Билијарне фистуле: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Спољашње билијарне фистуле

Спољашње билијарне фистуле се обично развијају након билијарних процедура као што су холецистотомија, трансхепатична билијарна дренажа и Т-цевна дренажа заједничког жучног канала. Веома ретко, фистуле се могу развити као компликација холелитијазе, рака жучне кесе или трауме билијарних канала.

Због губитка натријума и бикарбоната у жучи, пацијенти са спољашњим билијарним фистулама могу развити тешку хипонатремску ацидозу и хиперамонемију. Билијарна опструкција дистално од фистуле спречава њено зарастање. У таквим случајевима, ендоскопско или перкутано постављање стента омогућава затварање фистуле без сложене реоперације.

Унутрашњебилијарнефистуле

У 80% случајева, узрок унутрашњих билијарних фистула је дуготрајно постојање калкулозног холециститиса. Након што се упаљена жучна кеса срасте са делом црева (обично дуоденумом, ређе дебелим цревом) и формира се фистула, каменци улазе у цревни лумен и могу га потпуно блокирати (холелитска цревна опструкција). Ово се обично дешава у терминалном илеуму.

Постоперативне жучне стриктуре, посебно након вишеструких покушаја њиховог отклањања, могу бити компликоване формирањем фистула, најчешће хепатодуоденалних или хепатогастричних. Такве фистуле су уске, кратке и лако се блокирају.

Билијарна фистула може се развити као резултат пенетрације у жучну кесу или заједнички жучни канал хроничног чира на дванаестопалачном цреву, чира на дебелом цреву код неспецифичног улцерозног колитиса или Кронове болести, посебно ако је пацијент примао кортикостероиде.

У ретким случајевима, камен може довести до формирања фистуле између хепатичног канала и порталне вене са масивном хемобилијом, шоком и смрћу пацијента.

Симптоми билијарних фистула

Болести претходи дуга историја холелитијазе. Фистуле могу бити асимптоматске и саме се затворити након што камен прође у црево. У таквим случајевима се дијагностикују током холецистектомије.

Приближно једна трећина пацијената има жутицу у својој медицинској историји или при пријему у болницу. Бол може бити одсутан, али понекад је јак и по интензитету подсећа на билијарну колику. Могу бити присутни симптоми холангитиса. Код холецистоколних фистула, заједнички жучни канал је испуњен камењем, гнојним и фекалним материјама, што доводи до тешког холангитиса. Улазак жучних соли у црево изазива обилну дијареју и значајан губитак тежине.

Дијагноза билијарних фистула

Радиографски знаци укључују гас у жучним каналима и необичан положај камена. Жучни канали се могу контрастирати након оралног уноса баријума (код холецистодуоденалних фистула) или након баријумске клистире (код холецистоколичних фистула). У неким случајевима се открива растегнуто танко црево.

Обично се фистула визуализује ЕРЦП-ом.

Лечење билијарних фистула

Фистуле које се развијају као последица болести жучне кесе захтевају хируршко лечење. Након одвајања захваћених органа и затварања дефеката у њиховом зиду, врши се холецистектомија и дренажа заједничког жучног канала. Хируршки морталитет је висок и износи око 13%.

Затварање холецистоколних и бронхобилијарних фистула може се десити након ендоскопског уклањања каменаца у заједничком жучном каналу. Цревна опструкција изазвана жучним каменцима.

Жучни камен већи од 2,5 цм у пречнику који уђе у црево изазива опструкцију, обично на илеуму, ређе на дуоденојејуналном прелазу, дуоденалном булбуку, пилоричном региону или чак дебелом цреву. Као резултат заглављивања камена, развија се инфламаторна реакција цревног зида или инвагинација.

Цревна опструкција изазвана жучним каменцима је веома ретка, али код пацијената старијих од 65 година, жучни каменци су узрок опструктивне цревне опструкције у 25% случајева.

Компликација се обично примећује код старијих жена са историјом хроничног холециститиса. Цревна опструкција се развија постепено. Прати је мучнина, понекад повраћање и грчеви у стомаку. При палпацији, стомак је отечен и мекан. Телесна температура је нормална. Потпуна опструкција црева каменом доводи до брзог погоршања стања.

Обични абдоминални рендгенски снимци могу показати растегнуте цревне петље са нивоима течности, понекад и камен који узрокује опструкцију. Гас у жучним каналима и жучној кеси указује на билијарну фистулу.

Обична радиографија при пријему омогућава постављање дијагнозе код 50% пацијената, а код још 25% пацијената дијагноза се поставља ултразвуком, ЦТ-ом или радиографским прегледом након узимања суспензије баријума. У одсуству холангитиса и грознице, леукоцитоза се обично не примећује.

Пре лапаротомије, цревна опструкција жучним каменом може се дијагностиковати у 70% случајева.

Прогноза за болест је лоша и погоршава се са годинама.

Након корекције водно-електролитског дисбаланса, цревна опструкција се елиминише хируршки. Камен се потискује у доње делове црева или уклања ентеротомијом. Ако стање пацијента и природа лезије жучних канала дозвољавају, врши се холецистектомија и затварање фистуле. Морталитет је око 20%.