Изненадни губитак говора: узроци, симптоми, дијагноза

У случају изненадног губитка говора, прво је потребно утврдити да ли је у питању анартрија (то јест, немогућност изговора речи услед поремећаја координисане активности респираторног, гласотворног и артикулаторног апарата услед њихове парезе, атаксије итд.) или афазија (то јест, поремећај говорне праксе).

Овај задатак није лак, чак ни када је пацијент свестан и способан да прати упутства, што је генерално ретко код акутне патологије. На једноставна питања може се одговорити одговорима да/не, који су 50% случајни. Штавише, чак и са афазијом, пацијенти могу изузетно добро схватити значење онога што чују, користећи стратегију „кључне речи“, којом разумеју опште значење фразе због постојећих ситуационих („прагматских“) вештина, на које не утиче оштећење говора.

Преглед помоћу једноставних команди је отежан ако је пацијент хемиплегичан и/или имобилисан. Поред тога, истовремена апраксија такође може ограничити могућности лекара. У случају оралне апраксије, пацијент неће моћи да прати чак ни прилично једноставна упутства (нпр. „отвори уста“ или „исплази језик“).

Способност читања је тешка за учење, јер читање захтева очување реакције на усмене гестове и моторичке вештине, али проучавање писаног говора може помоћи у доношењу праве одлуке. Код десностране хемиплегије користи се следећи тест: од пацијента се тражи да поређа речи комплетне реченице у исправном редоследу, које добија у писаном облику на одвојеним листовима папира, помешане. Међутим, у неким случајевима, чак ни искусан специјалиста за афазију не може одмах донети праву одлуку (на пример, када пацијент чак ни не покушава да изговори барем глас). Треба имати на уму да се временом слика може брзо променити, и уместо афазије, коју је пацијент имао у време пријема, брзо може доћи до изражаја дизартрија, односно чисто артикулаторни поремећај говора. Старост пацијента игра велику улогу у постављању дијагнозе.

Главни разлози за изненадни губитак говора:

1. Мигрена са ауром (афазична мигрена)
2. Мождани удар у левој хемисфери
3. Постиктално стање
4. Тумор или апсцес мозга
5. Тромбоза интрацеребралног сагиталног синуса
6. Енцефалитис изазван вирусом херпес симплекса
7. Психогени мутизам
8. Психотични мутизам

Мигрена са ауром

Код младих пацијената, мигрена са ауром је прва на коју се може посумњати. У овим случајевима присутна је следећа типична комбинација симптома: акутни или субакутни губитак говора (обично без хемиплегије), праћен главобољом, која се код пацијента више пута јављала у прошлости и која може, али и не мора бити праћена променама у неуролошком статусу. Ако се такав напад мигрене први пут јавио код датог пацијента, проучавање породичне историје (ако је могуће) може пружити корисне информације, јер је у 60% случајева ова болест фамилијарна.

ЕЕГ ће највероватније открити фокус спороталасне активности у левој темпоропариеталној регији, који може перзистирати 3 недеље, док неуроимиџинг не открива никакву патологију. Изражене фокалне промене на ЕЕГ-у у одсуству абнормалности у резултатима неуроимиџинг студије другог дана болести, у принципу, омогућавају постављање тачне дијагнозе, са изузетком случајева херпес енцефалитиса (видети доле). Пацијент не би требало да има срчане шумове који могу указивати на могућност кардиогене емболије, која се може приметити у било ком узрасту. Могући извор емболије се идентификује (или искључује) помоћу ехокардиографије. Аускултација васкуларних шумова над крвним судовима врата је мање поуздана у поређењу са ултразвучном доплерографијом. Транскранијална ултразвучна доплерографија треба да се изврши ако је могуће. Пацијент који пати од мигрене и припада старосној групи од 40 до 50 година може имати асимптоматску стенотичку васкуларну лезију, али типична природа главобоље, брз преокрет симптома и одсуство структурних промена у мозгу према резултатима неуроимиџинг метода испитивања у комбинацији са горе описаним променама на ЕЕГ-у омогућавају нам да поставимо тачну дијагнозу. Ако симптоми не напредују, нема потребе за прегледом ЦСФ-а.

Мождани удар леве хемисфере

У случају поремећаја говора код старијег пацијента, највероватнија дијагноза је мождани удар. У већини случајева поремећаја говора код можданог удара, пацијент има деснострану хемипарезу или хемиплегију, хемихипестезију, понекад хемианопсију или дефект у десном видном пољу. У таквим случајевима, неуроимиџинг је једини начин да се поуздано разликује интрацеребрално крварење од исхемијског можданог удара.

Губитак говора скоро увек се јавља код можданог удара леве хемисфере. Може се приметити и код можданог удара десне хемисфере (тј. код оштећења недоминантне хемисфере), али се у тим случајевима говор обнавља много брже, а вероватноћа потпуног опоравка је веома велика.

