Артроскопија рамена

Рамени комплекс је најпокретљивији од зглобова у људском телу. Састоји се од пет зглобова: два физиолошка (или лажна) и три анатомска.

Физиолошки зглобови су субхумерални и скапулоторакални зглобови, анатомски зглобови су стерноклавикуларни, акромиоклавикуларни и скапулохумерални зглобови. За нормално функционисање раменог комплекса неопходна је прецизна, координирана и синхрона интеракција ових зглобова.

Шта узрокује нестабилност рамена?

У медицинској литератури акумулирана је велика количина информација о узроцима и механизмима настанка посттрауматске, рекурентне дислокације рамена; међутим, многи аутори се не слажу у процени њихове улоге и места у сложеном ланцу од акутне трауматске дислокације рамена до њене рекурентне нестабилности. Међу домаћим ауторима, најоснованије гледиште је становиште Ју.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахметзјанова (1982), Д.И. Черкес-Задеа и др. (1992): они сматрају да је главна ствар у патогенези ове болести кршење мишићне равнотеже као резултат примарне трауматске дислокације, која не реагује на конзервативне методе лечења. Уз то, одређени значај се придаје променама у параартикуларним ткивима, растегнутој капсули са скапулохумералним лигаментима. Ово је прва формација на путу дислоциране главе хумеруса; појава дислокације зависи од њене чврстоће и способности да издржи притисак главе. Хрскавичава лабрум (причвршћена за ивицу гленоидног наставка лопатице) има одређени значај у систему стабилизације раменог зглоба; према Банкарту, она игра улогу вакуумске чашице стварајући „вакуумски ефекат“ између главе хумеруса и гленоидног наставка лопатице (овај ефекат значајно олакшава ротацију главе хумеруса у целом опсегу покрета у зглобу). Оштећење гленоидне лабрум доводи до хоризонталне нестабилности раменог зглоба. Међу домаћим ортопедима формирало се мишљење о секундарној улози овог оштећења у патогенези хабитуалне дислокације рамена. Д. И. Черкес-Заде и др. (1992) први су од домаћих аутора приметили веома важну чињеницу: главни разлог за развој хабитуалне дислокације рамена и постоперативних рецидива је нестабилност раменог зглоба, узрокована инсуфицијенцијом капсуло-лигаментног апарата раменог зглоба. Нестабилност раменог зглоба, по правилу, је резултат оштећења неколико различитих елемената капсуло-лигаментног апарата раменог зглоба, од којих сваки има одређену стабилизујућу функцију. Очигледно је да је код таквих пацијената немогуће вратити изгубљену стабилност раменог зглоба методама које не узимају у обзир улогу сваког оштећеног елемента.

Данас је теорија нестабилности рамена коју су предложили ЈП Џон, Скот Лефарт (1995) најмодернија и научно доказана теорија. Хајде да се на њој детаљније задржимо.

Дакле, капсуло-лигаментне структуре могу значајно утицати на стабилност пружањем аферентне повратне спреге - рефлексне контракције мишића ротаторне манжетне и бицепса брахиија као одговор на прекомерну ротацију и транслационе покрете главе хумеруса. Оштећење ових структура доводи до значајног дефицита у механизму аферентне повратне спреге како код акутне трауматске повреде, тако и код постепеног развоја рекурентне нестабилности рамена услед комбинованог оштећења капсуло-лигаментних структура. Хируршка рестаурација нормалне анатомије нестабилних зглобова доводи до обнављања проприоцептивне осетљивости.

Механизам повреде, учесталост нестабилности рамена

Било које здраво раме може да се ишчаши ако је траума довољно јака. Међутим, код неких пацијената, нестабилност рамена може се јавити спонтано, без значајне трауме, због превелике капсуле или других урођених абнормалности.

Бројни подаци који анализирају околности под којима долази до трауматске нестабилности раменог зглоба показују да до померања главе хумеруса долази у одређеном положају горњег екстремитета. Наравно, раме може бити ишчашено директном траумом усмереном на проксимални део хумеруса, али је индиректна, посредна сила најчешћи узрок предње трауматске сублуксације или ишчашења. Предња нестабилност настаје када се раме подигне изнад хоризонталног нивоа, у тренутку комбиновања сила абдукције, екстензије, спољашње ротације и супинације. Нестабилност може настати и услед веома јаке контракције мишића или нападаја.

