Артроскопија лакта

У последње време, артроскопија лакатног зглоба је постала широко распрострањена и уведена у клиничку праксу. Поред чисто дијагностичких сврха (ревизија интраартикуларних структура, биопсија синовијалне мембране и зглобне хрскавице), изводе се разне хируршке манипулације: уклањање интраартикуларних тела, санација жаришта хондромалације, артролиза итд.

[ 1 ], [ 2 ]

Методологија извођења артроскопије лакта

Прво, лакатски зглоб се обележава са флексијом до 90°: обележавају се латерални и медијални епикондили хумеруса, глава радијалне кости и сви коришћени артроскопски приступи.

Положај пацијента

Супинациони положај. Пацијент је постављен на леђа, рука је абдукована у раменском зглобу до 90°. Дистални део подлактице и шаке су фиксирани на такав начин да се, ако је потребно, може извршити тракција помоћу посебног уређаја за вешање са блоком и противтегом причвршћеним за операциони сто. У овом случају, флексија у лакатном зглобу се одржава под углом од око 90°.

Пронативни положај. Пацијент је у лежећем положају. Рука која се прегледа слободно виси преко ивице операционог стола. У овој варијанти није потребан систем за вешање, раме је абдуковано на 90°, а лакатски зглоб спонтано поставља угао флексије од 90°. Кратки ослонац са ваљком се поставља испод раменог зглоба и горње трећине рамена.

Пнеуматски подвез се примењује на горњу трећину рамена. Максимални притисак је 250 mm Hg.

У првој фази, шупљина зглоба лакта се максимално испуњава физиолошким раствором, што омогућава померање нервних и васкуларних структура напред и елиминише могућност њиховог оштећења. Зглоб се пуни кроз директан латерални приступ, у који је уграђена стална излазна канила. Топографски, овај приступ се налази у центру такозваног Смитовог троугла који формира средина главе радијуса, врх олекранона и латерални епикондил хумеруса. Игла се убацује нормално на површину коже кроз мишиће и зглобну капсулу. Обично је запремина зглобне шупљине 15-25 мл. Знак да је зглоб максимално испуњен јесте излив течности из игле под притиском. Препоручени притисак у зглобној шупљини је до 30 мм Хг. При већем притиску може доћи до претераног истезања радијалног нерва уз претерано истезање капсуле.

У артроскопији лакта најчешће се користе три главна приступа: антеролатерални, антеромедијални и постеролатерални. Остали приступи се сматрају додатним и користе се по потреби. „Слепо манипулисање“ инструментима у зглобној шупљини је неприхватљиво: то може довести до оштећења васкуларно-нервног снопа и/или зглобне хрскавице чак и уз максимално пуњење зглобне шупљине.

Дијагностичка артроскопија лакатног зглоба почиње са предњим делом. То је због чињенице да је максимално проширење зглобне шупљине могуће само под условом одржавања затегнутости зглобне капсуле, а приликом извођења задњег приступа овај услов више није испуњен - сходно томе, нема максималног пуњења и померања неуроваскуларних структура напред.

Антеролатерални приступ. Према ЈР Ендруз (1985), овај приступ се налази 3 цм дистално и 1 цм испред латералног епикондила. У овом случају, када се убаци, троакар пролази вентрално до главе радијуса кроз кратки радијални екстензор карпија, само 1 цм од радијалног живца који се налази испред. ВГ Карсон (1991) дефинише тачку за овај приступ као 3 цм дистално и 2 цм испред латералног епикондила, чиме се још више приближава радијалном живцу. У експерименту на кадаверичним узорцима, утврдили смо оно што сматрамо оптималном тачком за овај приступ: налази се 1 цм дистално и 1 цм испред латералног епикондила. Рез коже дужине 0,5 цм се прави у уздужном смеру. Овојница артроскопа са тупим троакаром се убацује строго у смеру короноидног наставка. Путања пролази праволинијски, испред главе радијуса, кроз кратки радијални екстензор и 1 цм од радијалног живца. Артроскоп се убацује са пронацијом подлактице, што смањује ризик од оштећења дубоке гране радијалног живца.

Прво се испитује медијални део зглобне капсуле.

У неким случајевима може се приметити наборање и ожиљавање медијалног дела зглобне капсуле. У случају хипертрофије синовијалних ресица, што компликује преглед зглоба, врши се бријање синовијалне мембране.

Артроскоп се затим помера из медијалног у средњи, а затим у латерални део зглоба. Секвенцијално се прегледају хумерални трохлеја, короноидни наставак, глава хумералног кондила и глава радијуса. Приликом прегледа ових структура, пажња се обраћа на стање хрскавичавог омотача, присуство жаришта хондромалације, њихову распрострањеност, дубину лезије хрскавичаве плоче, присуство остеофита короноидног наставка, њену деформацију и усклађеност са хумералним трохлејом током флексије и екстензије. Глава хумералног кондила се прегледа спреда, глава радијуса - током ротационих покрета подлактице, што омогућава преглед приближно три четвртине њене површине.

