Ексудативни отитис медија

Отитис медија (секреторни или негнојни отитис медија) је отитис код којег су захваћене слузокоже средњег ува.

Ексудативни отитис медија карактерише присуство ексудата и губитак слуха у одсуству бола, са нетакнутом бубном опном.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Болест се најчешће развија у предшколском узрасту, ређе у школском. Углавном су погођени дечаци. Према М. Тосу, 80% здравих људи је у детињству патило од ексудативног отитиса медија. Треба напоменути да се код деце са урођеном расцепом усне и непца болест јавља много чешће.

Током последње деценије, бројни домаћи аутори су приметили значајан пораст морбидитета. Можда се не ради о стварном повећању, већ о побољшању дијагностике као резултат опремања аудиолошких ординација и центара сурдоакустичком опремом и увођења објективних метода истраживања (импедансометрија, акустична рефлексометрија) у практичну здравствену заштиту.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Узроци ексудативни отитис медија

Најчешће теорије о развоју ексудативног отитиса медија:

• „хидропс еx вакуо“, који је предложио А. Полицер (1878), према којем се болест заснива на узроцима који доприносе развоју негативног притиска у шупљинама средњег ува;
• ексудативни, објашњавајући стварање секрета у бубној дупљи инфламаторним променама слузокоже средњег ува;
• секреторни, на основу резултата проучавања фактора који доприносе хиперсекрецији слузокоже средњег ува.

У почетној фази болести, равни епител дегенерише у секреторни. У секреторној фази (период акумулације ексудата у средњем уху) развија се патолошки висока густина пехарастих ћелија и мукозних жлезда. У дегенеративној фази, продукција секрета се смањује због њихове дегенерације. Процес је спор и праћен је постепеним смањењем учесталости деобе пехарастих ћелија.

Представљене теорије развоја ексудативног отитиса медија су заправо карике једног процеса који одражавају различите фазе хроничне упале. Међу узроцима који доводе до развоја болести, већина аутора се фокусира на патологију горњих дисајних путева инфламаторне и алергијске природе. Неопходним условом за развој ексудативног отитиса медија (механизам окидача) сматра се присуство механичке опструкције фарингеалног отвора слушне цеви.

[ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Ендоскопски преглед пацијената са дисфункцијом слушне цеви показује да је узрок ексудативног отитиса медија у већини случајева повреда путева одлива секрета из параназалних синуса, првенствено из предњих комора (максиларне, фронталне, предње етмоидне), у назофаринкс. Нормално, транспорт иде кроз етмоидни левак и фронтални удубљење до слободне ивице задњег дела крпастовидног наставка, затим до медијалне површине доње носне шкољке заобилазећи отвор слушне цеви напред и доле; а из задњих етмоидних ћелија и сфеноидног синуса - иза и изнад тубуларног отвора, спајајући се у орофаринксу под дејством гравитације. Код вазомоторних болести и нагло повећане вискозности секрета, мукоцилијарни клиренс је успорен. У овом случају се примећује фузија токова ка тубуларном отвору или патолошки вртлози са циркулацијом секрета око уста слушне цеви са патолошким рефлуксом у њен фарингеални отвор. Код хиперплазије аденоидних вегетација, пут задњег тока слузи се помера напред, такође до уста слушне цеви. Промене у природним путевима одлива могу бити узроковане и променама у архитектури носне дупље, посебно средњег носног пролаза и бочног зида носне дупље.

Код акутног гнојног синуситиса (посебно синуситиса), због промена вискозности секрета, поремећени су и природни путеви одвода из параназалних синуса, што доводи до избацивања исцедка у уста слушне цеви.

Ексудативни отитис медија почиње формирањем вакуума и бубне дупље (хидропс еx вакуо). Као резултат дисфункције слушне цеви, долази до апсорпције кисеоника, притиска у бубној дупљи опада и, као последица тога, појављује се трансудат. Након тога, повећава се број пехарастих ћелија, у слузокожи бубне дупље се формирају мукозне жлезде, што доводи до повећања запремине секрета. Потоњи се лако уклања из свих делова кроз тимпаностому. Висока густина пехарастих ћелија и мукозних жлезда доводи до повећања вискозности и густине секрета, до његовог преласка у ексудат, који је већ теже или немогуће евакуисати кроз тимпаностому. У фиброзној фази, у слузокожи бубне дупље преовлађују дегенеративни процеси: пехарасте ћелије и секреторне жлезде подлежу дегенерацији, производња слузи се смањује, а затим потпуно престаје, долази до фиброзне трансформације слузокоже уз укључивање слушних костију у процес. Превласт формираних елемената у ексудату доводи до развоја адхезивног процеса, а повећање безобличних елемената доводи до развоја тимпаносклерозе.