Најчешћи узрок акутне трауматске нестабилности рамена је пад са ослонцем на руку. Када длан удари о тло, долази до контакта између горњег спољашњег дела главе хумеруса и антероинфериорне ивице зглобног наставка лопатице. Ствара се нека врста полуге са ослонцем на месту контакта горе поменутих зона, дистално од ове тачке је дугачак крак полуге, а кратки крак је најпроксималнији део главе хумеруса. Однос дужина ових кракова је 1:20, услед чега се на крају кратке полуге развија притисак на околна ткива, који износи неколико стотина килограма, а коштано ткиво се уништава под силом од 300 кг/цм2 ^. Ово је најтипичнији механизам дислокација рамена, мада су могућа различита одступања. Карактеристична последица оваквог механизма повреде је значајно уништавање околних ткива. Са таквим механизмом полуге, како се глава хумеруса удаљава од центра зглобног процеса лопатице, тежина повреде се повећава, стога су доње дислокације чешће праћене преломима костију, оштећењем крвних судова и живаца.

Највећа учесталост свих нестабилности раменог зглоба је предња нестабилност: према различитим ауторима, она је 75-98%.

Задња трауматска дислокација рамена је најређи тип нестабилности раменог зглоба: јавља се у 2% случајева. По правилу, последица је тешке директне трауме, саобраћајне несреће, операције или лечења струјним ударом. Код ове врсте нестабилности, глава хумеруса је померена иза зглобног наставка лопатице субакромијално, а веома често се јавља импресивни прелом њеног задњег дела. Код ове врсте нестабилности, дијагностичке грешке су најчешће. Према материјалима Централног института за трауматологију и ортопедију „Н. Н. Приоров“, све грешке су настале због чињенице да није извршен рендгенски преглед у аксијалној пројекцији.

Вертикалну нестабилност раменог зглоба први пут је описао М. Меделдорф 1859. године као инфериорну дислокацију. У чистом облику, ово је веома редак правац нестабилности. Узрокује тешка оштећења меких ткива, преломе у проксималном хумерусу и доњој ивици зглобног наставка лопатице.

Према М. Вирту, горња дислокација је забележена у литератури 1834. године, а он је такође пријавио 12 случајева. У савременој литератури постоји мало помена о овој врсти трауматске дислокације: постоје извештаји о изолованим запажањима. Уобичајени узрок таквог оштећења је екстремна сила усмерена напред и нагоре и делује на отмицу руке. Код ове дислокације настају преломи акромиона, акромиоклавикуларног зглоба и великог тубероза. Јавља се екстремно оштећење меког ткива са зглобном капсулом, ротаторном манжетном и околним мишићима. Обично су присутне неуроваскуларне компликације.

Трауматска акутна и рекурентна нестабилност раменог зглоба код пацијената старости од 20 до 30 година јавља се у 55-78% случајева током спортских активности.

Трауматска нестабилност раменог зглоба

Најранији и најдетаљнији опис трауматске скапулохумералне нестабилности датира из 460. године пре нове ере и приписује се Хипократу. Он је први описао анатомију раменог зглоба, његове врсте дислокација и прву хируршку процедуру коју је развио да би смањио „тог широког простора у који се глава хумеруса дислоцира“. Прецизнији описи трауматске патологије дислокација рамена објављени су у наредним вековима, али питање „примарне лезије“ остаје предмет дебате.

Трауматски дефект који се јавља у постеролатералном делу главе хумеруса као резултат контакта са предњом ивицом зглобног процеса лопатице током дислокације је идентификован већ дуго времена.

Хил и Сакс су 1940. године објавили веома јасан и специфичан преглед који је пружио информације о патолошкој анатомији главе хумеруса код дислокација рамена. Суштина њиховог извештаја је следећа.

• Импресивни прелом главе хумеруса јавља се код већине дислокација рамена.
• Што дуже глава хумеруса остане дислоцирана, то је дефект већи.
• Ови импресивни преломи су обично већи код антероинфериорних дислокација него код предњих дислокација.
• Дефект главе хумеруса је обично већи и опсежнији код рекурентних предњих дислокација рамена.

Током протекле деценије, многи аутори су идентификовали ову повреду артроскопски у 82-96% случајева користећи велике клиничке податке.

Штавише, могућности артроскопске хирургије су нам омогућиле да значајно продубимо морфолошко разумевање Банкартовог оштећења. Захваљујући раду Р. Миноле, П. Л. Гамбриолија, Ранделија (1995), створена је класификација различитих варијанти овог оштећења. Оштећење капсуло-лигаментног комплекса раменог зглоба са рекурентном дислокацијом рамена подељено је на пет типова.

