Стеноза ларингеалног ожиљка: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Цикатрицијална стеноза ларинкса једна је од честих компликација неспецифичних и специфичних заразних болести ларинкса (апсцеси, флегмони, гума, туберкулоиди, лупус итд.), као и његових повреда (ране, тупе трауме, опекотине), које доводе до цикатрицијалне опструкције ларинкса и развоја синдрома хроничне респираторне инсуфицијенције ларинкса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује цикатрицијалну стенозу ларинкса?

Узроци цикатрицијалне стенозе ларинкса могу се поделити у три категорије:

1. посттрауматски, настао услед несреће, и постоперативни (јатрогени);
2. хронични инфламаторни улцеративно-некротични процеси;
3. акутни инфламаторни процеси.

Цикатрична стеноза гркљана може настати као последица његове трауме и повреде, посебно када су хрскавице гркљана и њихови фрагменти који чине његов скелет оштећени и померени. Секундарни перихондритис и хондритиси који настају код отворених рана гркљана или оштећења гркљана каустичним течностима често се завршавају некрозом, колапсом зидова гркљана и његовом цикатричном стенозом. Као што клиничка пракса показује, чак ни благовремена примена комплексног лечења, укључујући и најсавременије антибиотике, не спречава увек посттрауматске компликације које доводе до цикатричне стенозе гркљана.

Још један не мање чест узрок цикатрицијалне стенозе гркљана су хируршке интервенције на њему. Тако, тиреотомија (ларингофисура), изведена за хордектомију у случају парализе рекурентног нерва или рака in situ гласног жлеба, или парцијална ларингектомија, може се завршити цикатрицијалном стенозом гркљана, посебно ако је пацијент предиспониран на стварање келоидних ожиљака.

Хируршке интервенције које се изводе као хитна помоћ код асфиксије (трахеотомија, коникотомија итд.) могу довести до тешке стенозе гркљана и трахеје, спречавајући деканулацију. Према Ц. Џексону, 75% стенозе гркљана и трахеје настаје на овај начин као резултат хитних хируршких интервенција на гркљану и трахеји. Цикатрицијална стеноза гркљана може бити узрокована и оштећењем које настаје током интубације трахеје, ако се интубациона цев налази у гркљану и трахеји дуже од 24-48 сати. Акутне заразне болести које изазивају оштећење гркљана (дифтерија, мале богиње, шарлах, херпангина итд.) доприносе таквој стенози, код којих се дубоки декубитуси у гркљану са оштећењем перихондријума јављају посебно рано. Ове компликације су посебно честе код деце, чији је гркљан довољно узак да прими интубациону цев дуже време.

Често, трахеотомска цев, чак и ако је трахеотомија урађена lege artis, може изазвати стварање декубитуса, чирева, гранулација, посебно такозваног супракранијалног избочина, који настаје као резултат притиска цеви на предњи зид трахеје, који, приближавајући се задњем зиду трахеје, узрокује сужавање лумена потоњег.

У неким случајевима, у овој области се формирају гранулације, које потпуно блокирају лумен трахеје изнад трахеотомске цеви. Појава ових гранулација често је узрок недовољне неге трахеостоме и каниле, које се не замењују благовремено и не чисте систематски. Употреба продужене каниле може изазвати анкилозу крикоаритеноидних зглобова, а код деце - одложени развој гркљана.

Цикатрицијална стеноза гркљана може настати као резултат планираних хируршких интервенција на гркљану или употребе хемијске или дијатермијске каутеризације. Ова стеноза је посебно честа након екстирпације папилома гркљана код мале деце. Примећено је да употреба ендоларингеалне ласерске хирургије има повољнији ефекат на постоперативни процес ране. Употреба масивних доза зрачења гркљана код малигних тумора, које изазивају радијациони епителитис, често је компликована формирањем цикатрицијалне стенозе гркљана. Хронични улцеративно-пролиферативни процеси у гркљану су тренутно ретки и не изазивају тако често цикатрицијалну стенозу гркљана. Међутим, ако се ови процеси догоде, остављају дубоке лезије са масивним ожиљцима гркљана и појавом екстензивне стенозе. Најзначајнији фактор у појави цикатрицијалне стенозе гркљана је гуматозни процес у терцијарном периоду сифилиса. Улцерирајуће гуме након зарастања остављају дубоке ожиљке који се формирају у предворју гркљана или у субглотичном простору. Сличне промене узрокују и продуктивни и улцеративно-пролиферативни облици туберкулозе гркљана. Међутим, лупус ларинкса оставља ожиљке углавном у пределу епиглотиса, док се стеноза ларингеалне шупљине јавља веома ретко. Узрок цикатрицијалне стенозе ларинкса је склерома.