Наравно, инфламаторна и алергијска патологија горњих дисајних путева, промене у локалном и општем имунитету утичу на развој болести и играју велику улогу у развоју рекурентног облика хроничног ексудативног отитиса медија.

Механизам окидача, као што је горе поменуто, је дисфункција слушне цеви, која може бити узрокована механичком опструкцијом њеног фарингеалног отвора. Ово се најчешће јавља код хипертрофије фарингеалног крајника, јувенилног ангиофиброма. Опструкција се такође јавља код упале слузокоже слузнице слушне цеви, изазване бактеријском и вирусном инфекцијом горњих дисајних путева и праћене секундарним едемом.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми ексудативни отитис медија

Слабосимптомски ток ексудативног отитиса медија је разлог за касну дијагнозу, посебно код мале деце. Болести често претходи патологија горњих дисајних путева (акутна или хронична). Типичан је губитак слуха.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Обрасци

Тренутно, ексудативни отитис медија је подељен у три облика према трајању болести.

• акутни (до 3 недеље);
• субакутни (3-8 недеља);
• хронични (више од 8 недеља).

Узимајући у обзир тешкоће у одређивању почетка болести код деце предшколског узраста, као и идентитет тактике лечења акутних и субакутних облика ексудативног отитиса медија, сматра се прикладним разликовати само два облика - акутни и хронични.

У складу са патогенезом болести, прихваћене су различите класификације њених стадијума. М. Тос (1976) идентификује три периода развоја ексудативног отитиса медија:

• примарна или почетна фаза метапластичних промена у слузокожи (на позадини функционалне оклузије слушне цеви);
• секреторни (повећана активност пехарастих ћелија и епителна метаплазија):
• дегенеративно (смањена секреција и развој адхезивног процеса у бубној шупљини).

О. В. Стратијева и др. (1998) разликују четири фазе ексудативног отитиса медија:

• почетни ексудативни (почетна катарална упала);
• изражена секреторна; према природи секрета, дели се на:
  • серозни;
  • мукозни (мукоидни):
  • серозно-мукозни (серозно-мукоидни);
• продуктивни секреторни (са превлашћу секреторног процеса);
• дегенеративно-секреторна (са превлашћу фиброзно-склеротичног процеса);

Према облику, постоје:

• фибро-мукоид;
• фиброцистична;
• влакнасто-лепљива (склеротична),

Дмитриев НС и др. (1996) предложили су варијанту засновану на сличним принципима (природа садржаја бубне дупље по физичким параметрима - вискозност, транспарентност, боја, густина), а разлика лежи у одређивању тактике лечења пацијената у зависности од стадијума болести. Патогенетски се разликују IV стадијуми тока:

• катарални (до 1 месеца);
• секреторни (1-12 месеци);
• мукозни (12-24 месеца);
• влакнасти (више од 24 месеца).

Тактика лечења ексудативног отитиса медија у првом стадијуму: санација горњих дисајних путева; у случају хируршке интервенције, аудиометрија и тимпанометрија се изводе 1 месец након операције. Уколико губитак слуха потраје и региструје се тимпанограм типа Ц, предузимају се мере за отклањање дисфункције слушне цеви. Благовремена терапија у катаралној фази доводи до брзог излечења болести, што се у овом случају може тумачити као тубоотитис. У одсуству терапије, процес прелази у следећу фазу.

Тактика лечења ексудативног отитиса медија у другом стадијуму: санација горњих дисајних путева (ако није раније извршена); мирингостомија у предњим деловима бубне опне са увођењем вентилационе цеви. Стадијум ексудативног отитиса медија се верификује интраоперативно: у другом стадијуму, ексудат се лако и потпуно уклања из бубне дупље кроз отвор мирингостомије.

Тактика лечења ексудативног отитиса медија трећег стадијума: истовремена санација горњих дисајних путева са шантовањем (ако није извршено раније); тимпаностомија у предњим деловима бубне опне са уметањем вентилационе цеви, тимпанотомија са ревизијом бубне дупље, прање и уклањање густог ексудата из свих делова бубне дупље. Индикације за истовремену тимпанотомију - немогућност уклањања густог ексудата кроз тимпаностомију.