• Класична Банкартова лезија - лабрум је одвојен од предње ивице гленоидног наставка лопатице заједно са капсулом и гленохумералним лигаментима.
• Непотпуна Банкартова лезија - лабрум и капсула раменог зглоба нису потпуно откинути од гленоидног наставка лопатице.
• Капсула је откинута од врата лопатице, хрскавичави лабрум је покидан и изолован. У овом случају, капсула постаје јасно сувишна, доњи гленохумерални лигамент је прекомерно растегнут и померен надоле. На предњој ивици гленоидног наставка лопатице, на позицији 2-4 сата, утврђује се остеохондрална лезија, узрокована трауматским ударом постеролатералног дела главе хумеруса током прве дислокације. Ово је типична, најчешћа повреда код рекурентне предње дислокације рамена.
• Прелом антероинфериорног коштаног обода зглобног наставка лопатице, доњи гленохумерални лигамент је померен надоле, капсула је растегнута, хрскавичави лабрум може бити одсутан у положају 2-6 сати.
• Лабрална дегенерација са вишком предње капсуле. У овим случајевима, лезију је тешко препознати због цикатрицијалне дегенерације лабрума и гленохумералног лигаментног комплекса.

Припрема

Преоперативна припрема је типична за ортопедског пацијента и није специфична. Операција се изводи под општом ендотрахеалном анестезијом. Након упоредног прегледа оба рамена зглоба под анестезијом, пацијент се поставља на операциони сто на здраву страну, оперисани уд се фиксира у суспендованом стању са абдукцијом од 30° и предњом девијацијом од 15°, у унутрашњој ротацији, са тракцијом дуж осе удова са теретом од 5 кг на специјалној удлаги компаније „Artrex“.

Артроскопска стабилизација раменог зглоба

Значај гленохумералног лигамента и лабрума за стабилно функционисање раменог зглоба познат је из радова Пертеса и Банкарта. У веома високом проценту случајева (више од 90%) током хируршког лечења трауматске дислокације рамена, многи аутори су пронашли руптуру ових лигамената и лабрума са антероинфериорне ивице гленоидног наставка лопатице. Доњи гленохумерални лигамент функционише као примарни статички лимитер, спречавајући предње померање главе хумеруса током абдукције рамена. Поред тога, лабрум као анатомска структура доприноси формирању 25-50% укупне конкавности релативно равне чашице лопатице. Нетакнути лабрум функционише попут обода вакуумске чашице, стварајући ефекат вакуума у оптерећеном рамену, што помаже мишићима ротаторне манжетне да центрирају главу хумеруса у гленоидној јами лопатице током активног обима покрета. Након трауматске дислокације рамена, функције гленохумералних лигамената и лабрума се губе, првенствено због губитка њихове анатомске везе са лопатицом.

Снабдевање крвљу хрскавичаве лабруме обезбеђује се, с једне стране, периостом, а с друге стране, зглобном капсулом. Након трауматске руптуре хрскавичне лабруме, процес зарастања може почети тек захваљујући околним меким ткивима. Фибробластно зарастање је у овим случајевима угрожено. Из ових разлога, реконструктивне мере повезане са оштећењем ових анатомских структура треба првенствено да буду усмерене на њихову што ранију рефиксацију на гленоидни наставак лопатице.

Хируршка техника за артроскопски третман нестабилности рамена заснована је на методи коју су описали Морган и Боденстаб за поправку Банкартових лезија. За операцију су коришћени артроскопски комплети од Storz и Stryker са хируршким инструментима од Arthrex.

Након што је хируршко поље обрађено и обележене оријентири раменог зглоба на кожи, рамени зглоб се пунктира шприцем и иглом за пункцију из задњег приступа у правцу медијалног дела врха коракоидног наставка лопатице. Улазак игле у рамени зглоб осећа се као благи „празнина“, након чега синовијална течност почиње да истиче из игле. Затим се у зглобну шупљину убризгава 50-60 мл физиолошког раствора за његову зглобну шупљину. Након тога се прави рез коже дужине 0,5 цм у пројекцији задњег приступа. Кроз њега се, користећи тупи троакар, понављајући правац пункцијске игле, у зглоб убацује кућиште артроскопа, троакар се мења у оптички артроскоп са видео камером. Кроз предњи приступ, који се налази између врха коракоидног наставка и главе хумеруса, у зглоб се дуж водилице убацује пластична канила за одвод течности из зглоба. Кроз ову канилу се у зглоб убацују потребни артроскопски инструменти, након чега се врши дијагностичка артроскопија раменог зглоба помоћу стандардног артроскопа од 30 степени пречника 4 мм.