Чест узрок цикатрицијалне стенозе ларинкса су банални инфламаторни процеси праћени оштећењем субмукозног слоја и перихондријума.

У ретким случајевима, цикатрицијална стеноза ларинкса се јавља као компликација ларингеалних манифестација одређених заразних болести (дифтерија, тифус и тифус, грип, шарлах итд.), које су се много чешће примећивале у преантибиотском периоду.

Патолошка анатомија цикатрицијалне стенозе ларинкса

Обично се цикатрицијална стеноза гркљана јавља у најужим деловима овог органа, посебно у нивоу гласних жица и у субглотичном простору и најчешће код деце. Најчешће се цикатрицијална стеноза гркљана јавља као последица пролиферативних процеса, што резултира развојем везивног ткива које се трансформише у фиброзно ткиво, које у процесу свог развоја има тенденцију ка контракцији влакана и контракцији околних анатомских структура. Ако алтеративни процес захвати и хрскавице гркљана, онда се оне деформишу и урушавају у лумен гркљана са формирањем посебно јаких и масивних ожиљака. Код блажих облика цикатрицијалне стенозе гркљана у нивоу гласних жица, они су имобилизовани, а у случајевима оштећења зглобова гркљана долази до њихове анкилозе, док респираторна функција може остати у задовољавајућем стању, али је формирање гласа оштро погођено.

Након што се инфламаторни процес (улцерација, гранулација, специфични грануломи) смири, на месту упале се јављају репаративни процеси, узроковани појавом фибробласта и формирањем густог ожиљног ткива. Тежина ожиљног процеса директно зависи од дубине лезије ларинкса. Посебно изражена цикатрицијална стеноза ларинкса јавља се након хондроперихондритиса. У неким случајевима, хронични инфламаторни процеси у ларинксу могу изазвати развој његове цикатрицијалне стенозе без претходне улцерације. Типичан пример за то је ларингеални склером, чији су инфилтрати локализовани углавном у субглотичном простору. У ретким случајевима може доћи до тоталне стенозе ларинкса са формирањем жуљевитог „чепа“ који потпуно испуњава лумен ларинкса и почетни део трахеје.

Симптоми цикатрицијалне стенозе ларинкса

Мање ожиљне формације у епиглотису или вестибулуму гркљана могу изазвати симптоме ожиљне стенозе гркљана као што су периодична промуклост, гушење, понекад осећај иритације и парестезија, што узрокује пароксизмални кашаљ. Ако постоји ограничење покретљивости гласних жица са извесном аддукцијом, тада се инсуфицијенција респираторне функције гркљана може манифестовати током физичког напора (диспнеја). Код значајне ожиљне стенозе гркљана јавља се стање константне инсуфицијенције респираторне функције гркљана, чија је тежина одређена степеном стенозе и брзином њеног развоја. Што се спорије развија стеноза гркљана, пацијент се боље прилагођава насталом недостатку кисеоника и обрнуто. Ако трахеотомирани пацијент развије знаке респираторне инсуфицијенције, онда је то у огромној већини случајева последица сужавања лумена цеви за уметање исушивањем секрета. Треба имати на уму да у присуству компензоване цикатрицијалне стенозе ларинкса, појава акутног баналног ларингитиса може довести до акутне стенозе ларинкса са непредвидивим последицама.

