Хронична лимфоцитна леукемија (хронична лимфоцитна леукемија)

Као најчешћи тип леукемије на Западу, хронична лимфоцитна леукемија манифестује ненормалним неопластичних зрелим лимфоцита са ненормално дугим животним веком. У коштаној сржи, слезини и лимфним чворовима постоји инфилтрација леукемије.

Симптоми болести могу бити одсутни или укључују лимфаденопатију, спленомегалију, хепатомегалију и неспецифичне симптоме због анемије (замор, слабост). Дијагноза се заснива на проучавању мошуса периферне крви и аспирације коштане сржи. Лечење не почиње све док се не развију симптоми болести, а његова сврха је да продужи живот и смањи симптоме болести. Терапија укључује хлорамбуцил или флударабин, преднизолон, циклофосфамид и / или доксорубицин. Моноклонална антитела као што су алемтузумаб и ритуксимаб се све више користе. Палијативна радиотерапија се користи код пацијената код којих лимфаденопатија или спленомегалија поремећају функцију других органа.

Инциденца хроничне лимфоцитне леукемије се повећава са годинама; 75% свих случајева дијагностикује се код пацијената старијих од 60 година. Ова болест се јавља 2 пута чешће код мушкараца. Иако је узрок болести непознат, у неким случајевима постоји породична историја болести. Хронична лимфоцитна леукемија је ретка у Јапану и Кини, а инциденција изгледа да се не повећава код исељеника у САД, што указује на генетски фактор. Хронична лимфоцитна леукемија је широко распрострањена међу Јеврејима из Источне Европе.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патофизиологија хроничне лимфоцитне леукемије

Око 98% малигне трансформације дешава ЦД4 ⁺ Б ћелија са почетном акумулацијом лимфоцита у коштаној сржи и каснијег пролиферације лимфних чворова, других лимфним ткивима, на крају води до венец производа-номегалии и хепатомегалија. Са напредовањем болести абнормалног хематопоезе доводи до анемије, неутропенија, тромбоцитопенија и смањење синтезе имуноглобулина. Многи пацијенти развијају хипогамаглобулинемију и оштећену производњу антитела, што може бити последица повећања активности супресора Т. Пацијенти са повећаном осетљивошћу на аутоимуним болестима, као што аутоимуна хемолитичка анемија (обично Цоомбс-позитивна) или тромбоцитопеније, а незнатно повећани ризик од развоја других канцера.

У 2-3% случајева развија типа Т-ћелија клонском експанзијом, па чак у овој групи неколико подтипова (нпр велика зрнастих лимфоцити са цитопенија). Поред тога, хронична лимфоцитна леукемија и друга хронична укључује леукемоид Патологија: пролимфоцитну леукемију, леукаемиц фазни кожни Т-ћелија (Сезари синдром), леукемија ћелије длаке, и лимпхоматоид леукемије (леукаемиц промени у напредној малигни лимфом). Диференцијација ових подтипова типичних за хроничне лимфолеикоза обично не представља никакву тешкоћу.

Симптоми хроничне лимфоцитне леукемије

Почетак болести је обично асимптоматичан; хронична лимфоцитна леукемија се често дијагнозира случајно када врши рутински тест крви или испитује асимптоматску лимфаденопатију. Специфични симптоми су обично одсутни, пацијенти се жале на слабост, недостатак апетита, губитак тежине, диспнеја са вежбањем, осећај пуњења стомака (са увећаном слезином). Обично се на прегледу налазе генерализована лимфаденопатија, благо или умерено хепатомегалија и спленомегалија. Са прогресијом болести појављује се блед због развоја анемије. Инфилтрација коже, макулопапуларна или дифузна природа, манифестује се обично са Т-ћелијском хроничном лимфоцитном леукемијом. Хипогамаглобулинемија и гранулоцитопенија у касним стадијумима хроничне лимфоцитне леукемије могу предиспонирати развој бактеријских, вирусних или гљивичних инфекција, посебно пнеумоније. Често се развија Херпес зостер, чија ширења је обично дерматомска.

Клиничко постављање хроничне лимфоцитне леукемије

Класификација и етапа

Опис

Раи

Фаза 0	Апсолутна лимфоцитоза у крви> 10,000 / μЛ и 30% у коштаној сржи (неопходна за И-ИВ фазе)
Фаза И	Плус увећани лимфни чворови
ИИ фаза	Плус хепатомегалија или спленомегалија
ИИИ степен	Плус анемија са хемоглобином <110 г / л
ИВ фаза	Плус тромбоцитопенија са бројем тромбоцита од <100.000 / μЛ

Бине

Фаза А	Апсолутна лимфоцитоза у крви> 10,000 / μЛ и 30% у коштаној сржи; хемоглобин 100 г / л, тромбоцити> 100 000 / μЛ, <2 обухваћена погођена подручја
Фаза Б	Што се тиче стадијума А, али 3-5 погођених лезија
Корак Ц	Што се тиче фазе А или Б, али тромбоцита <100 000 / μЛ

Погађајуће области: цервикални, аксиларни, ингвинални, јетра, слезина, лимфни чворови.

Дијагноза хроничне лимфоцитне леукемије

Хронична лимфна леукемија је потврђена у истраживању мошуса периферне крви и коштане сржи; Критеријуми за дијагнозу су дуготрајна апсолутна лимфоцитоза периферне крви (> 5000 / μЛ) и повећање броја лимфоцита у коштаној сржи (> 30%). Диференцијална дијагноза се прави помоћу имунофенотипа. Остали дијагностички знаци су хипогамаглобулинемија (<15% случајева), мање је нивоа лактат дехидрогеназе. У 10% случајева забележена је умерена анемија (обично имунохемолитичка) и / или тромбоцитопенија. У 2-4% случајева на површини леукемије ћелије могу бити присутни моноклонски имуноглобулински серум.