Следећи корак је одређивање антеромедијалног приступа, који се налази 2 цм дистално и 2 цм испред медијалног епикондила. Путања троакара у овом случају пролази веома близу главног васкуларно-нервног снопа. Студије Линча и сарадника (1996), као и наша запажања, показале су да када зглоб није испуњен физиолошким раствором, артроскоп пролази само 6 мм од медијалног нерва и оближње брахијалне артерије, чија је бифуркација приближно у висини врата радијуса. Када је зглоб испуњен, главни васкуларно-нервни сноп се помера 8-10 мм напред. Поред тога, приликом проласка троакара, потребно је исправити пацијентову руку на 110-120°. То је због чињенице да постоји такозвани мобилни улнарни нерв, који се, када се лакатни зглоб савије, може померити до медијалног кондила хумеруса и, сходно томе, може завршити у зони пролаза троакара или других артроскопских инструмената. Овај приступ се сматра инструменталним.

Постоји и други метод успостављања антеромедијалног приступа. У овом случају, артроскоп, уметнут кроз антеролатерални приступ, уводи се у доњи медијални део зглоба. Затим се артроскоп замењује дугим троакаром, који се наслања на медијални зид зглоба, а рез се прави на кожи споља у пределу избоченог краја троакара. По нашем мишљењу, други метод има предности, јер не постоји ризик од оштећења зглобне хрскавице приликом уметања троакара. Поред тога, тачка изабрана у зглобној шупљини под визуелном контролом је максимално удаљена од предње површине зглоба и, самим тим, од васкуларно-нервног снопа.

Током артроскопије, могућа је инверзија, односно преуређење артроскопа и инструмената, будући да се из антеромедијалног приступа постиже најбоља визуелизација синовијалне мембране латералног дела зглоба, главе хумералног кондила и главе радијуса.

Главни дијагностички приступ за задњи део зглоба сматра се постеролатералним приступом, локализованим 3 цм проксимално од врха олекранона, непосредно иза латералне ивице тетиве трицепса. Кроз зону приступа пролазе гране задњег кожног живца подлактице и латералног кожног живца руке. Да би се спречило њихово оштећење, неопходно је искључити употребу оштрог троакара приликом извођења приступа.

Други метод успостављања постеролатералног приступа је дуж зглобног простора између директног задњег и средњолатералног приступа. У овом случају, артроскоп пролази у олекранонску јаму одоздо нагоре, што има своје предности за преглед. Инструментални приступ ће тада бити директни задњи. Постеролатерални приступ омогућава визуелизацију олекранонске јаме, врха олекранона и постеролатералне стране хумеро-улнарног зглоба. Током прегледа потребно је изводити покрете флексије и екстензије у зглобу, што омогућава потпунији преглед овог подручја.

Директни задњи приступ је одмах латерално од средње линије кроз олекранон. Троакар се провлачи директно кроз тетиву трицепса према центру олекранонске јаме. Овај приступ се користи за уметање артроскопа, док се инструменти провлаче кроз постеролатерални приступ.

Након извођења артроскопије, на ране на кожи се наносе шавови. Индикована је имобилизација удова - на завоју. Следећег дана почињу активни покрети у зглобу лакта.

Контраиндикације за артроскопију лакта

Контраиндикације за артроскопију су у следећим случајевима:

• присуство опште и локалне инфекције;
• деформишућа артроза III - IV степена са значајним сужавањем зглобног простора и деформацијом зглобних крајева;
• тешке контрактуре лакатног зглоба са смањењем запремине зглобне шупљине.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Грешке и компликације током артроскопије лакта

Према литератури, најозбиљније компликације током артроскопије лакта су неуроваскуларне. Г.Ј. Линч и др. (1986) су објавили резултате 21 артроскопије лакта. Један пацијент је имао краткотрајну парезу радијалног нерва, повезану, по мишљењу аутора, са прекомерним истезањем зглобне шупљине, други је имао краткотрајну парезу средњег нерва, узроковану дејством локалног анестетика, и формирани неуром средњег кожног нерва подлактице. Ј.Р. Ендруз и В.Г. Карсон (1985) су такође пријавили привремену парезу средњег нерва. Код оштрих и грубих манипулација артроскопским инструментима у зглобној шупљини могуће је оштећење зглобне хрскавице.

У закључку, треба напоменути да је артроскопија лакатног зглоба обећавајућа метода испитивања и лечења. Мала трауматичност, максимална дијагностичка вредност, као и могућност комбиновања артроскопије са отвореним хируршким интервенцијама омогућавају значајно повећање ефикасности лечења веома сложене интраартикуларне патологије лакатног зглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]