ХИВ деменција

ХИВ деменција је хронични губитак когнитивних способности који је резултат инфекције мозга ХИВ-ом и опортунистичким микроорганизмима.

Деменција повезана са ХИВ-ом (комплекс деменције изазван АИДС-ом) може се јавити у каснијим фазама ХИВ инфекције. За разлику од других врста деменције, углавном се јавља код младих људи. Деменција може бити резултат ХИВ инфекције или секундарне инфекције вирусом JC, који узрокује прогресивну мултифокалну леукоенцефалопатију. Друге опортунистичке инфекције (укључујући гљивичне, бактеријске, вирусне, протозојске) такође доприносе.

Код изоловане деменције повезане са ХИВ-ом, патоморфолошке промене се развијају у субкортикалним структурама као резултат инфилтрације сиве масе дубоких делова мозга (укључујући базалне ганглије, таламус) и беле масе макрофагима или микроглијалним ћелијама.

Преваленција ХИВ деменције у касним фазама ХИВ инфекције креће се од 7 до 27%, али 30-40% пацијената може имати умерено когнитивно оштећење. Учесталост деменције је обрнуто пропорционална броју CD4 ⁺ ћелија у периферној крви.

СИДА изазвана ХИВ-ом карактерише се оштећењем ЦНС-а, што се такође може приписати спорим инфективним процесима у ЦНС-у. Патогенеза оштећења ЦНС-а код неуроСИДЕ повезана је са директним неуротоксичним дејством вируса, као и са патолошким дејством цитотоксичних Т-ћелија и антитела против мозга. Патоморфолошки се открива атрофија мождане супстанце са карактеристичним спонгиформним променама (сунђерастa мождана супстанца) и демијелинизација у различитим структурама. Такве промене се посебно често примећују у полуовалном центру, белој маси хемисфера, а ређе у сивој маси и субкортикалним формацијама. Уз изражену неуронску смрт, примећују се и астроглијални чворићи. Директно оштећење мозга код ХИВ инфекције карактерише се развојем субакутног енцефалитиса са подручјима демијелинизације.

Клинички се примећује такозвани когнитивно-моторни комплекс повезан са ХИВ-ом, који обухвата три болести:

• Деменција повезана са ХИВ-ом:
• Мијелопатија повезана са ХИВ-ом:
• Минимално когнитивно-моторно оштећење повезано са ХИВ-ом.

МКБ-10 код

Б22.0. ХИВ болест са манифестацијама енцефалопатије.

Узроци деменције изазване АИДС-ом

Сматра се да је деменција изазвана АИДС-ом узрокована специфичним неуровирулентним сојевима ХИВ-а, токсичним протеином gpl20, хинолонском киселином, стимулацијом производње азот-оксида и NMDA рецептора, оксидативним стресом, апоптозом, имуним одговорима који производе цитокине и метаболите арахидонске киселине, као и оштећењем и променама у пропустљивости крвно-мождане баријере. Један од најпопуларнијих модела оштећења неурона заснива се на хипотези да нуспроизводи инфламаторних реакција са периферије продиру кроз крвно-мождану баријеру и врше прекомерни стимулативни ефекат на NMDA рецепторе. То доводи до повећања интрацелуларног нивоа калцијума, што узрокује ослобађање глутамата и хиперстимулацију NMDA рецептора у суседним неуронима. Према овој хипотези, антагонисти NMDA рецептора и блокатори калцијумових канала могу бити ефикасни код ове болести.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми ХИВ деменције

ХИВ-деменција (укључујући АИДС-комплексну деменцију - ХИВ-енцефалопатију или субакутни енцефалитис) карактерише се успоравањем психомоторних процеса, непажњом, губитком памћења, жалбама на заборавност, спорост, тешкоће у концентрацији, као и тешкоће у решавању проблема и читању. Често се примећују апатија, смањена спонтана активност и социјално повлачење. У неким случајевима, болест се може манифестовати атипичним афективним поремећајима, психозама или нападима. Соматски преглед открива тремор, поремећене брзе понављајуће покрете и координацију, атаксију, мишићну хипертонију, генерализовану хиперрефлексију и поремећене окуломоторне функције. Са накнадном прогресијом деменције, могу се додати фокални неуролошки симптоми, поремећаји кретања - екстрапирамидални, хиперкинеза, статички поремећаји, координација покрета и психомоторне способности уопште. Током периода развијене слике деменције, могући су и тешки афективни поремећаји, поремећаји нагона и регресија понашања уопште. Са претежном локализацијом процеса у фронталном кортексу, формира се варијанта деменције са моријиним (глупим) понашањем.

