Хипоалдостеронизам

Хипоалдостеронизам је једно од најмање проучаваних питања клиничке ендокринологије. Информације о овој болести су одсутне како у приручницима тако и у уџбеницима ендокринологије, упркос чињеници да је изоловани хипоалдостеронизам као независни клинички синдром описан пре више од 30 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Постоји низ хипотеза о природи изолованог хипоалдостеронизма, чија патогенеза може бити повезана са дефектом у биосинтези алдостерона (примарни изоловани хипоалдостеронизам) или са кршењем појединачних веза у његовој регулацији (секундарни изоловани хипоалдостеронизам).

Примарни изоловани хипоалдостеронизам је највероватније узрокован недостатком два ензимска система која контролишу синтезу алдостерона у последњим фазама: 18-хидроксилазе (блокира конверзију кортикостерона у 18-хидроксикортикостерон, тип I) и/или 18-дехидрогеназе (блокира конверзију 18-хидроксикортикостерона у алдостерон, тип II). Овај поремећај биосинтезе је често конгенитални, манифестује се код одојчади или у раном детињству. Симптоми се карактеришу различитим степеном губитка соли, понекад поремећајима раста и одсуством сексуалне дисфункције. Губитак соли и васкуларна хипотензија повећавају производњу алдостерона-ренина (хиперренинемијски хипоалдостеронизам). Стимулишући фактори (ортостаза, диуретици итд.) благо повећавају производњу алдостерона. Са годинама, овај облик тежи спонтаној ремисији.

Сличан клинички синдром са генерализованим или делимичним ензимским дефицитом може се стећи и посматрати у адолесценцији и код одраслих. Постоје запажања у којима се стечени дефицит 18-дехидрогеназе са клиничким манифестацијама изолованог хипоалдостеронизма комбинује са полиендокриним аутоимуним дефицитом, укључујући Хашимотову гушавост, идиопатски хипопаратиреоидизам.

Дефект биосинтезе алдостерона може бити изазван бројним фармаколошким средствима уз њихову дуготрајну употребу: хепарин, индометацин, препарати сладића који садрже супстанце сличне DOC-у, бета-блокатори, верошпирон. У овом случају, дејство овог другог директно на гломеруларну зону као резултат повећаног излучивања натријума може се преклапати са његовим стимулативним ренин-ангиотензинским ефектом. Фармаколошку адреналектомију широког спектра изазивају елептен, хлодитан, метопирон.

Поред примарног изолованог хипоалдостеронизма, примећује се и секундарни хипоалдостеронизам, повезан са недовољном производњом ренина од стране бубрега или ослобађањем неактивног ренина (хипоренинемијски хипоалдостеронизам). У овом облику, производња АРП и алдостерона је слабо стимулисана ортостатским оптерећењем, ограничењем натријума у исхрани, диуретицима, па чак и АЦТХ.

Ова група је такође хетерогена у патогенези и, заједно са независним клиничким варијантама, хипоренинемијски хипоалдостеронизам често прати и компликује ток болести као што су дијабетес мелитус, хронични нефритис са бубрежном тубуларном ацидозом и умереном бубрежном дисфункцијом, посебно смањеним клиренсом креатинина. Универзалне васкуларне лезије, укључујући и оне бубрега, као и кетоацидоза код пацијената са дијабетес мелитусом стварају низ предуслова за развој хипоалдостеронизма. Најважнији од њих су: производња неактивног ренина, недостатак инсулина, што индиректно утиче на синтезу алдостерона; смањена адренергичка активност и простагландина Е1 и Е2, који стимулишу АРП. Поремећена аутономна регулација са ниском адренергичком активношћу је у основи хипоренинемијског хипоалдостеронизма код Паркинсонове болести и синдрома ортостатске хипотензије.

Хипоалдостеронизам изазван дуготрајним смањењем ARP може се развити након уклањања алдостеронома из једне од надбубрежних жлезда као резултат атрофије зоне гломерулозе друге. Након што се јаве убрзо након операције, карактеристични периодични напади хипоалдостеронизма постепено слабе и нестају како се ARP повећава и зона гломерулозе се обнавља.

