• Остеопороза;
• Прекомерна тежина, гојазност (интервенција се може одложити док се телесна тежина не нормализује);
• Реуматоидни артритис;
• Поремећаји циркулације (снабдевања крвљу) у подручју предложене операције;
• Пустуларна дерматопатологија, инфекција коже у подручју предложене операције;
• Било који триместар трудноће, период дојења док беба не напуни 1,5 године;
• Разна стања декомпензације, опште тешке патологије;
• Поремећаји згрушавања крви;
• Патологије поправке костију и хрскавице.

Као што видите, неке контраиндикације су апсолутне, а неке су привремене - то јест, корективна остеотомија се може извршити након што се оне елиминишу. Само оперативни хирург одлучује да ли се операција може извршити.

Последице после процедуре

Пре него што упути пацијента на операцију, лекар га обавезно мора обавестити о могућим компликацијама и нежељеним ефектима ове интервенције, чак и ако је ризик од њиховог развоја минималан. Теоретски вероватне компликације након процедуре:

• Инфекција у рани, гнојење;
• Неправилно срастање због померања фрагмената костију;
• Формирање лажног зглоба;
• Слабљење или губитак осетљивости коже;
• Одбацивање имплантата;
• Успорена регенерација ткива, продужени опоравак.

Међу пролазним привременим оштећењима:

• Појава задебљања у подручју реза;
• Сензорни поремећаји;
• Црвенило, бол у подручју где је операција извршена.

Да би се смањио ризик од постоперативних компликација, пацијенту се прописују одговарајући лекови (укључујући антибиотике), физикалне процедуре, вежбе ЛФК. Ако се предузму благовремене и адекватне мере, период рехабилитације се значајно смањује и олакшава.

После поступка

Ток и трајање периода рехабилитације зависе од општег стања и старости пацијента, као и од врсте операције. На пример, корективна остеотомија тибије захтева дужи опоравак, до три месеца или више. Истовремено, фрагменти костију се потпуно срастају најраније након 4-6 месеци (под условом да је операција била успешна и да је опште стање пацијента нормално).

За најбржу регенерацију ткива, важно је придржавати се свих препорука лекара:

• Ограничавање оптерећења на оперисаном екстремитету;
• Придржавање посебне дијете;
• Извођење ЛФК вежби;
• Масажа;
• Физикална терапија;
• Узимање аналгетика и лекова за опоравак;
• Употреба специјалних ортопедских помагала које је одобрио лекар.

Корективна остеотомија колена карактерише се краћим периодом рехабилитације. Важно је пратити ове препоруке током целог периода рехабилитације:

• Дан 1: Примена еластичног завоја или удлаге, одмор у кревету, ледена облога. Кретање до тоалета је могуће уз употребу штака. Препоручује се дозирано изометријско оптерећење мишића бутина и потколенице.
• Дан 2: Примена еластичног завоја, ограничена флексија и екстензија ноге у коленском зглобу под лекарским надзором, примена хладноће, изометријске вежбе.
• Дан 3: Ношење компресионих чарапа, вежбање покрета под надзором лекара, примена хладноће.
• Током 1,5 месеца: Наношење завоја, компресионе чарапе. Вежбање покрета колена без наглих окретања. Ходање са штакама, лимфна дренажна масажа, мере за спречавање стварања крвних угрушака.
• 1,5 месеца након операције: Контролна радиографија, моторичка активност према резултатима прегледа. Тренинг покрета, вежбе за обнављање мишићне снаге.

Спортске активности на коленском зглобу су дозвољене најраније 10 месеци након интервенције.

Генерално, корективне остеотомије костију подразумевају накнадно, понекад продужено, ношење еластичних завоја, ортоза, компресионог доњег веша. Моторна активност се повећава строго постепено, под надзором специјалисте. Пацијент се у почетку креће на штакама, затим се оптерећење постепено повећава. Вежбе тренинга су строго дозиране, почевши од покрета екстензије и флексије, са постепеним повећањем активности. Физиотерапија је обавезна: примена хладноће, употреба хепаринске масти, лимфна дренажна масажа, превенција тромбозе. Активнији тренинг треба да почне најраније 7 недеља након операције.

Корективна остеотомија је високотехнолошка реконструктивна интервенција која се активно примењује за исправљање закривљености костију и зглобова поравнавањем осе оптерећења. Ова метода показује добре резултате и често избегава ендопротетику.