Дислокација рамена: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Ишчашење рамена (ишчашење у раменом зглобу) је трајно раздвајање зглобних површина главе хумеруса и гленоидне шупљине лопатице као резултат физичког насиља или патолошког процеса. Када је подударност поремећена, али је контакт зглобних површина одржан, говоримо о сублуксацији рамена.

МКБ-10 код

С43.0. Ишчашење раменог зглоба.

Шта узрокује дислокацију рамена?

Механизам повреде је углавном индиректан: пад на отуђену руку у положају предње или задње девијације, прекомерна ротација рамена у истом положају итд.

Анатомија раменог зглоба

Рамени зглоб формирају глава хумеруса и гленоидна шупљина лопатице. Зглобне површине су прекривене хијалинском хрскавицом. Њихове контактне површине су 3,5:1 или 4:1. Дуж ивице гленоидне шупљине лопатице налази се гленоидни лабрум, који има фиброхрскавично структуру. Од њега почиње зглобна капсула, причвршћена за анатомски врат хумеруса. Дебљина капсуле је неуједначена. У горњем делу је задебљана због испреплетаних зглобно-гленохумералних и коракохумералних лигамената, а у антеромедијалном делу је знатно тања; сходно томе, овде је 2-3 пута мање издржљива. У антероинфериорном делу, зглобна капсула је причвршћена знатно испод хируршког врата, повећавајући његову шупљину и формирајући аксиларни удубљење (Риделов џеп). Ово последње омогућава да се раме максимално абдуцира, док се васкуларно-нервни сноп приближава зглобним површинама, што треба имати на уму током хируршких интервенција. Сноп обухвата живце брахијалног плексуса: медијални кожни живац рамена и подлактице, мишићно-кутани живац, медијални, радијални, улнарни и аксиларни живац. Овде пролазе и крвни судови: аксиларна артерија и вена са својим гранама (торакоакромијална, субскапуларна, горња торакална, предња и задња артерија које окружују хумерус, са венама које их прате).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми дислокације рамена

Пацијенти се жале на бол и губитак функције раменог зглоба након повреде. Пацијент држи руку на повређеној страни здравом руком, покушавајући да је фиксира у положају абдукције и извесног померања напред.

Класификација дислокације рамена

1. Конгенитално.
2. Стечено:
   • нетрауматски:
     • произвољно;
     • патолошки (хронични);
   • трауматично:
     • некомпликовано;
     • компликовано: отворено, са оштећењем васкуларно-нервног снопа, са руптуром тетиве, преломима-дислокацијама, патолошким рекурентним, старим и уобичајеним дислокацијама рамена.

Трауматска ишчашења рамена чине 60% свих ишчашења. То се објашњава анатомским и физиолошким карактеристикама зглоба (сферична глава хумеруса и равна гленоидна шупљина лопатице, несклад између њихових величина, велика шупљина зглоба, слабост лигаментно-капсуларног апарата, посебно у предњем делу, специфичан рад мишића и низ других фактора који доприносе настанку ишчашења).

У односу на лопатицу разликују се предња (субкоракоидна, интракоракоидна, аксиларна), доња (субартикуларна) и задња (субакромијална, инфраспинатус) ишчашења рамена. Предња ишчашења су најчешћа (75%), аксиларна ишчашења чине 24%, а остала 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дијагноза дислокације рамена

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Анамнеза

Анамнеза указује на трауму.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Инспекција и физички преглед

Рамени зглоб је деформисан: спљоштено у антеропостериорном смеру, акромион вири испод коже, испод њега се налази удубљење. Све то даје зглобу карактеристичан изглед.

Палпација открива повреду спољашњих оријентира проксималног хумеруса: глава се палпира на неуобичајеном месту за њу, најчешће ка унутра или ка споља од гленоидне шупљине лопатице. Активни покрети су немогући, а при покушају извођења пасивних покрета открива се позитиван симптом еластичног отпора. Ротациони покрети рамена преносе се на атипично лоцирану главу. Палпација и одређивање моторичке функције раменог зглоба праћени су болом. Покрети у дисталним зглобовима руке су у потпуности очувани. Хирург мора утврдити покрете, као и осетљивост коже, пошто дислокације могу бити праћене оштећењем нерава, најчешће аксиларног живца. Могуће је и оштећење главних крвних судова, па треба проверити пулсацију у артеријама удова и упоредити је са пулсацијом на здравој страни.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторијске и инструменталне студије

Главна помоћна метода испитивања за дислокације рамена је радиографија. Без ње је немогуће поставити коначну дијагнозу, а покушај отклањања дислокације пре радиографије треба сматрати медицинском грешком. Без радиографије је могуће не препознати преломе проксималног краја хумеруса или лопатице, услед чега се током манипулације може нанети штета пацијенту.