Хипоалдостеронизам у комбинацији са недовољном продукцијом кортизола примећен је код Адисонове болести, након билатералне адреналектомије и код конгениталних поремећаја биосинтезе кортикостероида код пацијената са адреногениталним синдромом.

Недостатак алдостерона подстиче повећану реапсорпцију, смањену секрецију и излучивање калијума у бубрежним тубулама. Његово задржавање, обично преовлађујуће над губитком натријума, доводи до универзалне хиперкалемије. Хиперкалијемијска хиперхлоремична бубрежна тубуларна ацидоза смањује производњу и излучивање амонијума и повећава склоност ка азотемији, посебно код примарног оштећења бубрега код пацијената са дијабетес мелитусом. Тежина метаболичких поремећаја одређује клиничке симптоме примарног хипералдостеронизма и његову тежину.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хипоалдостеронизам

Изоловани хипоренинемијски хипоалдостеронизам као независни клинички синдром први су описали Р. В. Хадсон и сарадници. Ово је ретка болест која се примећује углавном код мушкараца. Карактерише је општа и мишићна слабост, хипотензија, вртоглавица, склоност ка несвестици, брадикардија, која понекад достиже степен атриовентрикуларног блока, поремећаји респираторног ритма, све до Адамс-Стоксових напада са замагљивањем свести и конвулзијама. Ток болести је хроничан и таласаст. Периоди погоршања са циркулаторним колапсом смењују се са спонтаним ремисијама. Претпоставља се да је могућност неочекиваних побољшања и дугорочног „избрисаног“ тока, који се одликује само тенденцијом ка ортостатској хипотензији, одређена компензаторним повећањем производње глукокортикоида и катехоламина, делимично и привремено надокнађујући недостатак алдостерона.

У случајевима када су, код хроничне адреналне инсуфицијенције ( Адисонова болест, стање након билатералне адреналектомије), електролитски поремећаји израженији (хиперкалемија, конвулзије, парестезија, смањена бубрежна филтрација), треба размислити о превласти минералокортикоидног дефицита над глукокортикоидним дефицитом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Обрасци

Недостатак алдостерона у телу може бити:

• изолован;
• бити комбинован са недостатком других кортикостероида;
• узроковано смањењем осетљивости рецептора ефекторских органа на дејство алдостерона, чија синтеза није оштећена (псеудохипоалдостеронизам).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика хипоалдостеронизам

Лабораторијска дијагностика се заснива на ниским нивоима алдостерона, хиперкалемији (6-8 mEq/L), понекад хипонатремији, повећаном односу натријума и калијума у урину и пљувачки, нормалним или повишеним нивоима кортизола, 17-хидроксикортикостероида и катехоламина у крви и урину. АРП зависи од облика болести; псеудохихипоалдостеронизам карактеришу високи нивои и алдостерона и АРП. ЕКГ показује знаке хиперкалемије: продужење PQ интервала, брадикардија, различити степен трансверзалног блока и висок вршни талас у грудним одводима. Треба нагласити да хиперкалемијски синдром са комплексом кардиоваскуларних поремећаја и ортостатском хипотензијом непознате генезе захтевају пажљиву пажњу и терапеута и ендокринолога.

[ 16 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика изолованог хипоалдостеронизма као независног клиничког синдрома спроводи се са хипоалдостеронизмом развијеним на позадини дијабетес мелитуса и хроничног нефритиса, конгениталне хиперплазије надбубрежне коре са дефектом 11-хидроксилазе; са синдромом ортостатске хипотензије заснованим на оштећењу аутономног нервног система; са хипоалдостеронизмом код синдрома повлачења након дуготрајне употребе минералокортикоида; са хиперкалемијом услед хемолизе.

Третман хипоалдостеронизам

Повећан унос натријум хлорида и течности, минералокортикоидни лекови (0,5% DOXA ињекције од 1 мл 2-3 пута дневно, триметил ацетат 1 мл једном на 2 недеље, флоринеф 0,5-2 мг/дан, кортинеф 0,1 мг, DOXA таблете 0,005 - 1-3 пута дневно). Глукокортикоиди су неефикасни чак ни у веома високим дозама, посебно током периода погоршања.

Лечење псеудохихипоалдостеронизма подразумева само примену натријум хлорида, јер бубрези „избегавају“ минералкортикоидни утицај одговарајућих лекова.