Главни клинички облици дизартрије: упоредна карактеризација

У зависности од врста поремећаја кретања мишића артикулационог апарата који обезбеђују изговор звукова, одређују се различити облици дизартрије - неурогени поремећај говора.

Ово неуролошко стање настаје због недовољне инервације говорног апарата услед органских лезија премоторног кортекса, малог мозга или лимбично-ретикуларних структура мозга, као и болести централног нервног система и периферног нервног система цереброваскуларне или неуродегенеративне етиологије.

Карактеристике облика дизартрије

Свака врста дизартрије - булбарна, псеудобулбарна, церебеларна, кортикална, екстрапирамидална (субкортикална) - доводи до различитих облика поремећаја мишићног механизма говора и негативно утиче на артикулацију сугласника, чинећи говор неартикулисаним. А тежак облик дизартрије се манифестује у изобличењу изговора самогласника. У овом случају, разумљивост говора значајно варира у зависности од степена оштећења нервног система.

Без обзира на патогенезу неуромоторних поремећаја говора, карактеристике облика дизартрије узимају у обзир антропофонске особине говора, односно интеграцију и координацију главних физиолошких подсистема репродукције звука. То је коњугација покрета мишића делова артикулационог апарата (језик, усне, меко непце, вилице), односно артикулационе моторике или артикулационих образаца репродукције звука; природа дисања говора; формирање гласа (звучни део говора или фонација), које зависи од инервације мишића гркљана и вибрација гласних жица.

Обавезно се процењује прозодија (темпо, ритам, интонација и јачина звука говора), као и резонанција – пролазак ваздушне струје кроз резонантне шупљине (усну, назалну и фарингеалну). Већину клиничких облика дизартрије карактерише назалност и хиперназалност говора (назалност), које су повезане са кршењем спуштања/подизања меког непца – палатинално-фарингеалне фибромишићне плоче (velum palatinum) и преусмеравањем дела ваздушног тока кроз носну шупљину.

У домаћој неуролошкој пракси, на основу кључних симптома, разликују се следећи облици дизартрије:

• спастични облик дизартрије,
• спастично-паретички облик дизартрије (спастично-хиперкинетички),
• спастично-ригидни облик дизартрије,
• атаксични облик дизартрије (или спастично-атаксични),
• мешовити облик дизартрије,
• латентни облик дизартрије.

Приликом дијагностиковања поремећаја говора моторичке природе, западни стручњаци разликују спастичне, флацидне, атаксичне, хиперкинетичке и хипокинетичке облике дизартрије.

Ради бољег разумевања терминологије, вреди подсетити се да спастичност значи

Повећан мишићни тонус са нехотичном контракцијом; код ригидности мишића, мишићи су стегнути и непокретни; пареза је делимична парализа, односно значајно смањење мишићне снаге услед патологија у преносу нервних импулса; недостатак координације покрета различитих мишића назива се атаксија. Ако особа доживљава ненамерне покрете без очигледног разлога, онда говоримо о хиперкинези, а хипокинезију карактерише смањење брзине покрета и њихове амплитуде.

[ 1 ]

Главни поремећаји код различитих облика дизартрије

Пошто је оштећење говора део симптомског комплекса многих неурогених патологија, најважнију улогу играју диференцијалне карактеристике клиничких облика дизартрије, укључујући најкомплетнију процену фактора као што су тежина смањеног мишићног тонуса и степен општих и локалних манифестација.

Хајде да размотримо који су главни поремећаји код различитих облика дизартрије

Од стране неуролога и логопеда током дијагностике.

[ 2 ]

Спастични облик дизартрије

Спастична дизартрија, која настаје као резултат билатералног оштећења горњих моторних неурона, као и оштећења кортикобулбарних путева за пренос нервних импулса, манифестује се као:

• слабост мишића лица и смањење опсега покрета артикулационог апарата;
• спастичност и повећан тонус мишића лица;
• испадање (протрузија) језика;
• хиперактивни рефлекс повраћања;
• успоравање темпа говора;
• напетост у гласу са повећањем или смањењем његове јачине звука уз општу монотонију говора;
• повремено дисање током разговора;
• хиперназалност изговора.

Људи са спастичном дизартријом производе нејасне звуке и обично говоре кратким реченицама; често имају потешкоћа са гутањем (дисфагија).

Најчешћи узроци спастичне дизартрије су спастична парализа, мултипла склероза, амиотрофична латерална склероза (Шаркотова болест или Лу Геригова болест) и затворене краниоцеребралне повреде.

Спастично-ригидни облик дизартрије

Оштећење базалних ганглија доводи до спастично-ригидног облика дизартрије, обично повезаног са Паркинсоновом болешћу.

Проблеми са говором код овог облика дизартрије настају због тремора и недостатка координације говорних мишића и укључују:

• оштећена продукција гласа (промуклост, смањена јачина звука);
• резонанција у носу (назалност);
• променљив темпо говора (понекад спор, понекад брз);
• кршење модулације гласа и монотоније говора (диспрозодија);
• истезање слогова, компулзивно понављање слогова и речи (палилалија) или понављање чујених звукова или речи (ехолалија);
• дуге паузе и тешкоће у започињању разговора.

Генерално, стручњаци нетачност изговора гласова код овог облика дизартрије називају „артикулационим подбацивањем“.