Течност се убризгава у зглоб кроз кућиште артроскопа помоћу механичке пумпе (ради одржавања константног притиска физиолошког раствора у зглобу). Искуство показује да је употреба механичке пумпе безбедна и помаже хирургу да стално прати могуће крварење ткива. Након што је визуелно дијагностикована Банкартова лезија (кидање антероинфериорног дела хрскавичаве лабруме са средњим и доњим гленохумералним лигаментом и капсулом раменог зглоба од зглобног наставка лопатице, понекад са фрагментом кости), степен покретљивости и дубина одвајања меких ткива од ивице и врата лопатице се одређују помоћу куке за претрагу.

Када је одвајање хрскавичаве лабруме мало, мора се повећати помоћу посебног ручног распатора.

Затим се у зглоб кроз пластичну канилу убацује електрични ротациони бургија за третирање површине кости (артрошејвер), уз његову помоћ се третира цела предња ивица зглобног наставка лопатице до крвареће коштане ране.

Ова фаза је веома важна, јер ствара услове за фибробластно зарастање између Банкартове лезије и гленоидног наставка лопатице. Посебну пажњу треба посветити пажљивом, равномерном третману површине кости, како се не би оштетила зглобна хрскавица и не би пореметила сферна површина гленоидног наставка лопатице. Када се добије тачкасто крварење из кости, дубина третмана се сматра довољном.

Одвојени скапулохумерални комплекс (доњи гленохумерални лигамент + лабрум) се хвата посебном стезаљком-водилицом, помера до анатомског места везивања на зглобном наставку лопатице и држи у том положају.

Следећа веома важна фаза је постављање трансгленоидних шавова. Кроз водилицу стезаљке се убацује игла са ушицом (дужине 30 цм, пречника 2 мм), пробија се хрскавичави лабрум, а цео комплекс се помера што је могуће више навише (кранијално) за 5-10 мм. Ово је веома важан тренутак физиолошке затегнутости доњег гленохумералног лигамента и његове фиксације у анатомском месту везивања на предњој ивици гленоидног наставка лопатице. У овом случају, игла треба да прође 2-3 мм испод ивице гленоидног наставка, кроз врат лопатице под углом од 30° и 10-15° медијално у односу на гленоидну раван. Игла се убацује помоћу бургије, оштар крај игле излази кроз задњу површину врата лопатице и инфраспинатус мишић испод коже. Скалпелом се прави рез дужине 1 цм, а оштар крај игле се убацује у њега. Излазна тачка игле на површини лопатице се претходно одређује помоћу стереоскопског лука, који је фиксиран на основи водилице стезаљке, што помаже да се избегне случајно оштећење супраскапуларног живца (н. супрасцапуларис). Монофиламентни конац за шав „полидиоксанон“ бр. 1 се убацује у ушицу игле. Извлачењем игле за оштар крај, конац за шав се провлачи кроз комплекс меких ткива и врат лопатице. Друга игла се провлачи на сличан начин 1 цм више (кранијално) од прве, слободан крај првог конца се везује у њеном ушицу, а други конац се везује за њега. Приликом проласка кроз лопатицу, конци се изводе у рез на кожи 1 цм виши од првог. Крајеви првог конца се везују испод фасције субскапуларног мишића када се вуча уклони са уда и рука добије положај аддукције и унутрашње ротације.

Укупно се примењују 3-4 слична шава, постављена секвенцијално одоздо нагоре. Шавови сигурно фиксирају хрскавичну лабруму на гленоидном наставку лопатице у анатомском положају. У овом случају, обновљени комплекс скапулохумералних лигамената и хрскавичне лабруме треба да изгледа као растегнута структура, а лабрум треба да се налази изнад предње ивице гленоидног наставка лопатице, равномерно дуж целог периметра.

Ране на кожи се зашивају и ставља се асептични завој. Ед се фиксира у унутрашњој ротацији у имобилизационој удлаги.

Дакле, основни принцип рада артроскопског Банкартовог шава за примарну или рекурентну посттрауматску нестабилност раменог зглоба је анатомски исправна рефиксација гленоидног лабрума са комплексом lig. glenohumerale на предњу ивицу гленоидног наставка лопатице. Након артроскопске рефиксације, лабрум поново може да функционише као место везивања ових лигамената и као заптивни прстен између гленоидног наставка лопатице и главе хумеруса, обезбеђујући ефекат усисавања услед негативног притиска у овом простору током целог опсега покрета у раменом зглобу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]