АИДС деменција карактеришу когнитивни, моторички и поремећаји у понашању. Когнитивно оштећење је представљено синдромом субкортичне деменције са оштећењем краткорочног и дугорочног памћења, успоравањем мисаоних процеса и слабљењем концентрације. Моторички симптоми укључују промене у ходању, поремећену постуралну стабилност, слабост удова, апраксију и промене у рукопису. Најчешћи поремећаји понашања су емоционална лабилност, склоност ка изолацији и апатија. Код деце, АИДС може изазвати неразвијеност мозга, делимична кашњења у развоју, неуролошке симптоме и когнитивно оштећење. Овај одељак се углавном бави АИДС деменцијом код одраслих.

Због недостатка биолошких маркера болести, дијагноза АИДС деменције се поставља искључивањем. У цереброспиналној течности се откривају знаци активације имуног система, плеоцитоза, повећани нивои протеина и вирус ХИВ-1. Подаци неуроимиџинга су од помоћног значаја у дијагнози АИДС деменције. Према европским епидемиолошким студијама, фактори ризика за АИДС деменцију укључују поодмаклу старост, интравенозну злоупотребу супстанци, хомосексуалност или бисексуалност код мушкараца и смањен ниво ЦД4 лимфоцита. АИДС деменција се развија у једној или другој фази код 15-20% пацијената са АИДС-ом, а нови случајеви се региструју годишње код 7% људи са дијагнозом АИДС-а. Према неким подацима, стопа преживљавања пацијената са АИДС деменцијом је нижа него код пацијената са АИДС-ом без деменције. Стопа прогресије и клиничке манифестације АИДС деменције су променљиве. Пацијенти са АИДС деменцијом често развијају коморбидне психијатријске поремећаје и осетљивији су на нежељене ефекте лекова који се обично прописују за ова стања.

Дијагноза ХИВ-деменције

Типично, дијагноза ХИВ деменције је слична дијагнози других врста деменције, са изузетком откривања (тражења) узрока болести.

ХИВ-инфицирани пацијенти са нелеченом деменцијом имају лошу прогнозу (просечно преживљавање је 6 месеци) у поређењу са онима без деменције. Уз терапију, когнитивно оштећење се стабилизује, а може се чак приметити и извесно побољшање здравља.

Ако се пацијенту дијагностикује ХИВ инфекција или постоји акутна промена когнитивних функција, потребна је лумбална пункција, ЦТ или МРИ да би се открила инфекција ЦНС-а. МРИ је информативнија од ЦТ-а, јер омогућава искључивање других узрока повезаних са оштећењем ЦНС-а (укључујући токсоплазмозу, прогресивну мултифокалну леукоенцефалопатију, лимфом мозга). У каснијим стадијумима болести могу се открити промене које су представљене дифузном хиперинтензитетом беле масе, атрофијом мозга и ширењем вентрикуларног система.

[ 3 ], [ 4 ]

Неуроимиџинг

Структурне и функционалне неуроимаџинг технике могу бити корисне у дијагностиковању, прогнозирању и вођењу лечења деменције повезане са АИДС-ом. Пронађена је подударност између тежине АИДС-а и атрофије базалних ганглија, лезија беле масе и дифузне атрофије на ЦТ и МРИ. Међутим, не постоји веза између неуроимаџинга и патолошких промена. ПЕТ, СПЕКТ и магнетна резонантна спектроскопија (МПQ) су осетљивији на промене у базалним ганглијама и откривају смањен церебрални проток крви и метаболичке промене код инфицираних пацијената који немају клиничке манифестације инфекције. МРС може играти важну улогу у предвиђању одговора на одређене лекове у будућности.

Као и код других облика деменције, када се посумња на деменцију изазвану АИДС-ом, важно је искључити стања која могу погоршати стање, као што су дисфункција штитне жлезде, електролитски дисбаланс, промене у крви и друге инфекције. Лекове које пацијент узима треба преиспитати, јер неки лекови који се прописују за лечење АИДС-а имају негативан утицај на когнитивне функције. Код АИДС-а често није могуће уклонити „небитне“ лекове, јер пацијент мора да узима сталне дозе антивирусних лекова и инхибитора протеазе како би продужио живот. Низак ниво витамина Б12 се често налази код пацијената са АИДС-ом. Препознавање ове компликације је важно, јер примена витамина може смањити тежину когнитивног дефицита.