Тактика лечења ексудативног отитиса средњег уха четвртог стадијума: санација горњих дисајних путева (ако није раније извршена): тимпаностомија у предњим деловима бубне опне са уметањем вентилационе цеви; једностепена тимпанотомија са уклањањем тимпаносклеротских жаришта; мобилизација слушног осикуларног ланца.

Ова класификација је алгоритам за дијагностичке, терапијске и превентивне мере.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Дијагностика ексудативни отитис медија

Рана дијагноза је могућа код деце старије од 6 година. У овом узрасту (и старијем), вероватне су жалбе на зачепљеност уха и флуктуацију слуха. Болне сензације су ретке и краткотрајне.

Физички преглед

При прегледу, боја бубне опне је променљива - од беличасте, ружичасте до цијанотичне на позадини повећане васкуларизације. Могу се открити мехурићи ваздуха или ниво ексудата иза бубне опне. Потоња је обично увучена, светлосни конус је деформисан, кратки наставак чекића оштро штрчи у лумен спољашњег слушног канала. Покретљивост увучене бубне опне код ексудативног отитиса медија је оштро ограничена, што је прилично лако утврдити помоћу пнеуматског Зиглсовог левка. Физички подаци варирају у зависности од стадијума процеса.

Током отоскопије у катаралној фази открива се ретракција и ограничена покретљивост бубне опне, промена њене боје (од мутне до ружичасте), скраћивање светлосног конуса. Ексудат иза бубне опне није видљив, али продужени негативни притисак услед оштећене аерације шупљине ствара услове за појаву садржаја у облику трансудата из судова носне слузокоже.

Током отоскопије у секреторној фази открива се задебљање бубне опне, промена њене боје (до плавичасте), ретракција у горњим и испупчење у доњим деловима, што се сматра индиректним знаком присуства ексудата и бубне дупље. Метапластичне промене се јављају и повећавају на слузокожи у виду повећања броја секреторних жлезда и пехарастих ћелија, што доводи до стварања и акумулације мукозног ексудата и бубне дупље.

Мукозни стадијум карактерише перзистентни губитак слуха. Отоскопија открива оштро повлачење бубне опне у опуштеном делу, њену потпуну непокретност, задебљање, цијанозу и испупчење у доњим квадрантима. Садржај бубне дупље постаје густ и вискозан, што је праћено ограниченом покретљивошћу ланца слушних коштица.

Током отоскопије у фиброзној фази, бубна опна је разређена, атрофична и бледа. Дуготрајни ексудативни отитис медија доводи до стварања ожиљака и ателектазе, жаришта мирингосклерозе.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Инструментално истраживање

Основна дијагностичка метода је тимпанометрија. Приликом анализе тимпанограма користи се класификација Б. Јергера. У одсуству патологије средњег ува у нормално функционишућој слушној цеви, притисак у бубној дупљи једнак је атмосферском притиску, стога се максимална компатибилност бубне опне бележи при стварању притиска у спољашњем слушном каналу једнаког атмосферском притиску (узетом као почетни притисак). Добијена крива одговара тимпанограму типа А.

У случају дисфункције слушне цеви, притисак у средњем уху је негативан. Максимална компатибилност бубне опне постиже се стварањем негативног притиска у спољашњем слушном каналу једнаког оном у бубној дупљи. У таквој ситуацији, тимпанограм задржава своју нормалну конфигурацију, али се његов врх помера ка негативном притиску, што одговара тимпанограму типа C. У присуству ексудата у бубној дупљи, промена притиска у спољашњем слушном каналу не доводи до значајне промене компатибилности. Тимпанограм је представљен равном или хоризонтално узлазном линијом ка негативном притиску и одговара типу B.

Приликом дијагностиковања ексудативног отитиса медија узимају се у обзир подаци тоналне праговне аудиометрије. Смањење слушне функције код пацијената развија се по индуктивном типу, прагови перцепције звука су унутар 15-40 dB. Оштећење слуха је флуктуирајуће природе, стога је током динамичког посматрања пацијента са ексудативним отитисом медија неопходан поновљени тест слуха. Природа криве ваздушне проводљивости на аудиограму зависи од количине ексудата у бубној дупљи, његове вискозности и вредности интратимпаничког притиска.

