Узроци и патогенеза акутног постстрептококног гломерулонефритиса

Акутни постстрептококни гломерулонефритис први је описао Шик 1907. године. Он је приметио латентни период између шарлаха и развоја гломерулонефритиса и предложио заједничку патогенезу нефритиса након шарлаха и експерименталне серумске болести. Након што је стрептококни узрок шарлаха идентификован, накнадни нефритис је сматран „алергијском“ реакцијом на уношење бактерија. Иако су нефритогене стрептококе идентификоване и окарактерисане, редослед реакција које доводе до стварања имуних депозита и упале у бубрежним гломерулима још увек није у потпуности разјашњен. Пажња многих истраживача била је усмерена на карактеризацију ових нефритогених стрептокока и њихових продуката, што је резултирало трима главним теоријама о патогенези акутног постстрептококног гломерулонефритиса.

Прво, нефритогене стрептококе производе протеине, ендострептозине, са јединственим антигеним детерминантама које имају јак афинитет за структуре нормалних бубрежних гломерула. Једном када уђу у циркулацију, везују се за ове делове гломерула и постају „имплантирани“ антигени који могу директно активирати комплемент и за које се везују антистрептококна антитела, формирајући имуне комплексе.

Друга хипотеза сугерише да нормалне молекуле IgG могу бити оштећене неураминидазом коју луче стрептококе, што узрокује да постану имуногени и да се таложе у интактним гломерулима. Ови катјонски IgG, којима недостају сијалинске киселине, постају „имплантирани“ антигени и, везивањем за анти-IgG-AT (што је реуматоидни фактор), формирају имуне комплексе. Недавно се разматра могућност антигенске мимикрије између нефритогених стрептокока и антигена нормалних бубрежних гломерула. Ова хипотеза сугерише производњу антистрептококних антитела која унакрсно реагују са антигеним детерминантама које се нормално налазе унутар базалних мембрана гломерула. Верује се да то могу бити антитела на М протеине, пошто ови протеини разликују нефритогене облике стрептокока од ненефритогених.

Код пацијената са акутним постстрептококним гломерулонефритисом откривена су антитела која реагују са мембранским антигенима стрептокока М-типа 12, а пошто ова антитела нису била присутна код пацијената са стрептококним фарингитисом без нефритиса, сматрана су одговорним за развој гломерулонефритиса. Нефритогена својства се претпостављају и за површинске протеине стрептокока М-типа 6, који се селективно везују за подручја гломеруларне базалне мембране богата протеогликанима. Из нефритогених стрептокока изолован је антиген са МБ 40-50 хиљада Да и пи 4,7, назван ендострептозин или водорастворљиви преапсорбујући антиген (због своје способности да апсорбује антитела из серума реконвалесцента). Повишени титри антитела на овај антиген пронађени су код 70% пацијената са акутним постстрептококним гломерулонефритисом.

Коначно, изолована је катјонска стрептококна протеаза која дели епитопе са људском гломеруларном базалном мембраном и утврђено је да је то стрептококни пирогени (еритрогени) ендотоксин Д. Катјонски антигени су највероватније нефритогени, јер лако продиру кроз негативно наелектрисану филтрациону баријеру и локализовани су у субепителном простору. Антитела одговора на катјонску стрептококну протеазу (најчешће усмерена на њеног прекурсора, зимоген, са MB од 44.000 Da и pi од 8,3) откривена је код 83% пацијената са акутним постстрептококним гломерулонефритисом и много је бољи маркер болести него антитела на ДНКазу Б, хијалуронидазу или стрептокиназу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Морфолошке промене код акутног постстрептококног гломерулонефритиса

У случајевима када дијагноза остане нејасна, врши се биопсија бубрега како би се разјаснио узрок акутног постстрептококног гломерулонефритиса. Код пацијената са нефротским нивоом протеинурије, мезангиокапиларни гломерулонефритис се чешће открива у биопсији бубрега него акутни постстрептококни гломерулонефритис. Рана диференцијација између ове две болести је неопходна, јер се за мезангиокапиларни гломерулонефритис, посебно код деце, користи потпуно другачији терапијски приступ - „агресивна“ имуносупресивна терапија.

Морфолошка слика акутног дифузног пролиферативног постстрептококног гломерулонефритиса

Упала	Пролиферација	Имунски депозити
На почетку болести, гломерули су инфилтрирани полиморфонуклеарним неутрофилима, еозинофилима и макрофагима („фаза ексудације“). На врхунцу болести, макрофаги	Интрагломеруларно: уобичајено Полумесеци: чешће фокални, ређе распрострањени	IgG, C3, пропердин, дифузни грануларни тип депозиције (звездано небо у раним фазама; венци у каснијим фазама), субепителни грбе, субендотелни и мезангијални депозити

Најтипичније промене се примећују у биопсијском материјалу извршеном на самом почетку болести: хиперцелуларност гломерула са различитим степеном инфилтрације капиларних петљи и мезангијалне регије полинуклеарним леукоцитима, моноцитима и еозинофилима. У случајевима претежне пролиферације мезангијалних и ендотелних ћелија користи се термин „пролиферативни нефритис“. У случајевима где преовлађује инфилтрација полинуклеарним леукоцитима, користи се термин „ексудативни гломерулонефритис“. Са израженом пролиферацијом паријеталног епитела и акумулацијом моноцита у екстракапиларном простору, дијагностикује се екстракапиларни гломерулонефритис (гломерулонефритис са „полумесецима“). У овом случају се обично примећују фокални и сегментни полумесеци; Дифузни екстракапиларни гломерулонефритис са формирањем полумесеца у више од 50% гломерула је редак и наговештава лошу прогнозу.