Клиничка стагинг се користи за прогнозу и лечење. Најчешћи системи постављања су системи Раи и Бинет, првенствено засновани на хематолошким променама и обиму лезије.

[6], [7], [8]

Лечење хроничне лимфоцитне леукемије

Специфична терапија обухвата хемотерапију, глукокортикоиде, моноклонска антитела и радиотерапију. Ови лекови могу ублажити симптоме болести, али повећање степена преживљавања пацијената са њиховом употребом није доказано. Прекомерно лечење је опасније од недовољне терапије.

Хемотерапија

Хемотерапија се примењује као одговор на развој симптома болести, укључујући општих симптома (грозница, ноћно знојење, обележен слабост, губитак тежине), значајне хепатомегалија, спленомегалијом и / или лимфаденопатијом; лимфоцитоза више од 100 000 / мкл; инфекције, праћене анемијом, неутропенијом и / или тромбоцитопенијом. Алкилујућа средства, нарочито хлорамбуцил као једино средство или у комбинацији са кортикостероидима дуже време представљају основу лечења Б-ћелија хроничне лимфоцитне леукемије, флуданбин али је ефикаснији лек. Периоди ремисије са његовом употребом су дужи него код лечења другим лековима, иако није утврђено повећање преживљавања пацијената. Са леукемијом длакаве ћелије доказана је висока ефикасност интерферона а, деоксикомоформина и 2-хлородеоксиаденозина. Пацијентима са пролимфоцитном леукемијом и лимфоматском леукемијом обично су потребни комбиновани хемиотерапијски режими, а често имају само делимичан одговор на терапију.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Глукокортикоидна терапија

Имунохемолитичка анемија и тромбоцитопенија су индикације за терапију глукокортикоидом. Употреба преднисолона 1 мг / кг орално једном дневно код пацијената са напредном хроничном лимфоцитном леукемијом понекад доводи до запањујућег брзог побољшања, иако је трајање ефекта често мало. Метаболичке компликације и повећање учесталости и озбиљности инфекција захтевају мере предострожности са продуженом употребом преднизолона. Употреба преднизолона са флударабином повећава ризик од инфекција изазваних Пнеумоцистис јировеци (раније П. Царинии) и Листериа.

Терапија моноклонским антителима

Ритуксимаб је прво моноклонско антитело које се успешно користи за лечење лимфоидних малигнитета. Проценат парцијалног одговора у стандардним дозама код пацијената са хроничном лимфоцитном леукемијом је 10-15%. У претходно нездрављеним пацијентима стопа одговора износила је 75% са комплетном ремисијом код 20% пацијената. Стопа одговора за алемтузумаб код претходно лечених пацијената ватросталних за флударабин је 75%, а код претходно нездрављених пацијената 75-80%. Проблеми повезани са имуносупресијом су чешћи са употребом алемтузумаба од ритуксимаба. Ритуксимаб се користи у комбинацији са флударабином или са флударабином и циклофосфамидом; ове комбинације значајно повећавају учесталост постизања комплетне ремисије код претходно примљених и нездрављених пацијената. Тренутно алемтузумаб у комбинацији са ритуксимабом и хемиотерапијом користи се за лечење минималне резидуалне болести, што доводи до ефикасног уклањања инфилтрације костне сржи ћелијама леукемије. Када се користи алемтузумаб, јавља се реактивација цитомегаловируса и других опортунистичких инфекција.

Радиацијска терапија

За краткорочно олакшавање симптома болести, лимфаденопатије, јетре и слезине могу се лечити локалном радиотерапијом. Понекад је ефикасно извршити укупно зрачење тела у малим дозама.

Прогноза хроничне лимфоцитне леукемије

Средњи животни век пацијената са Б-ћелијском хроничном лимфоцитном леукемијом или његовим компликацијама је отприлике 7-10 година. Опстанак без лечења код пацијената са стадијумом 0 и ИИ у време дијагнозе је 5 до 20 година. Пацијенти са ИИИ или ИВ степеном умиру у року од 3-4 године од времена дијагнозе. Прогресија са развојем недостатка коштане сржи обично је праћена кратким трајањем живота. Код пацијената са хроничном лимфоцитном леукемијом постоји велика вероватноћа развоја секундарних карцинома, нарочито кожног карцинома.

Упркос прогресији хроничне лимфоцитне леукемије, код неких пацијената клиничка симптоматологија је одсутна неколико година; лечење није индицирано све док болест не напредује или се развијају симптоми. Лек је, по правилу, недостижан и лечење пружа олакшање симптома и продужење живота пацијента. Подржавајућа терапија обухвата трансфузију масе еритроцита или употребу еритропоетина код анемије; трансфузија тромбоцита са крварењем због тромбоцитопеније; антимикробна средства за бактеријске, гљивичне или вирусне инфекције. С обзиром да неутропенија и агаммаглобулинемија смањују одбрану тијела од бактерија, антибиотска терапија мора бити бактерицидна. Код пацијената са хипогамаглобулинемију и рекурентним или ватросталног инфекције или профилактички у развоју више од два тешких инфекција у року од 6 месеци треба размотрити потребу за терапеутске имуноглобулинских инфузије.