Код тоналне праговне аудиометрије у катаралној фази, прагови ваздушне проводљивости не прелазе 20 dB, коштана проводљивост - остају нормални. Повреда вентилационе функције слушне цеви одговара тимпанограму типа C са одступањем врха ка негативном притиску до 200 mm H2O. У присуству трансудата, одређује се тимпанограм типа B, чешће заузимајући средњи положај између типова C и B: позитивно колено понавља тип C, негативно колено - тип B.

Код аудиометрије прага тона у секреторној фази, детектује се проводни губитак слуха првог степена са повећањем прагова ваздушне проводљивости на 20-30 dB. Прагови коштане проводљивости остају нормални. Код акустичног импедансометријског мерења, тимпанограм типа C може се добити са негативним притиском у бубној дупљи преко 200 mm H2O, али се чешће бележи тип B и одсуство акустичних рефлекса.

Мукозни стадијум карактерише повећање прагова ваздушне проводљивости на 30-45 dB код тоналне праговне аудиометрије. У неким случајевима, прагови коштане проводљивости се повећавају на 10-15 dB у високофреквентном опсегу, што указује на развој секундарне НСТ, углавном због блокаде лавиринтских прозора вискозним ексудатом. Акустична импедансометрија бележи тимпанограм типа Б и одсуство акустичних рефлекса на захваћеној страни.

У фиброзној фази, напредује мешовити облик губитка слуха: прагови ваздушне проводљивости се повећавају на 30-50 dB, прагови коштане проводљивости на 15-20 dB у високофреквентном опсегу (4-8 kHz). Анализа импедансе бележи тимпанограм типа Б и одсуство акустичних рефлекса.

Потребно је обратити пажњу на могућу корелацију отоскопских знакова и типа тимпанограма. Тако се код ретракције бубне опне, скраћивања светлосног рефлекса, промене боје бубне опне чешће бележи тип Ц. У одсуству светлосног рефлекса, са задебљањем и цијанозом бубне опне, испупчењем у доњим квадрантима, транслуценцијом ексудата, одређује тимпанограм типа Б.

Ендоскопија фарингеалног отвора слушне цеви може открити хипертрофични гранулациони опструктивни процес, понекад у комбинацији са хиперплазијом доњих шкољки. Ова студија пружа најпотпуније информације о узроцима ексудативног отитиса медија. Ендоскопија може открити прилично широк спектар патолошких промена у носној дупљи и назофаринксу, што доводи до дисфункције слушне цеви и одржава ток болести. Истраживање назофаринкса треба спровести у случају рецидива болести како би се разјаснио узрок ексудативног отитиса медија и развила адекватна тактика лечења.

Рентгенски преглед темпоралних костију у класичним пројекцијама код пацијената са ексудативним отитисом медија је неинформативан и практично се не користи.

ЦТ темпоралних костију је високо информативна дијагностичка метода; треба је изводити у случају рецидива ексудативног отитиса медија, као и у III и IV стадијуму болести (према класификацији Н. С. Дмитријева). ЦТ темпоралних костију омогућава добијање поузданих информација о прозрачности свих шупљина средњег ува, стању слузокоже, прозорима лавиринта, ланцу слушних костију, коштаном делу слушне цеви. У присуству патолошког садржаја у шупљинама средњег ува - његова локализација и густина.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза ексудативног отитиса медија се спроводи са болестима уха праћеним проводним губитком слуха са нетакнутом бубном опном. То могу бити:

• аномалије у развоју слушних костију, код којих се понекад бележи тимпанограм типа Б, значајно повећање прагова ваздушне проводљивости (до 60 dB) и губитак слуха од рођења. Дијагноза се коначно потврђује након мултифреквентне тимпанометрије;
• отосклероза, код које отоскопска слика одговара норми, а тимпанометрија бележи тимпанограм типа А са спљоштењем криве тимпанометрије.

Понекад је потребно разликовати ексудативни отитис медија од гломусног тумора бубне дупље и руптуре слушног осикуларног ланца. Дијагноза тумора се потврђује рендгенским подацима, нестанком буке када се васкуларни сноп на врату компресује и пулсирајућом тимпанограмском сликом. Када дође до руптуре слушног осикуларног ланца, снима се тимпанограм типа Е.

Третман ексудативни отитис медија

Тактика лечења пацијената са ексудативним отитисом медија: елиминисање узрока који су изазвали дисфункцију слушне цеви, а затим спровођење терапијских мера усмерених на обнављање функције слуха и спречавање перзистентних морфолошких промена у средњем уху. У случају дисфункције слушне цеви изазване патологијом носа, параназалних синуса и ждрела, прва фаза лечења треба да буде санација горњих дисајних путева.

