Еластични псеудоксантом: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Псеудоксантом еластични (син.: Гронблад-Штрандбергов синдром, Туренов систематизовани еласторхексис) је релативно ретка системска болест везивног ткива са претежним оштећењем коже, очију и кардиоваскуларног система. Генетски, болест је хетерогена, укључујући доминантне и рецесивне облике. Постојање стеченог псеудоксантома еластичног захтева доказ.

[ 1 ]

Патогенеза

Промене се откривају углавном у средњим и доњим деловима дермиса, где су еластична влакна неравномерно распоређена, задебљана, фрагментирана у облику грудвица, грудвица, необично увијених снопова или грануларних структура. Када се боје хематоксилином и еозином, места акумулације еластичних влакана изгледају као базофилне масе са нејасним контурама. Коса метода открива калцијумове соли у њима. У близини измењених еластичних влакана налазе се акумулације слабо базофилне супстанце, обојене колоидним гвожђем или алцијан плавим. Колагена влакна су распоређена насумично, одређен је велики број аргирофилних влакана. Наилазе на џиновске ћелије страних тела. А. Вогел и др. (1985) сматрају да је на основу хистолошког прегледа могуће разликовати доминантни облик ове болести од рецесивног. Рецесивни облик карактерише присуство тамноцрвеног еластина када се боје метилен плавим и парафуксином. У близини таквих подручја, основна супстанца се обоји дифузно плаво, број ћелијских елемената је повећан. Калцијум се открива у свим случајевима. Доминантни тип се не карактерише таложењем калцијумових соли, еластична влакна формирају анастомозирајућу мрежу раздвојену густим сноповима колагенских влакана. Еластична влакна су неравномерно задебљана, а само на неким местима су истањена или се јављају као грануле. Г.Е. Пјерард (1984), међутим, није приметио никакве разлике у морфолошкој слици између доминантног и рецесивног облика ове болести. У електронско-микроскопском прегледу, структура везивног ткива папиларног и горњег дела ретикуларних слојева дермиса обично није оштећена. Промене се углавном тичу средњег и доњег дела ретикуларног слоја. Еластична влакна садрже калцијумове соли у облику малих електронски густих кластера различитих величина и облика или танких, игличастих кристала. Описани су и грануларни кластери окружени електронски густим прстеном кристалних структура. Чињеница да су такви депозити калцијумове соли потврђена је скенирајућом електронском микроскопијом помоћу рендгенског микроанализатора. Калцијумове соли се такође налазе у околним макрофагима, што указује на развој реакције страног тела. Поред тога, примећују се дистрофичне промене у аморфном делу еластичних влакана у виду бистрења и растварања матрикса, понекад и присуства вакуола различитих величина са масивним таложењем калцијумових соли. Утврђене су и сличне промене као у еластичним влакнима сенилне коже. Примећују се промене у колагенским влакнима. Примећује се смањење њиховог броја, већина влакана је непромењена, нека од њих су задебљана (до 700 nm), раздвојена на мања, увијена, али уз очување периодичности попречне пругастости. Истовремено оштећење еластичних и колагенских влакана може се објаснити учешћем у њиховој биосинтези неких уобичајених ензима,исто микроокружење у којем се одвијају екстрацелуларне фазе њихове биосинтезе.

У близини колагенских и еластичних влакана налазе се растресите или компактне масе грануларне и филаментозне супстанце, у којима су понекад видљиве електрон-густе акумулације калцијумових соли и микрофибрила дебљине 4-10 nm. Наилазе на активиране фибробласте; у близини калцификованих еластичних влакана, она су у стању разарања. У рецесивном облику, дистрофичне промене и калцификација су израженије него у доминантном облику. У овом другом случају, примећује се гранање и анастомозирање између њих без знакова калцификације. Колагенска влакна су различитог пречника, али су тања него у рецесивном облику.

Промене у структури еластичних и колагенских влакана примећују се не само на кожи пацијената, већ и на слузокожи усне дупље, као и у артеријама желуца, што указује на системску природу оштећења фиброзног везивног ткива код ове болести. У малим крвним судовима откривају се дистрофичне промене, повећање броја цитоплазматских израслина, изражена вакуолизација цитоплазме ендотелиоцита, руптуре базалне мембране. У унутрашњој еластичној мембрани налазе се наслаге калцијумових соли, промене еластичних влакана сличне онима у кожи. Такве промене доводе до поремећаја циркулације, стварања анеуризми и крварења.

