Глукостерома

Глукостерома се јавља код 25-30% пацијената са знацима тоталног хиперкортицизма. Међу осталим кортикалним туморима, она је такође и најчешћа. Пацијенти у овој групи се сматрају најтежим у свом стању. Скоро половина пацијената има малигни тумор. Ако бенигни аденоми преовлађују код жена (4-5 пута чешће него код мушкараца), онда се малигни тумори јављају са једнаком учесталошћу код оба пола. Повећање симптома и развој саме болести не зависе од величине тумора; важна је само његова хормонска активност.

[ 1 ]

Патогенеза

Глукостероми су обично солитарни и једнострани, а ретко могу бити билатерални. Величина тумора варира од 2-3 до 20-30 цм у пречнику и више; њихова тежина варира сходно томе: од неколико грама до 2-3 кг. Постоји одређена веза између величине, тежине и обрасца раста тумора. Ако је његова тежина до 100 г, а пречник до 5 цм, онда је обично бенигни; већи тумори и они са већом тежином су малигни. Бенигни и малигни кортикостероми се јављају са приближно истом учесталошћу. Неки тумори заузимају средњи положај у обрасцу раста.

Аденоми коре надбубрежне жлезде (глукостероми) су често округлог облика, прекривени добро васкуларизованом танком фиброзном капсулом, кроз коју просијавају окер-жута подручја атрофичне коре надбубрежне жлезде. Обично су мекани, сјајни на пресеку, често крупнорежњеве структуре, шареног изгледа: окер-жута подручја се смењују са црвено-смеђим. Чак и код малих тумора могу се наћи некроза и калцификације. Подручја надбубрежне жлезде без тумора имају изражене атрофичне промене у кори.

Микроскопски, окер-жуте области формиране су од великих и малих спонгиоцита, њихова цитоплазма је богата липидима, посебно онима везаним за холестерол. Ове ћелије формирају врпце и алвеоле, ређе - области чврсте структуре. Црвено-смеђе зоне формиране су од компактних ћелија са оштро оксифилном цитоплазмом, сиромашним или без липида. Морфолошки знаци активне пролиферације туморских ћелија обично су одсутни, али раст тумора, присуство вишеједарних ћелија итд. указују на то да се оне активно деле, очигледно амитотски. Постоје и примерци, посебно код пацијената са повишеним нивоом андрогена у крви, са примесом ћелија сличних ћелијама ретикуларне зоне. Садрже липофусцин и формирају структуре које подсећају на ретикуларну зону кортекса. Код неких тумора постоје области формиране елементима гломеруларне зоне. Такви пацијенти такође развијају феномене хипералдостеронизма. Веома ретко, аденоми се у потпуности формирају од ћелија са оксифилном цитоплазмом које садрже променљиве количине липофусцина. Присуство овог пигмента даје тумору црну боју. Такви аденоми се називају црни.

Малигни тумори су обично велики, тежине од 100 г до 3 кг или више, меки, прекривени танком, богато васкуларизованом капсулом. Испод ње се налазе острвца атрофираног кортекса надбубрежне жлезде. На пресеку су шароликог изгледа са бројним подручјима некрозе, свежим и старим хеморагијама, калцификацијама, цистичним подручјима са хеморагичним садржајем крупнорежњеве структуре. Лобуле су раздвојене слојевима фиброзног ткива. Микроскопски, карциноми се одликују значајним полиморфизмом како у структури, тако и у цитолошким карактеристикама.

У надбубрежној жлезди која садржи тумор и у контралатералној надбубрежној жлезди примећују се изражене атрофичне промене. Кортекс је формиран углавном од светлих ћелија, капсула је задебљана, често едематозна. У подручјима локализације тумора, кортекс је скоро потпуно атрофиран, очувани су само појединачни елементи гломеруларне зоне.

Патолошке промене у унутрашњим органима, скелетним костима, кожи, мишићима итд. сличне су променама које се примећују код Иценко-Кушингове болести.