Лечење деменције код АИДС-а

Лечење деменције повезане са ХИВ-ом подразумева примену високо активних антивирусних лекова који повећавају број CD4 ⁺ ћелија и побољшавају когнитивне функције код пацијената. Одржавајућа терапија за деменцију повезану са ХИВ-ом је слична оном која се користи за друге врсте деменције.

Према литератури, антивирусни лек зидовудин је ефикасан код АИДС деменције. Мултицентрична, двоструко слепа, плацебо контролисана, 16-недељна студија код пацијената са АИДС деменцијом показала је предност зидовудина у дози од 2000 мг/дан у односу на плацебо, а ефекат лека је одржан и уз даљу употребу лека током 16 недеља. Зидовудин се тренутно сматра леком избора код пацијената са АИДС-ом (са или без деменције), пошто у високим дозама може одложити развој АИДС деменције за 6-12 месеци. Међутим, употреба високих доза зидовудина код неких пацијената је немогућа због појаве лоше подношљивих нежељених ефеката.

Код АИДС деменције, доказана је ефикасност комбинације зидовудина и диданозина, како секвенцијалном, тако и симултаном применом. Рандомизована, али отворена студија је забележила побољшање памћења и пажње код оба режима лечења током 12 недеља. Побољшање је било израженије код пацијената са основним когнитивним оштећењем. Поред зидовудина и диданозина, тренутно постоје и други инхибитори реверзне транскриптазе: ламивудин, ставудин, залцитабин. Последњих година је доказана способност комбинације зидовудина са инхибиторима протеазе (првенствено невирапином) да смањи ризик од развоја АИДС деменције и побољша когнитивне функције.

Експериментални третмани за деменцију изазвану АИДС-ом

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Атевердин

Ненуклеозидни инхибитор реверзне транскриптазе, тестиран у отвореној студији на 10 пацијената који су били резистентни на диданозин и зидовудин или су их лоше толерисали. Лек је примењиван у дози од 1800 мг/дан у 2 подељене дозе током 12 недеља. Од пет пацијената који су завршили студију, четири су показала побољшање на неуропсихолошком тестирању или SPECT-у. Лек је био добро толерисан. Додатна испитивања лека су у току.

[ 9 ]

Пентоксифилин

Смањује активност фактора туморске некрозе алфа (TNF-α) и може бити користан код АИДС-а или АИДС деменције, али нису спроведена контролисана испитивања.

Антагонисти NMDA рецептора

Мемантин је лек сличне структуре као амантадин и, као и он, је антагонист NMDA рецептора. Показано је да мемантин има цитопротективни ефекат на културу кортикалних неурона инфицираних протеином омотача HIV-1 gp 120. Неопходно је тестирање лека на лабораторијским животињама и људима. Нитроглицерин је такође способан да заштити неуроне од хиперстимулације NMDA рецептора, али контролисана испитивања лека за овај ефекат нису спроведена.

Пептид Т

Пептид Т је октапептид који се тестира код деменције повезане са СИДОМ. Један пацијент лечен пептидом Т током 12 недеља показао је позитивне промене на ПЕТ скенирању са флуородезоксиглукозом, што такође указује на важну улогу коју функционално неуроимаџинг може играти у процени ефеката лекова код деменције повезане са СИДОМ. Клиничка испитивања пептида Т су у току.

Нимодипин

Блокатор калцијумових канала који продире кроз крвно-мождану баријеру. Сматра се да нимодипин смањује оштећење неурона смањењем одговора на стимулацију NMDA рецептора глутаматом, али клиничка испитивања лека код деменције изазване АИДС-ом нису спроведена.

Селегилин

МАО-Б инхибитор који, према неким студијама, може имати неуропротективни ефекат код деменције повезане са АИДС-ом због своје антиоксидативне активности.

ORS14117

Липофилни антиоксиданс који везује супероксидне анјонске радикале. Двоструко слепа, рандомизована, контролисана студија је показала да су у дози од 240 мг/дан, пацијенти са АИДС деменцијом толерисали лек подједнако добро као и плацебо (Даба конзорцијум за ХИВ деменцију и сродне когнитивне поремећаје, 1997).

Лечење поремећаја у понашању

АИДС деменција је често праћена афективним поремећајима (депресијом, манијом или комбинацијом оба), као и анксиозношћу, апатијом, анергијом, деморализацијом, психозом, несаницом и другим поремећајима спавања и будности, лутањем. Приступ лечењу ових поремећаја подразумева употребу медикаментозних и немедикаментозних мера након темељног прегледа и искључивања пратећих стања која их могу изазвати. Принципи лечења некогнитивних манифестација АИДС деменције су исти као и код Алцхајмерове болести.