У хистогенези псеудоксантома еластичног, неки аутори приписују водећу улогу наслагама калцијумових соли у еластичним влакнима, могуће као резултат акумулације полиањона који изазивају калцификацију. Други сматрају да је калцификација узрокована акумулацијама гликозаминогликана у лезијама. Трећи, пак, придају значај не толико калцификацији колико структурним аномалијама колагена и еластичних влакана повезаним са дефектом у њиховој синтези. Претпоставља се да немогућност еластина да формира унакрсне везе, или кршење процеса оксидативне деаминације које се одвија екстрацелуларно, доводи до кршења еластогенезе. Истовремено, протеазе које фибробласти луче у великим количинама могу уклонити делове са хидрофобним аминокиселинама из молекула еластина и уништити унакрсне везе. Хистолошки се може открити трансепидермална секреција измењених еластичних влакана, што, према В.К. Јацику и В. Лехинеру (1980), разликује стечени облик од наследног. Могуће је да се код различитих облика псеудоксантома еластичног, структурни поремећаји развијају на различите начине. Крајњи резултат оба процеса је исти.

Клиничка слика кожних лезија код стеченог псеудоксантома еластичног облика слична је наследном. Разликује се периумбиликални облик, који се јавља код жена, у чијој патогенези важну улогу игра значајно истезање коже абдомена као резултат поновљених трудноћа или анасарке.

Треба нагласити да је код свих облика болести осип локализован на местима најосетљивијим на истезање. Код стеченог облика, симптоми оштећења крвних судова, очију или дигестивног тракта се обично не налазе. Описана је појава стеченог еластичног псеудоксантома код пацијента са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом током хемодијализе, када се, због кршења метаболизма калцијума и фосфора, могу створити услови за калцификацију еластичних влакана.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми еластичног псеудоксантома

Клинички се манифестује равним, жућкастим, груписаним папулама величине 1-3 мм, често смештеним дуж линија коже на бочним површинама врата, потиљку, у пазуху и препонама, на стомаку, у поплитеалној јами, на лактовима. Површина папула је глатка, кожа у подручјима осипа је млитава, често формира наборе, што је чини неразлучивом од млитавог коже. Могу бити захваћене и слузокоже. Промене на очима се састоје од споро прогресивних дистрофичних промена на очном дну, које настају услед дивергенције и руптуре базалне плоче (Брухова еластична мембрана), локализоване између васкуларне мембране и мрежњаче. То доводи до формирања такозваних ангиоидних пруга. Откривају се током прегледа очног дна као назубљене линије или пруге са пигментацијом. Ангиоидне пруге нису специфичне за псеудоксантом еластични, већ се налазе и код Черногубов-Едерс-Данлосовог синдрома, Пеџетове болести, Марфановог синдрома и српасте анемије. Они могу бити једини знак псеудоксантома еластичног дуги низ година. Ангиоидне пруге се често комбинују са крварењима испод мрежњаче и хороидеје, као и са одвајањем мрежњаче. Код 50% пацијената примећују се тачкасте промене које доводе до значајног смањења вида. Кардиоваскуларне лезије карактеришу хипертензија и коронарна инсуфицијенција, рана атеросклероза и склоност ка крварењу. У истој породици, браћа и сестре могу имати моно-, ди- и три-симптомске облике болести. Тежина кожних и очних симптома значајно варира.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Третман еластичног псеудоксантома

Тренутно не постоји ефикасан специфичан третман за псеудоксантом еластичну лезију. У стадијуму I офталмолошке лезије прописује се посматрање, препоручује се избегавање најмање повреде ока и ношење заштитних наочара током рада и спорта. Лечење стадијума II представља значајне тешкоће. Постоје студије о примени ласерске коагулације ангиоидних пруга које теже макуларној зони. Интравитреалне ињекције моноклонских антитела која блокирају ангиогенезу (на пример, бевацизумаб) су обећавајуће за лечење ангиоидних пруга мрежњаче. Међутим, поуздани подаци о ефикасности ове методе лечења нису добијени. У стадијуму III, лечење је неефикасно. Циљ терапије је спречавање компликација.