У ретким случајевима, аденоми надбубрежне коре који луче кортизол комбиновани су са аденомима хипофизе који производе АЦТХ или фокалном хиперплазијом ћелија хипофизе које производе АЦТХ.

Симптоми глукостероми

У клиничкој слици болести, поремећаји свих врста метаболизма и други знаци хиперпродукције кортизола могу се изразити у веома различитом степену, па се пацијенти значајно разликују једни од других по изгледу и тежини стања. Поремећај метаболизма масти може се сматрати једним од карактеристичних и раних знакова глукостерома. Повећање телесне тежине обично иде паралелно са њеном прерасподелом, појављује се „матронизам“, климактеријска грба, удови постају релативно танки. Међутим, гојазност није обавезан симптом болести. Често нема повећања телесне тежине, већ само андрогена прерасподела масног ткива. Уз то, постоје пацијенти чија се телесна тежина смањује.

Поред гојазности (или прерасподеле масти), рани симптоми укључују менструалну дисфункцију код жена, главобоље повезане са високим крвним притиском, понекад жеђ и полидипсију. Кожа постаје сува, истањује се, добија мермерни узорак, чести су фоликулитис, пиодерма, а хеморагије код најмање повреде. Један од најчешћих знакова су љубичасте стрије, обично смештене на стомаку, у пазуху, а ређе на раменима и куковима.

Скоро половина пацијената са глукостеромима има неку врсту поремећаја метаболизма угљених хидрата - од дијабетичке природе гликемијске криве након оптерећења глукозом до тешког дијабетес мелитуса, који захтева инсулин или друге хипогликемијске лекове и дијету. Треба напоменути да је кетоацидоза ретка, као и одсуство смањења активности серумског инсулина код ових пацијената. По правилу, поремећај метаболизма угљених хидрата је реверзибилан, и убрзо након уклањања тумора, ниво глукозе у крви се враћа у нормалу.

Од промена у равнотежи воде и електролита, хипокалемија има најважнији практични значај, која се налази код приближно 1/4 пацијената са бенигним и 2/3 пацијената са малигним глукостеромом. Смањење мишићне масе и дегенеративне промене изазване катаболичким дејством глукокортикоида доводе до развоја тешке слабости, коју додатно погоршава хипокалемија.

Тежина остеопорозе је у корелацији са количином хормона које производи тумор.

Дијагностика глукостероми

Карактеристичан изглед и тегобе пацијената са тоталним хиперкортицизмом указују на ову болест већ при првом прегледу. Тешкоће леже у диференцијалној дијагнози од Иценко-Кушингове болести, синдрома изазваног глукостеромом и ектопичног АЦТХ синдрома, који је најчешће узрокован малигним неендокриним тумором. Квантитативно одређивање хормона у крви или њихових метаболита у урину не може помоћи у том погледу (анализа на присуство стероида). Нормална или смањена количина АЦТХ у крви највероватније указује на тумор надбубрежних жлезда. Фармаколошки тестови са АЦТХ, метапироном, дексаметазоном су од велике помоћи у диференцијалној дијагнози, јер откривају аутономију формирања хормона, карактеристичну за туморски процес. У том смислу, скенирање надбубрежних жлезда је најинформативније. Асиметрија апсорпције лекова указује на присуство тумора, а истовремено се дијагностикује и страна лезије. Ова студија је неопходна у случају ектопичног глукостерома, када је посебно тешко поставити дијагнозу.

Кршење равнотеже воде и електролита код пацијената са глукостеромом манифестује се полиуријом, полидипсијом, хипокалемијом, узрокованом не само повећањем производње алдостерона (доказано код неких), већ и утицајем самих глукокортикоида.

Као резултат поремећаја метаболизма калцијума код пацијената са глукостеромом, као и код Иценко-Кушингове болести, развија се остеопороза, изражена у кичми, костима лобање и равним костима. Сличне скелетне промене су примећене код пацијената који дуго примају стероидне лекове или АЦТХ, што доказује узрочну везу остеопорозе са прекомерном производњом глукокортикоида.