Херпес ока: симптоми

Херпетичне лезије ока су међу најчешћим вирусним болестима код људи.

Са морфолошког становишта, херпес се дефинише као болест коју карактерише осип на кожи и слузокожи груписаних везикула на хиперемијској основи. Узрочник херпеса је велики вирус који садржи ДНК.

Познато је да вирус паразитира и развија се у епителном, нервном и мезодермалном ткиву. У зависности од локализације инфективног процеса, јављају се лезије вирусом херпес симплекса коже, слузокоже, централног нервног система и периферних нервних стабала, унутрашњих органа и органа вида. Неке од ових лезија праћене су развојем озбиљних општих поремећаја и генерализацијом инфекције, што се јавља, посебно, код новорођенчади са интраутерином инфекцијом. Све ово омогућава бројним ауторима да говоре не само о херпес инфекцији, већ и о херпес болести, полиморфној у клиничким манифестацијама и специфичној у патогенези. Инфекција са генерализованом локализацијом може довести до смрти.

Посебно место у херпес болести заузима оштећење органа вида, које може утицати на капке, коњунктиву, склеру, рожњачу, предње и задње делове васкуларног тракта, мрежњачу, оптички нерв. Рожњача је најчешће погођена, што је повезано са њеним ниским имунитетом. Херпес ока је чешћи у земљама средњег појаса света, где су респираторне болести најчешће. У пролеће и јесен број пацијената се повећава. Могуће је да у овим случајевима постоји мешовита инфекција вирусом херпес симплекса и вирусом грипа или параинфлуенце. Такође је потребно узети у обзир чињеницу да вирусна инфекција перзистира дуго времена (до 2 године), посебно у пљувачним и сузним жлездама, коњунктиви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Херпес симплекс на капцима

Једноставан херпес капака, у својој клиничкој слици, обично се не разликује од групних херпетичних ерупција на другим деловима коже лица (близу крила носа, око отвора уста итд.).

Осипу обично претходе општи симптоми попут грознице, главобоље и повишене температуре. Ово је праћено локалним симптомима (пецкање, понекад свраб коже капака), након чега следи појава сивкастих пликова, који су резултат ексфолијације покровног епитела коже услед ексудативног излива. Пликови се обично налазе на хиперемичној бази коже, груписани у неколико комада, понекад се спајају. Неколико дана након појаве, садржај пликова постаје замућен, затим се формирају коре, које нестају, не остављајући ожиљке на кожи. У случају рецидива херпеса, пликови се обично појављују на истом месту. Ако се херпетични дерматитис јави истовремено са самом болешћу очне јабучице, то доприноси етиолошкој дијагнози очног процеса.

Херпетички коњунктивитис

Херпетички коњунктивитис се чешће јавља код деце и нема константне, патогномонијске знаке за херпес, разликујући се по полиморфизму симптома. Познати су катарални клинички облик коњунктивитиса, фоликуларни облик сличан аденовирусном коњунктивитису и мембрански облик. Мешовита вирусна инфекција коњунктиве није искључена, што објашњава разноликост клиничке слике. Коначна дијагноза се успоставља цитолошким и имунофлуоресцентним студијама, након чега се спроводи одговарајућа терапија. Херпетички коњунктивитис карактерише спор ток, склоност ка рецидиву.

Тренутно је клиничка слика херпетичног кератитиса најдетаљније проучена. Они чине 20% свих кератитиса, а у педијатријској офталмолошкој пракси чак 70%. Херпетички кератитис, за разлику од неких других вирусних болести, развија се код животиња (мајмуна, зечева, пацова), што омогућава експериментална проучавања ове патологије. Кератитис може бити примарни и постпримарни. Новорођенчад обично имају антитела на вирус херпес симплекса, примљена у пренаталном периоду кроз плаценту и након рођења кроз мајчино млеко. Дакле, новорођенче, ако није инфицирано у пренаталном периоду или на рођењу, донекле је заштићено од херпесне инфекције пасивним имунитетом који му је пренела мајка. Овај имунитет га штити од инфекције 6-7 месеци. Али након овог периода, сви људи, по правилу, се инфицирају вирусом херпес симплекса, што се дешава непримећено. Инфекција доспева до детета ваздушним капљицама, кроз пољупце одраслих, посуђе. Период инкубације је 2-12 дана. Примарна херпесна инфекција у 80-90% случајева је асимптоматска, али може довести до тешких обољења коже, слузокоже, очију, све до вирусне септикемије са цијанозом, жутицом, менингоенцефалитисом.