Циљ лечења је обнављање функције слуха.

Индикације за хоспитализацију

• Потреба за хируршком интервенцијом.
• Немогућност спровођења конзервативног лечења на амбулантној основи.

Лечење без лекова

Надувавање слушне цеви:

• катетеризација слушне цеви;
• Полицерово дување;
• Валсалвин маневар.

У лечењу пацијената са ексудативним отитисом медија, физиотерапија се широко користи - интрааурална електрофореза са протеолитичким ензимима, стероидним хормонима. Пожељна је ендоаурална фонофореза ацетилцистеина (8-10 процедура по курсу лечења у фазама I-III), као и на мастоидном наставку са хијалуронидазом (8-10 сесија по курсу лечења у фазама II-IV).

Лечење лековима

У другој половини прошлог века доказано је да је запаљење у средњем уху код ексудативног отитиса медија у 50% случајева асептично. Остатак су чинили пацијенти код којих су из ексудата изоловани Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, стога се, по правилу, спроводи антибактеријска терапија. Користе се антибиотици исте серије као у лечењу акутног отитиса медија (амоксицилин + клонуланска киселина, макролиди). Међутим, питање укључивања антибиотика у режим лечења ексудативног отитиса медија остаје дискутабилно. Њихов ефекат је само 15%, узимање у комбинацији са таблетираним глукокортикоидима (током 7-14 дана) повећава резултат терапије само на 25%. Ипак, већина страних истраживача сматра да је употреба антибиотика оправдана. Антихистаминици (дифенхидрамин, хлоропирамин, кифенадин), посебно у комбинацији са антибиотицима, инхибирају формирање имунитета на вакцину и сузбијају неспецифичну антиинфективну отпорност. Многи аутори препоручују антиинфламаторну (фенспирид), антиедематозну, неспецифичну комплексну хипосензибилизујућу терапију и употребу вазоконстриктора за лечење акутне фазе. Деци са ексудативним отитисом медија IV стадијума даје се хијалуронидаза паралелно са физиотерапијом у дози од 32 јединице током 10-12 дана. У свакодневној пракси, муколитици у облику прахова, сирупа и таблета (ацетилцистеин, карбоцистеин) се широко користе за разблаживање ексудата у средњем уху. Ток лечења је 10-14 дана.

Суштински услов конзервативне терапије ексудативног отитиса медија је процена резултата непосредног лечења и контрола након 1 месеца. У ту сврху се изводе прагова аудиометрија и акустична импедансометрија.

Хируршко лечење

У случају неефикасности конзервативне терапије, пацијенти са хроничним ексудативним отитисом медија подвргавају се хируршком лечењу, чија је сврха уклањање ексудата, обнављање функције слуха и спречавање рецидива болести. Отохируршка интервенција се врши само након или током санитације горњих дисајних путева.

Миринготомија

Предности методе:

• брзо изједначавање тимпаничног притиска;
• брза евакуација ексудата.

Мане:

• немогућност уклањања густог ексудата;
• брзо затварање отвора за миринготомију;
• висока стопа рецидива (до 50%).

У вези са наведеним, метода се сматра привременим поступком лечења. Индикација - ексудативни отитис медија у фази током хируршке интервенције усмерене на санацију горњих дисајних путева. Тимпанопунктура има исте недостатке као и миринготомија. Употребу метода треба прекинути због њихове неефикасности и високог ризика од компликација (траума слушних костију, лавиринтских прозора).

Тимпакостомија са уметањем вентилационе цеви

Идеју о тимпаностомији први су изнели П. Полицер и Делби у 19. веку, али је тек А. Армстронг увео шантовање 1954. године. Користио је праву полиетиленску цев у облику копља пречника 1,5 мм, остављајући је 3 недеље код пацијента са ексудативним отитисом медија који се није повукао након конзервативне терапије и миринготомије. Касније су отолози побољшали дизајн вентилационих цеви, користећи боље материјале за њихову израду (тефлон, силикон, силастик, челик, позлаћено сребро и титанијум). Клиничке студије, међутим, нису откриле значајне разлике у ефикасности лечења при коришћењу различитих материјала. Дизајн цеви је зависио од циљева лечења. У почетним фазама коришћене су цеви за краткотрајну вентилацију (6-12 недеља) А. Армстронга, М. Шепарда, А. Рајтер-Бобина. Пацијенти лечени овим цевима (тзв. краткорочне цеви), којима је индикована поновљена тимпаностомија, кандидати су за операцију употребом дугорочних цеви (тзв. дугорочне цеви) К. Леополда. В. Мекејба. Ова група пацијената такође укључује децу са краниофацијалним аномалијама, фарингеалним туморима након ресекције непца или зрачења.