Лечење дислокације рамена

Конзервативни третман дислокације рамена

Дислоцирани сегмент мора бити репониран одмах након дијагнозе. Анестезија може бити општа или локална. Предност треба дати општој анестезији. Локална анестезија се обезбеђује уношењем 20-40 мл 1% раствора прокаина у зглобну шупљину након претходне поткожне ињекције раствора морфина, или кодеина + морфина + наркотина + папаверина + тебаина.

Репозицију рамена без анестезије треба сматрати грешком. Пре отклањања дислокације, потребно је успоставити контакт са пацијентом: смирити га, утврдити његово понашање у фазама репозиције, постићи максимално опуштање мишића.

Проводна анестезија брахијалног плексуса се користи према методи В.А. Мешкова (1973). Изводи се на следећи начин. Пацијент седи на столици, ослоњен на наслон, или лежи на тоалетном сточићу. Глава му је окренута ка здравом рамену. За анестезију се одређује тачка испод доње ивице кључне кости на граници њене спољашње и средње трећине изнад врха палпабилног коракоидног наставка лопатице, где се прави „лимунова кора“. Затим се игла убацује нормално на површину коже до дубине од 2,5-3,5 цм (у зависности од тежине поткожног масног ткива и мишићних слојева пацијента) и убризгава се 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.

Истраживање В.А. Мешкова показало је да игла на овом месту не може оштетити субклавијалне судове, а раствор који се пумпа кроз њу пере нервне гране укључене у инервацију капсуле и мишића раменог зглоба.

Након постизања анестезије, почињу да репозиционирају раме.

Постоји више од 50 начина за исправљање ишчашења рамена. Сви се могу поделити у три групе:

• методе полуге;
• физиолошке методе засноване на замору мишића путем истезања (тракције);
• методе које подразумевају гурање главе хумеруса у зглобну шупљину (методе гурања).

Треба напоменути да је ова подела прилично произвољна, јер многе методе комбинују различите елементе технике репозиционирања рамена.

Најпознатији пример принципа полуге за репозицију рамена је Кохерова метода (1870). Пацијент седи на столици. Пешкир у облику петље у облику слова 8 се обмота око оштећеног раменог зглоба, стварајући контратракцију. Лекар ставља руку, исту као и ишчашена рука жртве, преко прегиба лакта и обавија је, а другом руком држи зглоб ручног зглоба, савијајући пацијентов уд у зглобу лакта под правим углом. Затим, лекарске акције се састоје од четири фазе, које се глатко смењују:

• екстензија дуж осе удова и приближавање рамена телу;
• настављајући покрете прве фазе, ротирајте раме ка споља скретањем подлактице на исту страну;
• без промене постигнутог положаја и вуче, померите лакатски зглоб напред и унутра, приближавајући га средњој линији тела;
• извршити унутрашњу ротацију рамена иза подлактице, померајући руку ове руке на здраво раме.

Кохерова метода је једна од најтрауматичнијих, може се користити за репозиционирање рамена код младих особа са предњим дислокацијама рамена. Не може се користити код старијих особа због ризика од прелома порозних костију рамена и других компликација.

Метода Ф. Ф. Андрејева (1943). Пацијент лежи на леђима на каучу. Хирург, стојећи на узглављу кревета, узима повређену руку жртве за подлактицу савијену под правим углом и подиже је до фронталне равни, истовремено вршећи тракцију дуж осе рамена. Рука се ротира прво ка унутра, затим ка споља и спушта надоле.

Најбројнија група метода је она заснована на смањењу дислокације тракцијом. Често се тракција комбинује са ротационим или љуљајућим покретима. Најстарија метода у овој групи је Хипократова (IV век пре нове ере). Пацијент лежи на леђима на каучу. Лекар поставља пету свог босог стопала (истог стопала као и пацијентова дислоцирана рука) у пацијентову аксиларну регију. Ухвативши пацијентову руку, примењује тракцију дуж дуге осе руке, док постепено доводи и притиска пету на глави хумеруса ка споља и нагоре. Када се глава потисне, она се смањује.

Метода Е. О. Мухина (1805). Пацијент лежи на леђима или седи на столици. Повређени рамени зглоб је покривен отпозади смотаним чаршавом, чији су крајеви укрштени на пацијентовим грудима. Асистент га користи за контратракцију. Хирург глатко, са повећањем силе, примењује тракцију на пацијентово раме, постепено га померајући под прави угао и истовремено изводећи ротационе покрете (Сл. 3-10).

Мотова метода (1812). Пацијент лежи на столу. Асистент подиже болну руку, ослањајући стопало на раме жртве, а хирург покушава прстима да намести главу хумеруса.

Постоји још неколико метода за отклањање дислокације рамена заснованих на тракцији оштећеног екстремитета. То су методе Симона (1896), Хофмајстера (1901), АА Кудрјавцева (1937).

Према Симоновој методи, пацијент се поставља на под на здравој страни. Асистент стоји на столици и повлачи зглоб ишчашене руке нагоре, а хирург покушава прстима да ресетује главу хумеруса.