Ендоскопски преглед гркљана обично открива различите аспекте цикатрицијалне стенозе гркљана; често, огледалска ларингоскопија не успева да открије лумен кроз који се одвија дисање. Уз оштећење респираторне функције гркљана, често се примећује и оштећење фонаторне функције различитог степена - од периодично јављајуће промуклости гласа до потпуне немогућности изговора гласа у било ком тоналитету. У овим случајевима, могућ је само шапатни говор.

Дијагноза цикатрицијалне стенозе ларинкса

Дијагноза цикатрицијалне стенозе гркљана, као таква, не изазива потешкоће (анамнеза, ларингоскопија - индиректна и директна), потешкоће могу настати само у утврђивању њихових узрока у одсуству јасних анамнестичких података. Ако се исте промене као у гркљану открију у назофаринксу и гркљану, онда треба претпоставити да су идентификоване цикатрицијалне појаве последица сифилитичког, лупусног или склеромског процеса. У овом случају се користе серолошке дијагностичке методе и биопсија.

У присуству цикатрицијалне стенозе ларинкса било које етиологије, у свим случајевима се изводи рендгенски преглед грудних органа, рендгенски снимак ларинкса, директна ларинго- и трахеоскопија. Под одређеним индикацијама, прегледа се и једњак како би се искључиле његове болести које могу имати негативан утицај на ларинкс. Ако је пацијент већ имао трахеотомију, онда ендоскопски преглед ларинкса не изазива компликације. Ако се ларингоскопија изводи у позадини респираторне инсуфицијенције, онда иста просторија мора да обезбеди могућност извођења хитне трахеотомије, јер код декомпензоване стенозе ларинкса, ендоскопске манипулације могу изазвати муњевито брзо развијајућу ларингеалну опструкцију (спазм, едем, укљештење ендоскопске цеви) и акутну асфиксију. Код трахеотомираних пацијената, ретроградна ларингоскопија се може извести кроз трахеостому помоћу назофарингеалног огледала или фиброларингоскопа. Ова метода се може користити за утврђивање природе стенотичног ткива, његовог обима, присуства плутајућег „оструга“ итд. Цикатрицијална стеноза субглотичног простора је најтежа за визуелизацију. У овом случају се користе томографски преглед и ЦТ.

Диференцијална дијагноза цикатрицијалне стенозе ларинкса заснива се на подацима анамнезе, ларингоскопији, додатним методама истраживања, укључујући лабораторијске ако постоји сумња на присуство специфичних болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење цикатрицијалне стенозе ларинкса

Лечење цикатрицијалне стенозе гркљана један је од најтежих задатака у оториноларингологији, што је последица велике склоности ткива гркљана ка формирању цикатрицијалне стенозе чак и уз најнежније реконструктивне операције. До одређене мере, формирање цикатрицијалне стенозе гркљана може се спречити или смањити кортикостероидима, благовременим олакшавањем локалних инфламаторно-некротичних процеса вулгарне и специфичне природе, ефикасним лечењем генерализованих заразних болести које се манифестују оштећењем гркљана. Ако је, као део хитне помоћи, пацијенту извршена коникотомија или горња трахеотомија, онда је у блиској будућности потребно извршити доњу трахеотомију, осигуравајући некомпликовано зарастање „интеркрикотироидне“ ране (коникотомија) или горњу трахеостомију. У свим случајевима лечења цикатрицијалне стенозе гркљана, неопходно је што раније постићи природно дисање, јер то не само да спречава стварање ожиљака, већ и обезбеђује нормалан развој гркљана и говорне функције код деце.

Превентивна трахеотомија је прихватљива за пацијенте са хроничном цикатрицијалном стенозом гркљана и незадовољавајућом респираторном функцијом, јер пре или касније ова хируршка интервенција неће заобићи овог пацијента, већ ће бити изведена у журби због виталних индикација. С друге стране, пошто такве стенозе често захтевају планирану хируршку интервенцију ради обнављања лумена гркљана, присуство трахеостомије је обавезан услов за ову интервенцију.