Тренутно се дугорочне цеви израђују од силастике са великим медијалним прирубницом и флексибилним килицама за лакше уметање (Ј. Пер-ли, Т-облика, направљене од сребра и злата, титанијума). Спонтани губитак дугорочних цеви се јавља изузетно ретко (за Пер-ли модификацију - у 5% случајева), трајање ношења је до 33-51 недеље. Учесталост губитка зависи од брзине миграције епитела тимпанске мембране. Многи отохирурзи преферирају тимпаностомију у предње-доњем квадранту, док су К. Леополд и др. приметили да је цеви Шепардове модификације пожељније уметати у предње-доњи квадрант, а Рентер-Бобин типа - у предње-доњи квадрант. И.Б. Солдатов (1984) предлаже шантовање тимпанске шупљине кроз рез на кожи спољашњег слушног канала на ограниченом делу његовог задње-доњег зида одвајањем заједно са бубном опном, постављањем полиетиленске цеви кроз овај приступ. Неки домаћи аутори формирају отвор за мирингостомију у постероидном квадранту бубне опне користећи енергију угљен-диоксидног ласера. По њиховом мишљењу, отвор, постепено смањујући величину, потпуно се затвара након 1,5-2 месеца без знакова грубог ожиљавања. За миринготомију се користи и нискофреквентни ултразвук, под чијим дејством долази до биолошке коагулације ивица реза, услед чега практично нема крварења, вероватноћа инфекције се смањује.

Миринготомија са уметањем вентилационе цеви у предњи горњи квадрант

Опрема: операциони микроскоп, ушни левци, равне и закривљене микроигле, микрораспаторијум, микрофорцепт, микроврхови за усисавање пречника 0,6:1,0 и 2,2 мм. Операција се код деце изводи под општом анестезијом, код одраслих - под локалном анестезијом.

Оперативно поље (паротидни простор, ушна шкољка и спољашњи слушни канал) обрађује се према општеприхваћеним правилима. Епидермис се дисецира закривљеном иглом испред дршке у предње-горњем квадранту бубне опне, одлепљен од средњег слоја. Кружна влакна бубне опне се дисецирају, а радијална се размичу микроиглом. Ако се ови услови правилно поштују, отвор за миринготомију добија облик, чије се димензије подешавају микрораспатором у складу са калибром вентилационе цеви.

Након мнинготомије, ексудат се уклања из бубне дупље усисавањем: течна компонента - без потешкоћа у потпуности; вискозна компонента - разблаживањем уношењем ензимских и муколитичких раствора (трипсин/химотрипсин, ацетилцистеин) у бубну дупљу. Понекад је потребно више пута изводити ову манипулацију док се ексудат потпуно не уклони из свих делова бубне дупље. У присуству мукоидног ексудата који се не може евакуисати, инсталира се вентилациона цев.

Цев се хвата за прирубницу микрофорцепсом, доводи до отвора за миринготомију под углом, а ивица другог прирубнице се убацује у лумен мирингостоме. Микрофорцепс се вади из спољашњег слушног канала, а закривљена микроигла, притиском на цилиндрични део цеви на граници са другим прирубницом који се налази изван бубне опне, фиксира је у отвору за миринготомију. Након поступка, шупљина се испира 0,1% раствором дексаметазона, 0,5 мл се убризгава шприцем: притисак у спољашњем слушном каналу се повећава помоћу гумене балона. Ако раствор слободно пролази у назофаринкс, операција је завршена. Ако је слушна цев зачепљена, лек се аспирира и убризгавају вазоконстриктори; притисак у спољашњем слушном каналу се поново повећава помоћу гумене балона. Такве манипулације се понављају док се не постигне проходност слушне цеви. Овом техником не долази до спонтаног, неблаговременог уклањања цеви због њеног чврстог приањања између прирубница радијалних влакана средњег слоја бубне опне.