Мутизам може претходити појави афазије у случају оштећења Брокине зоне, описан је и код пацијената са оштећењем додатне моторне зоне, код тешке псеудобулбарне парализе. Генерално, мутизам се најчешће развија у случају билатералног оштећења мозга: таламуса, предњих области цингуларног гируса, оштећења путамена са обе стране, малог мозга (церебеларни мутизам у случају акутног билатералног оштећења церебеларних хемисфера).

Грубо кршење артикулације може се јавити са кршењем циркулације крви у вертебробазиларном басену, али потпуно одсуство говора се примећује само са оклузијом базиларне артерије, када се развија акинетички мутизам, што је прилично ретка појава (билатерално оштећење мезенцефалона). Мутизам као недостатак вокализације је могућ и са билатералном парализом мишића ждрела или гласних жица („периферни“ мутизам).

Постиктално стање (стање након напада)

У свим старосним групама осим одојчади, губитак говора може бити постиктални феномен. Сам напад може проћи непримећено, а грицкање језика или усана може бити одсутно; повећање креатин фосфокиназе у крви може указивати на то да се догодио напад, али овај налаз је непоуздан у смислу дијагнозе.

ЕЕГ често олакшава дијагнозу: бележи се генерализована или локална активност спорих и оштрих таласа. Говор се брзо обнавља, а лекар се суочава са задатком утврђивања узрока епилептичног напада.

Тумор или апсцес мозга

Анамнеза пацијената са тумором мозга или апсцесом може да не садржи никакве вредне информације: није било главобоље, ни промена у понашању (аспонтаност, спљоштеност афекта, апатија). Такође може да нема очигледног инфламаторног процеса у ОРЛ органима. Изненадни губитак говора може се јавити: због руптуре крвног суда који снабдева тумор крвљу и резултирајућег крварења у тумор; због брзог повећања перифокалног едема; или - у случају тумора или апсцеса леве хемисфере - због парцијалног или генерализованог епилептичног напада. Тачна дијагноза је могућа само уз систематски преглед пацијента. Неопходна је ЕЕГ студија, која може да забележи фокус активности спорих таласа, чије присуство се не може недвосмислено протумачити. Међутим, присуство веома спорих делта таласа у комбинацији са општим успоравањем електричне активности мозга може указивати на апсцес мозга или хемисферични тумор.

У случају и тумора и апсцеса, компјутеризована томографија може открити волуметријски интрацеребрални процес у облику фокуса ниске густине са или без апсорпције контраста. У случају апсцеса, често је израженији перифокални едем.

Тромбоза интрацеребралног сагиталног синуса

Постоји следећа типична тријада симптома који могу указивати на интрацеребралну синуску тромбозу: парцијални или генерализовани епилептични напади, хемисферијски фокални симптоми, смањен ниво будности. ЕЕГ бележи генерализовану активност спорих таласа ниске амплитуде преко целе хемисфере, која се протеже и на супротну хемисферу. У неуроимаџингу, синусна тромбоза је индикована хемисферијским едемом (углавном у парасагиталном региону) са дијапедетским хемисферама, хиперинтензитетом сигнала у синусу(има) и зоном делтоидне форме која не акумулира убризгани контраст и одговара захваћеном синусу.

Енцефалитис изазван вирусом херпес симплекса (HSV)

Пошто херпесни енцефалитис изазван ХСВ-ом претежно погађа темпорални режањ, афазија (или парафазија) је често први симптом. ЕЕГ открива фокалну активност спорих таласа, која се, након поновљеног ЕЕГ снимања, трансформише у периодично јављајуће трофазне комплексе (триплете). Постепено се ови комплекси шире на фронталне и контралатералне одводе. Неуроимиџинг открива зону ниске густине, која убрзо добија карактеристике волуметријског процеса и шири се од дубоких делова темпоралног режња до фронталног режња, а затим контралатерално, првенствено захватајући зоне повезане са лимбичким системом. Знаци инфламаторног процеса налазе се у цереброспиналној течности. Нажалост, верификација ХСВ инфекције директном визуелизацијом вирусних честица или имунофлуоресцентном анализом могућа је само са значајним временским закашњењем, док антивирусну терапију треба започети одмах при првој сумњи на вирусни енцефалитис (с обзиром да стопа морталитета за ХСВ енцефалитис достиже 85%).

Психогени мутизам

Психогени мутизам се манифестује одсуством одговорног и спонтаног говора уз очувану способност говорења и разумевања говора упућеног пацијенту. Овај синдром се може посматрати у слици конверзијских поремећаја. Други облик неуротичног мутизма код деце је елективни (селективни, јавља се при комуникацији само са једном особом) мутизам.

Психотични мутизам је мутизам на слици синдрома негативизма код шизофреније.

Дијагностички тестови за изненадни губитак говора

Општа и биохемијска анализа крви; седиментација еритроцита; преглед фундуса; анализа цереброспиналне течности; ЦТ или МРИ; ултразвучно доплер снимање главних артерија главе; консултација са неуропсихологом може бити од непроцењиве помоћи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]