Примарни херпетични кератитис

Примарни херпетични кератитис чини 3-7% херпетичних лезија ока. Пошто је титар антитела на вирус херпес симплекса код болесног детета веома низак, болест је веома тешка. Процес почиње чешће у централним деловима рожњаче, чија је трофика нешто нижа него у периферним деловима који се налазе поред маргиналне петљасте васкуларне мреже и, као резултат тога, налазе се у бољим условима исхране. Кератитис се јавља са улцерацијом ткива рожњаче, раном и обилном васкуларизацијом, након чега остаје изражена непрозирност рожњаче.

У узрасту од 3-5 година, деца развијају имунитет на вирус херпес симплекса, а инфекција постаје латентна, остајући у телу доживотно. Касније, под утицајем различитих фактора, долази до погоршања болести. Такви фактори укључују било коју инфекцију, најчешће вирусну (респираторна болест, грип, параинфлуенца), хипотермију, интоксикацију, трауму. Ова стања узрокују смањење напетости антивирусног имунитета, а болест се рецидивира. Може имати различите клиничке манифестације (херпес лабијалис, стоматитис, енцефалитис, вулвовагинитис, цервицитис, коњунктивитис, кератитис). Такав кератитис, који се јавља на позадини латентне херпесне инфекције, назива се постпримарни. У овом случају, пацијент није нужно у прошлости боловао од примарног херпетичног кератитиса. Његова херпесна инфекција могла је имати другачију локализацију. Али ако се кератитис развио након примарне херпесне инфекције на позадини постојећег нестабилног имунитета, онда већ спада у категорију постпримарног кератитиса.

Врло ретко се процес ограничава на једно погоршање. Најчешће се понавља 5-10 пута. Рецидиви су циклични, јављају се у истом оку, на истом месту или близу старе лезије. Понекад рецидиву претходи повреда ока. Врло често следеће погоршање поклапа се са повећањем телесне температуре, кашљем, цурењем из носа. Ово треба узети у обзир приликом постављања дијагнозе. Рецидиви знатно погоршавају ток кератитиса и прогнозу, јер након сваког од њих рожњача остаје замућена.

Приликом прикупљања анамнезе, пацијента треба питати да ли је пре болести ока имао катаралну болест горњих дисајних путева. Потребно је утврдити да ли пацијент има честе херпетичне осипе на кожи, у устима, у носној дупљи.: Ова чињеница такође помаже у дијагнози херпетичног кератитиса, указујући на низак ниво антивирусног имунитета.

Пре него што се фокусирамо на стање оболелог ока, потребно је прегледати кожу и слузокожу, како би се утврдило да ли постоје манифестације херпетичне инфекције, која се често комбинује са херпесом очне јабучице и њених аднекса. Тренутно су идентификована два соја херпеса. Први - орални - изазива осип херпетичних елемената на лицу, уснама, носу. Други - генитални - утиче на гениталну област, аналну област. Приликом прегледа пацијента треба избегавати лажну скромност и распитивати се о стању свих сумњивих подручја коже и слузокоже, имајући у виду да се херпетични осипи налазе углавном око природних отвора, на оним местима где слузокожа прелази у кожу.

Приликом анализе стања оболелог ока, треба имати на уму да је херпетични кератитис углавном једнострани. Упркос чињеници да је херпетична инфекција широко распрострањена по целом телу и локализована, посебно, у ткивима здраве очне јабучице, што доказују карактеристичне цитолошке промене у коњунктиви здравог ока и позитивна имунофлуоресцентна реакција са херпетичним антигеном, патогена својства инфекције се остварују на једној страни. Међутим, понекад је кератитис билатеран. Разлог за то је непознат. Не може се искључити веза са вирулентнијим сојем вируса херпес симплекса или недовољна напетост антивирусног имунитета, што омогућава инфекцији да оствари своја патогена својства у рожњачи оба ока. Вирусни кератитис карактерише се наглим смањењем или потпуним одсуством осетљивости рожњаче, што је узроковано неуротропним карактеристикама вируса херпес симплекса.

Чињеница смањене или потпуног одсуства осетљивости ткива код херпетичног кератитиса може се објаснити на основу оригиналних налаза биомикроскопским прегледом. Преглед рожњаче директним фокалним осветљењем и проширеним прорезом за осветљење омогућава добијање оптичке призме рожњаче; открива задебљање нервних стабала прекривених мијелинском овојницом, њихов изглед попут перли. Заједно са смањеном или одсутном осетљивошћу ткива, ово нам омогућава да констатујемо неуритис или перинеуритис стабала дугих и кратких цилијарних живаца одговорних за осетљивост и трофику рожњаче. Објективна хипоестезија рожњаче прати субјективна хиперестезија.