Постављањем дренаже у предње-горњи део бубне опне могуће је не само постићи оптималну вентилацију тимпанске дупље, већ и избећи могуће повреде ланца слушних костију, што је могуће приликом фиксирања цеви у задње-горњем квадранту. Поред тога, код ове врсте увођења, ризик од компликација у облику ателектазе и мирингосклерозе је мањи, а сама цев има минималан утицај на проводљивост звука. Вентилациона цев се уклања према индикацијама у различито време, у зависности од обнављања проходности слушне цеви према резултатима тимпанометрије.

Локализација реза мирингостомије може да варира: 53% оториноларинголога поставља тимпаностомију у постероинфериорни квадрант, 38% у антероинфериорни квадрант, 5% у антеросупериорни квадрант и 4% у постеросупериорни квадрант. Последња опција је контраиндикована због велике вероватноће повреде слушних костију, формирања ретракционог џепа или перфорације у овој области, што доводи до развоја најизраженијег губитка слуха. Доњи квадранти су пожељнији за постављање тимпаностомије због мањег ризика од повреде зида промонторија. У случајевима генерализоване ателектазе, једино могуће место за уметање вентилационе цеви је антеросупериорни квадрант.

Шантирање тимпанске дупље код ексудативног отитиса медија је веома ефикасно у смислу уклањања ексудата, побољшања слуха и спречавања рецидива само у II стадијуму (серозном) (према класификацији Н. С. Дмитријева и др.) уз диспанзерско посматрање током 2 године.

Тимпанотомија

Након што се тимпаностомија примени у антеросупериорном квадранту бубне опне, 1% лидокаин се убризгава на границу задњег горњег зида спољашњег слушног канала како би се олакшало одвајање меатотимпаничног режња. Користећи нож за уситњавање под увећањем оперативног микроскопа, кожа спољашњег слушног канала се исече, повлачећи се 2 мм од тимпаничног прстена дуж задњег горњег зида у смеру од 12 до 6 сати према обрасцу бројчаника. Меатални режањ се одваја микрораспаторијумом, а тимпанични прстен са бубном опном се изолује закривљеном иглом. Читав резултујући комплекс се повлачи напред док се не постигне добар преглед лавиринтских прозора, зида промонторија и слушних костију; приступ хипотимпанонуму и епитимпаничном рецесу. Ексудат се уклања усисавањем, тимпанична дупља се испира ацетилцистеином (или ензимом), након чега се секрет поново евакуише. Посебна пажња се посвећује епитимпаничном удубљењу и кокоидно-малеоралном зглобу који се у њему налази, јер се управо на том месту често примећује муфолики талог формираног ексудата. На крају манипулације, бубна дупља се испира раствором дексаметазона. Меатотимпанични режањ се враћа на место и фиксира гуменом траком из хируршке рукавице.

Даље управљање

Уколико је инсталирана вентилациона цев, пацијент се упозорава на потребу заштите оперисаног уха од воде. Након њеног уклањања, обавештавају се о могућности рецидива ексудативног отитиса медија и потреби посете аудиологу-отоларингологу након било које епизоде инфламаторне болести носа и горњих дисајних путева.

Аудиолошки мониторинг се врши месец дана након хируршког лечења (отоскопија, отомикроскопија и, ако је индиковано, процена проходности слушне цеви). Када се нормализује оштрина слуха и функција слушне цеви, вентилациона цев се уклања након 2-3 месеца.

Након лечења, неопходно је дугорочно, пажљиво и компетентно диспанзерско посматрање од стране оториноларинголога и аудиолога, јер болест има тенденцију рецидива. Чини се рационалним разликовати природу праћења пацијената према утврђеном стадијуму ексудативног отитиса медија.

У случају I стадијума, након прве фазе лечења и у II стадијуму, први преглед са аудиометријском контролом треба спровести 1 месец након санације горњих дисајних путева. Међу карактеристикама код деце, могуће је приметити појаву полумесечасте мрље у предњим квадрантима бубне опне и регистрацију тимпанограма типа Ц акустичном импедансометријом. Посматрање деце у будућности треба спроводити једном на 3 месеца током 2 године.

Након шантовања бубне дупље, први преглед пацијента треба обавити и 1 месец након отпуста из болнице. На основу показатеља отоскопије, треба обратити пажњу на степен инфилтрације бубне опне и њену боју. На основу резултата тимпанометрије у режиму проучавања проходности слушне цеви, може се проценити степен њене рестаурације. У будућности, аудиолошко праћење се спроводи једном у 3 месеца током 2 године.