Адхезије или цикатрицијалне мембране које се налазе између гласних набора подвргавају се дијатермокоагулацији или уклањању помоћу хируршког ласера. У већини случајева, након ове операције, потребно је одмах раздвојити гласне наборе помоћу посебног дилататора, на пример, помоћу Иљаченковог дилататора, који се састоји од трахеотомијске цеви и на њу причвршћеног балона на надувавање, уметнутог у гркљан између гласних набора неколико дана.

Ларингеални бужији су чврсти и шупљи. Неки од њих се користе заједно са трахеотомијским цевима. Најједноставнији тип једноставног ларингеалног бужија, који се користи без трахеотомијске каниле, је тампон од памучно-газног тампона у облику цилиндра одговарајућег пречника и дужине; тампон се убацује у сужени део ларинкса изнад трахеостоме. Шупљи гумени Шретерови бужији или метални бужији различитих пречника користе се за проширивање ларинкса без претходне ларинго-фисуре или трахеотомије. Због своје дужине и облика, ови бужији се лако убацују и могу остати у лумену ларинкса од 2 до 60 минута, при чему их сами пацијенти држе прстима на улазу у уста. Током ларингостомије препоручује се употреба гумених Т-чепова А.Ф. Иванова за проширење или формирање лумена ларинкса, који обезбеђују дисање и кроз нос и уста, и кроз цев.

Чврсте буџије повезане са трахеотомском цеви (Тост, Бругеман, итд.) служе само као дилататор, док шупље („димне цеви“) Н.А. Паутова, сличне димњаку пећи, или композитне гумене каниле И.Ју. Ласкова, итд., додатно омогућавају дисање кроз уста и нос. Код цикатрицијалне стенозе која се протеже до горњих делова трахеје користе се продужене трахеотомске цеви. Приликом блокирања гркљана, његова анестезија је обавезна само током првих сесија ове процедуре; касније, како се пацијент навикне на блокаду, анестезија се не сме користити.

У случајевима опсежне цикатрицијалне стенозе гркљана, врши се ларинготомија са накнадним уклањањем цикатрицијалног ткива, а крвареће површине се покривају слободним епидермалним режњевима фиксираним у гркљану одговарајућим гуменим фиксаторима (моделима). Б. С. Крилов (1965) је предложио извођење ларингеалне пластичне операције са неслободним режњем слузокоже мобилисаним из подручја ларингофаринкса, који се фиксира гуменим балоном на надувавање, притисак у коме се регулише манометром (спречавање некрозе режња од прекомерног притиска).

Лечење цикатрицијалне стенозе ларинкса је изузетно тешко, незахвално и дуготрајно, захтева велико стрпљење и од лекара и од пацијента. Често је потребно много месеци, а често и година, да би се постигао барем задовољавајући резултат. А резултат коме треба тежити јесте да се пацијенту обезбеди ларингеално дисање и затвори трахеостома. Да би се то постигло, потребно је имати не само филигрански ендоларингеално микрохируршку хируршку технику, већ и савремена ендоскопска средства и ендоскопске хируршке инструменте. Хируршко лечење треба допунити пажљивом постоперативном негом, средствима за спречавање гнојних компликација, а након зарастања површина рана и епителизације унутрашњих површина ларинкса - и одговарајућим фонијатријским рехабилитационим мерама.

Каква је прогноза за цикатрицијалну стенозу ларинкса?

Цикатрицијална стеноза гркљана има различиту прогнозу. Она зависи од степена стенозе, брзине њеног развоја, старости пацијента и, наравно, од узрока њеног настанка. Ако је цикатрицијална стеноза гркљана узрокована специфичним инфективним процесом или масивном траумом гркљана, онда је прогноза за обнављање респираторне функције гркљана одређена основном болешћу и ефикасношћу њеног лечења. Што се тиче обнављања респираторне функције гркљана, најозбиљнија прогноза је за тоталну, тубуларну стенозу и цикатрицијалну стенозу гркљана узроковану екстензивним хондроперихондритисом гркљана. Често су, са таквим стенозама, пацијенти осуђени на доживотну трахеостомију. Прогноза код деце је компликована тешкоћама лечења, а ако је ово последње довољно дуго, и кашњењем у развоју гркљана и говорне функције.