Пост-примарни херпетични кератитис

Постпримарни херпетични кератитис карактерише мали број новоформираних крвних судова, па чак и њихово потпуно одсуство. Код примарног херпетичног кератитиса, који карактерише пропадање ткива рожњаче, може доћи до обилне неоваскуларизације. Потребно је нагласити спор ток инфламаторног процеса, веома спору регенерацију захваћеног ткива. Обично акутни почетак не одговара крутој позадини болести. Наведени општи и локални знаци који карактеришу херпес рожњаче омогућавају нам да поставимо исправну дијагнозу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Херпес рожњаче

Као што је познато, херпес рожњаче може се јавити у различитим клиничким варијантама, што у великој мери одређује исход процеса. Темељан преглед погођене рожњаче омогућава класификацију херпетичног кератитиса међу следеће, најчешће клиничке облике. Информације дате у наставку су погодне за коришћење, посебно када се ради у широкој мрежи поликлиника.

Код површинског облика кератитиса, процес је локализован у епителном слоју рожњаче. Овде се углавном манифестује епително дејство вируса херпес симплекса. Инфилтрати у облику сивих тачака смењују се са булозним елементима, локализујући се на местима где се завршавају нервни стабла рожњаче.

Понекад се епителни слој љушти током трептајућих покрета капака и увија се у неку врсту нити, причвршћујући се за еродирану површину рожњаче на неком месту. У овом случају се развија клинички облик прилично ретког филиформног кератитиса. Ерозије рожњаче које остају након отварања везикуларног епителног елемента зарастају изузетно споро и често се рецидивирају. Практичари су добро упознати са клиничким обликом дендритичног или жбунастог херпетичног кератитиса. Добио је име због веома специфичне врсте ерозије рожњачног епитела, која подсећа на грану грма или дрвета. То је због чињенице да се инфилтрација у захваћеној рожњачи налази дуж упаљених нервних стабала. Управо овде се појављују булозни елементи епитела, који се врло брзо отварају и доводе до формирања разгранате ерозије, пошто се сама нервна стабла рожњаче гранају.

Упркос чињеници да је дендритични облик по својим клиничким манифестацијама сличан корнеалном херпесу површинске локализације, он такође садржи елементе дубљег продирања инфекције. То се изражава у едему строме рожњаче која окружује дендритичну ерозију и појави набора Десцеметове мембране. Класичан облик дубоког херпетичног кератитиса је дискоидни кератитис. Развија се када вирус херпес симплекса продре у строму рожњаче споља или хематогено. Инфилтрација заузима централну оптичку зону рожњаче, има облик диска, због чега се овај облик назива дискоидни. Диск је обично оштро оцртан, јасно разграничен од здравог ткива рожњаче и налази се у њеним средњим слојевима. Понекад је окружен са два или три прстена инфилтрираног ткива. Прстенови су одвојени светлим просторима. Едем рожњаче се примећује преко зоне локализације диска до формирања прилично значајних мехурића. Ендотел задње површине рожњаче пролази кроз исте промене.

Дебљина рожњаче у погођеном подручју се повећава. Понекад је задебљање толико значајно да оптички пресек рожњаче мења свој облик. Предња ивица таквог пресека штрчи напред, а задња ивица значајно штрчи у предњу комору ока. Процес је праћен појавом изражених набора Десцеметове мембране. Временом, код дискоидног кератитиса, може се појавити оскудна дубока васкуларизација у рожњачи. Исход процеса у смислу обнављања нормалне оштрине вида ретко је повољан.

У случајевима када херпетични инфилтрат рожњаче улцерише, јавља се крути чир рожњаче, често са шкољкастим ивицама, назван чир на пејзажу. Зарастање таквог чира је изузетно споро.

Метахерпетички кератитис

Клиничка слика метахерпетичног кератитиса заслужује посебну пажњу. Метахерпетични кератитис је својеврсни прелазни облик процеса, који се, на позадини ослабљене отпорности организма и ослабљеног имунитета рожњаче, развија из било које клиничке манифестације вирусног херпетичног кератитиса. Најчешће се болест јавља на позадини дендритичног или ландкартоидног кератитиса. По типу лезије, метахерпетични облик подсећа на херпетични ландкартоидни кератитис, али је метахерпетични улкус дубљи. Рожњача око њега је инфилтрирана, задебљана, епител на овој позадини је едематозан и булозно подигнут. Процес је углавном праћен иридоциклитисом.