На местима уметања вентилационих цеви код пацијената са II и III стадијумом ексудативног отитиса медија може доћи до мирингосклерозе.

Током отоскопије код пацијената са ексудативним отитисом медија у четвртом стадијуму, може се очекивати појава ателектазе бубне опне, перфорација, секундарног НСТ-а. У присуству ових компликација, треба спроводити курсеве ресорпције, симулирајуће и побољшавајуће терапије микроциркулације: ињекције хијалуронидазе, ФиБС-а, стакластог тела интрамускуларно у дози одговарајућој узрасту, фонофореза са хијалуронидазом ендаурално (10 процедура).

У свим фазама излеченог ексудативног отитиса медија, пацијент или његови родитељи се упозоравају на обавезно аудиолошко праћење након епизода продуженог ринитиса било које етиологије или упале средњег ува, јер ова стања могу изазвати погоршање болести, чија неблаговремена дијагноза доводи до развоја тежег стадијума.

Амерички оториноларинголози препоручују праћење пацијената са ексудативним отитисом медија са очуваним тимпанограмом типа Б не дуже од 3-4 месеца. Тада је индикована тимпаностомија.

У случајевима рецидива болести, пре поновљене хируршке интервенције, препоручује се извођење ЦТ темпоралних костију како би се проценило стање слушне цеви, проверило присуство ексудата у свим шупљинама средњег ува, интегритет ланца слушних костију и искључио ожиљак бубне дупље.

Приближни периоди неспособности за рад зависе од стадијума болести и крећу се од 6 до 18 дана.

Превенција

Превенција ексудативног отитиса медија је благовремена санација горњих дисајних путева.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Динамика у I стадијуму болести и адекватан третман доводе до потпуног опоравка пацијената. Примарна дијагностика ексудативног отитиса медија у II стадијуму и касније и, као последица тога, касно започињање терапије доводе до проградијентног повећања броја неповољних исхода. Негативни притисак, реструктурирање слузокоже у бубној дупљи изазивају промене у структури и бубне опне и слузокоже. Њихове примарне промене стварају предуслове за развој ретракција и ателектазе, мукозитиса, имобилизације слушног ланца осикуларних костију, блокаде лавиринтних прозора.

• Ателектаза је повлачење бубне опне услед дуготрајне дисфункције слушне цеви.
• Атрофија је стањивање бубне опне, праћено слабљењем или престанком њене функције услед упале.
• Мирингосклероза је најчешћи исход ексудативног отитиса медија: карактерише се присуством белих формација бубне опне, смештених између епидермиса и слузокоже овог другог, које се развијају услед организације ексудата у фиброзном слоју. Током хируршког лечења, лезије се лако одвајају од слузокоже и епидермиса без крварења.
• Ретракција бубне опне. Настаје као резултат продуженог негативног притиска у бубној дупљи, може бити локализована и у неистезнутом делу (panflaccida) и у растегнутом делу (pars tensa), и може бити ограничена и дифузна. Атрофична и ретракована бубна опна се спушта. Ретракција претходи формирању ретракционог џепа.
• Перфорација бубне опне.
• Адхезивни отитис медија. Карактерише га ожиљавање бубне опне и пролиферација фиброзног ткива у бубној дупљи, имобилизација ланца слушних костију, што доводи до атрофичних промена у њима, све до некрозе дугог процеса наковалње.
• Тимпаносклероза је формирање тимпаносклеротских жаришта у бубној дупљи. Најчешће се налазе у епитимпанонуму, око слушних костију и у ниши вестибуларног прозора. Током хируршке интервенције, тимпаносклеротска жаришта се одвајају од околних ткива без крварења.
• Губитак слуха. Манифестује се проводним, мешовитим и неуросензорним облицима. Проводни и мешовити, по правилу, узроковани су имобилизацијом ланца слушних костију ожиљцима и тимпаносклеротичним жариштима. ХСТ је последица интоксикације унутрашњег уха и блокаде лавиринтних прозора,

Наведене компликације могу бити изоловане или у различитим комбинацијама.

Развој алгоритма лечења пацијената у зависности од стадијума ексудативног отитиса медија омогућио је постизање обнављања функције слуха код већине пацијената. Истовремено, посматрања деце са ексудативним отитисом медија током 15 година показала су да 18-34% пацијената развија рецидиве. Међу најзначајнијим разлозима су перзистентност манифестација хроничне болести слузокоже носне дупље и касни почетак лечења.

[ 43 ], [ 44 ]