Методе Хофмајстера и АА Кудрјавцева разликују се по томе што се у првом случају вуча на екстремитету врши помоћу тега окаченог о руку, док се у другом случају врши помоћу ужета пребаченог преко блока.

Најфизиолошкијом и атауматском методом у овој групи сматра се метода Ју.С. Џанелидзеа (1922). Заснива се на опуштању мишића истезањем и силом гравитације повређеног уда. Пацијент се поставља на тоалетни сто на боку тако да ишчашена рука виси преко ивице стола, а испод главе се поставља високи сто или ноћни сточић.

Тело пацијента се фиксира ваљцима, посебно у пределу лопатица, и оставља у том положају 20-30 минута. Мишићи се опуштају. Хирург, ухвативши савијену подлактицу пацијента, примењује тракцију надоле дуж руке (ка споља) са накнадном ротацијом ка споља и ка унутра. Спуштање рамена може се утврдити карактеристичним кликом и обнављањем покрета у зглобу.

Мали број метода се ослања на директно гурање главе хумеруса у гленоидну шупљину са мало или без икакве тракције.

В. Д. Чаклинова метода (1964). Пацијент се поставља на леђа. Хирург, хватајући горњу трећину подлактице савијене под правим углом, благо отима дислоцирану руку и истеже осу рамена. Истовремено, другом руком, уметнутом у пазух, притиска главу хумеруса, што доводи до репозиције.

Метода ВА Мешкова (1973) је класификована као атрауматска; погодна је за елиминацију предњих и (посебно) доњих дислокација.

Након субклавијалне проводне анестезије, описане раније, пацијент се поставља на сто на леђа. Асистент помера ишчашени уд нагоре и напред под углом од 125-130° и држи га у том положају без извођења било каквих радњи 10-15 минута како би уморио и опустио мишиће. Хирург једном руком ствара контра-потпору притиском на акромион, а другом - потискује главу хумеруса из пазуха нагоре и назад код предњих ишчашења и само нагоре - код доњих.

Горе наведене методе отклањања ишчашења рамена нису еквивалентне по техници и популарности, али свака од њих може обновити анатомију зглоба. Међутим, то не значи да је хирург обавезан да користи све методе и њихове модификације у свом раду. Довољно је савладати технику репозиције главе на три до пет начина, биће сасвим довољно да се елиминишу било које врсте трауматских ишчашења. Потребно је бирати нежне, атравматске методе репозиције. Методе Џанелидзеа, Кудрјавцева, Мешкова, Чаклина, Хипократа, Симона могу се сматрати достојним широке примене у пракси. Али оне ће бити успешне само ако се манипулација изводи пажљиво и под потпуном анестезијом.

Треба напоменути да понекад чак ни класичном применом технике није могуће обновити зглоб. То су такозване ирепозибилне дислокације Мешковљевог рамена. Настају када ткиво доспе између зглобних површина. Интерпонатум се најчешће састоји од оштећених тетива и мишића, ивица покидане и увијене зглобне капсуле, исклизнуте тетиве дугачке главе бицепсног мишића, коштаних фрагмената. Поред тога, препреку могу представљати тетиве мишића лопатице откинуте од великог туберкула, срасле са зглобном капсулом и које хирурзи називају ротаторна манжетна.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Хируршко лечење дислокације рамена

Нерепозибилне дислокације се сматрају индикацијом за хируршко лечење дислокације рамена - артротомија раменог зглоба, елиминација препреке, елиминација дислокације и обнављање подударности зглобних површина.

Након затворене или отворене репозиције рамена, уд треба имобилизовати Тарнеровим гипсаним завојем од здравог рамена до глава метакарпалних костију повређеног уда. Период имобилизације, како би се избегао развој уобичајеног ишчашења рамена, треба да буде најмање 4 недеље код младих, а 3 недеље код старијих особа. Код старијих и старијих особа користе се слинг завоји (уместо гипсаних завоја) 10-14 дана.

Прописани су аналгетици, УХФ терапија за рамени зглоб, статичка терапија вежбања и активни покрети у зглобовима руке.

Након што се имобилизација елиминише, прописује се терапија вежбањем за рамени зглоб. Вежбе треба да буду пасивне и активне, усмерене на обнављање кружних покрета и абдукције рамена. Током терапије вежбањем потребно је осигурати да су покрети рамена и лопатице раздвојени, а у присуству скапулохумералног синдрома (раме се помера заједно са лопатицом), лопатицу треба фиксирати рукама терапеута. Такође се прописује ритмичка галванизација рамена и супраклавикуларних мишића, електрофореза прокаином, озокерит, ласерски зрак, магнетотерапија, вежбе у базену.

Приближан период неспособности

Радни капацитет се обнавља у року од 4-6 недеља.

[ 22 ], [ 23 ]