Спастично-паретички облик дизартрије

Са слабошћу неких мишића говорног апарата, повезаних са поремећајем проводљивости нервних импулса из базалних језгара екстрапирамидалног система и парезом мишићних влакана, спастично-паретички облик дизартрије (и идентичан хиперкинетички облик) карактерише се општим повећаним мишићним тонусом, који је често праћен невољним покретима мишића, укључујући покрете лица.

Главни поремећаји код овог облика дизартрије су:

• напетост, испрекиданост и вибрације гласа;
• дискинезија на нивоу гласних жица и конвулзивна дисфонија (пригушен глас због непотпуног затварања жица);
• често и бучно дисање при говору;
• спастичност језика („језик се не помера добро у устима“);
• тешкоће са затварањем усана, због чега уста остају отворена (са слињењем);
• промена темпа и ритмичких карактеристика говора (значајно успоравање);
• изражен квалитет носа;
• одсуство промена у тону говора (због повећане напетости фарингеално-ларингеалних мишића).

Атаксични облик дизартрије (спастично-атаксични)

Патогенеза атаксичне дизартрије повезана је са оштећењем малог мозга или његове везе са кортексом и/или можданим стаблом. Међу диференцијалним карактеристикама овог облика дизартрије, посебно се истичу поремећаји прозодије и артикулације.

Стога се јачина звука говора понекад описује као експлозивна, упркос спором темпу, растезању слогова и појединачних гласова, и паузама после скоро сваке речи. Пацијенти са атаксичном дизартријом - са нетачношћу у опсегу, сили и правцу артикулационих покрета чак и при производњи самогласника - говоре посебно нејасно.

С обзиром на нестабилан положај главе и општи недостатак координације покрета, особа која пати од атаксије лако се може заменити са пијаном особом.

[ 3 ]

Мешовити облик дизартрије

У случајевима парезе или парализе мишића артикулационог апарата услед истовременог оштећења два или више моторних неурона централног нервног система - као што се дешава код мултипле и латералне амиотрофичне склерозе или тешких повреда мозга - дијагностикује се мешовити облик дизартрије. У суштини, ово је комбинација различитих симптома избрисаног облика спастичне дизартрије и атаксије.

Карактеристике говорне патологије варираће у зависности од тога који су моторни неурони мање погођени – горњи (налазе се у доњој четвртини премоторног кортекса можданих хемисфера) или доњи (њихова локација су предњи рогови кичмене мождине). На пример, ако су горњи моторни неурони највише оштећени, поремећај формирања гласа ће се изразити у смањењу тембра, а када су доњи моторни неурони више погођени, глас ће бити промукао са стридором током дисања.

Одсутни облик дизартрије

Флацидни или избрисани облик дизартрије или флацидног стања узрокован је степеном оштећења тригеминалног, фацијалног, вагусног и хипоглосалног кранијалног нерва (респективно - V, VII, X и XII), пошто су они одговорни за инервацију мишића језика, усана, непца, доње вилице, гркљана, гласних жица и набора. Ако је локална лезија захватила само VII кранијални нерв, онда ће мишић орбикуларис орис ослабити, а ако је, поред тога, оштећен и V пар живаца, мишић који подиже горњу усну биће парализован.

Облици дизартрије код церебралне парализе

Говорна дисфункција код деце се јавља код прилично великог броја урођених аномалија мозга и неурокогнитивних инвалидитета различите генезе. А церебрална парализа је најчешћи узрок говорних поремећаја, који се карактеришу недостатком стабилности, координације и прецизности покрета мишића говорног апарата са различитим степеном сужавања њиховог опсега.

Примећени су следећи главни облици дизартрије код церебралне парализе: спастична и њене сорте - спастично-паретична и спастично-ригидна, као и мешовити облик дизартрије (који је, заједно са спастичном, најчешћи).

Поремећај гутања (дисфагија) је директан показатељ поремећаја у проводљивости сигнала дуж тригеминалног нерва, што се такође манифестује смањењем тонуса мишића целог лица и усана са карактеристичним знацима: отвореним устима и саливацијом. А због парализе хипоглосалног нерва код церебралне парализе, девијација језика (девијација његовог врха) се јавља на страни тела супротној од церебралне лезије.

Спастична дизартрија код церебралне парализе са спастичном хемиплегијом (једностраном парализом) повезана је са делимичном дисфункцијом хипоглосалног кранијалног нерва, што се изражава смањеним тонусом фацијалних (жвакаћих и фацијалних) мишића. У таквим случајевима, дијагностикује се латентни облик дизартрије спастично-паретичког типа са повећаним обимом покрета доње вилице, ретрузијом доње усне, тремором језика, млавошћу гласних жица и слабошћу непца и ждрела. Заједно, ово узрокује трајно кршење артикулационих образаца већине сугласника и неартикулисани говор. Штавише, код левостране хемиплегије примећује се блажи облик дизартрије него код десностране хемиплегије.

Већину пацијената са церебралном парализом карактерише монотонија и назалност говора са стридором. Могу бити захваћени респираторни мишићи, што доводи до ограничене респираторне подршке говору и поремећаја фонације. Због слабости грудних мишића код атетоидног типа церебралне парализе долази до присилне контракције дијафрагме, па је пацијенту тешко да регулише снагу и јачину гласа, а често су сви звучни сугласници оглушени.

Артикулаторне дисфункције овог облика дизартрије код церебралне парализе, као што је спастично-ригидна, одређене су напетим стањем свих мишића лица, сензорном инсуфицијенцијом браде и усана, значајним ограничењем покретљивости језика и вокалних набора.

[ 4 ]