Андростерома

Андростероми - вирилизујући тумори - су ретка патологија (1-3% свих тумора); вирилизујући, хормонски активни тумор надбубрежне коре, који потиче углавном из њене ретикуларне зоне, прекомерно лучи кортикостероиде, али углавном андрогене, и карактерише се клиничком сликом сличном конгениталној дисфункцији надбубрежне коре. Андростероми могу достићи велике величине - до 1000-1200 г.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Андростерома се може јавити у било ком узрасту, и код жена и код мушкараца. Жене су претежно погођене, углавном млађе од 35 година. Истраживачи указују на реткост андростерома код мушкараца због тешкоће дијагнозе - код одраслих мушкараца вирилизација је мање приметна и, очигледно, неки од њихових андростерома се јављају под маском хормонски неактивних тумора надбубрежне жлезде.

Патогенеза

Патогенезу андростерома узрокује повећана производња хормона, углавном андрогена, од стране туморског ткива. Патолошки преглед открива тумор надбубрежне коре. Обично је мекан и инкапсулиран. Хистолошки, тумор углавном садржи тамне ћелије које карактерише изражен полиморфизам. У неким случајевима, хистолошка слика тумора подсећа на структуру ретикуларне зоне надбубрежне коре. Код малигног андростерома примећују се изражен полиморфизам, ћелијска атипија, инфилтративни раст туморских ћелија и вишеструки жаришта некрозе. Код малигног андростерома могу се јавити метастазе у ретроперитонеални простор, јетру и плућа.

Андростером је обично широко инкапсулиран, површина пресека је црвено-смеђа, често са жариштима некрозе, хеморагије и цистично измењених подручја. Тумори обично имају један или више ензимских дефекта који узрокују да туморско ткиво производи прекомерне количине андрогена. Ћелије су компактне, нормалне величине, са везикуларним једрима; формирају врпце и ацинарне структуре. Код малигних тумора примећују се изражен нуклеарни и ћелијски полиморфизам и атипизам. Такве ћелије формирају синцицијалне и алвеоларне структуре; среће се дискомплексирани тип структуре. Митозе су ретке. Код деце, вирилизујући тумори су обично малигни.

Симптоми андростероми

Клиничку слику код пацијената са андростеромом узрокује прекомерна производња мушких полних хормона - андрогена - од стране тумора. Степен вирилизације зависи од хормонске активности тумора и трајања болести. Код жена, андростером се манифестује вирилизацијом различитог степена. Поткожни масни слој се смањује, мишићи се истичу, њихова маса се повећава, глас постаје грубљи, нижи; примећује се раст длака на телу и удовима; на лицу - у облику браде и бркова, док на глави опадају, формира се ћелава мрља. Млечне жлезде подлежу мање или више израженој атрофији. Менструација почиње да буде збуњена и убрзо престаје. Карактеристична је промена на спољашњим гениталијама - значајно повећање и вирилизација клиториса. Добробит пацијената у раним фазама болести остаје добра. Физичка снага и перформансе могу се чак и повећати (дејство андрогена).

[ 3 ]

Дијагностика андростероми

ЦТ се користи за визуелизацију надбубрежних жлезда, што најчешће открива једнострани тумор надбубрежне жлезде. ЦТ подаци су од одлучујућег значаја у дијагностиковању андростерома. Диференцијалну дијагностику треба спроводити са билатералном вирилизујућом хиперплазијом надбубрежне жлезде. У ту сврху, тестови се изводе са увођењем АЦТХ и дексаметазона. Због одређене аутономије тумора, односно независности његове функције од регулаторног утицаја хипофизе, увођење АЦТХ и дексаметазона није праћено променом у излучивању 17-КС. Рентгенски преглед (супраренографија) се комбинује са ретроградном или инфузионом пијелографијом. Од других болести праћених вирилизацијом, треба имати на уму оваријалне туморе који производе андрогене, адренобластоме. У овим случајевима, излучивање 17-КС је непромењено или умерено повећано неадекватно степену вирилизације. Дијагностичка метода је гинеколошки преглед и рендгенска дијагностика (оксипелвиографија).

Увећан јајник са једне стране даје основа за сумњу на тумор. Постоје изоловани случајеви развоја синдрома вирилизације услед липоидног ћелијског тумора јајника са ектопичним тумором надбубрежне коре у јајнику. Користе се исти дијагностички тестови, укључујући гинекографију. Хормонске студије код жена са туморима јајника откривају повећану секрецију андростерона, етиохоланолона, прегнанетриола и тестостерон глукуронида. Када се примени метапирон или хорионски гонадотропин, примећује се приметно повећање ових стероида. Код дечака, андростером треба разликовати од превременог пубертета повезаног са оштећењем централног нервног система, тумора епифизе и тумора тестиса. Код све ове патологије, излучивање 17-кетостероида не достиже тако висок ниво као код андростерома. Неуролошки симптоми су присутни код интрацеребралних процеса.

Упркос наизглед светлој клиничкој слици болести, андростером се често дијагностикује касно, а пацијенти се лече неколико година због дисфункције јајника, ћелавости, конституционалног хирзутизма итд. Код деце, поред описаних знакова, код девојчица се јавља превремени физички и сексуални развој по хетеросексуалном типу, а код дечака по изосексуалном типу. Коштана старост је испред пасошке старости. Као резултат раног затварања зона раста, пацијенти остају ниски чак и након опоравка. Телесна тежина се обично не повећава, понекад се примећује губитак тежине. У каснијим фазама јављају се исцрпљеност, слабост, могу се јавити болови због велике величине тумора.

Пацијенти са андростеромом не показују исте веће метаболичке поремећаје као пацијенти са глукостеромом. Количина андрогена одређена у урину и крви понекад се повећава десетине пута.

Клинички случај андростерома

Пацијенткиња ГН, рођена 1987. године, консултовала се код ендокринолога у РЦХ лета 2011. године са жалбама на раст длака по целом телу у последње 2-3 године, одсуство менструације у последња три месеца, губитак тежине од 10 кг у последње 2 године, повећану осетљивост, необјашњиву агресију, лабилност расположења и сталну слабост.

Сматра себе болесном око 2-3 године, када је почела да примећује губитак тежине на позадини доброг апетита, појаву повећаног раста длака на телу, нередовни менструални циклус. У последњих неколико месеци, ови симптоми су се погоршали, менструација је потпуно престала. Први пут је отишла код лекара.

Наследност за ендокринолошке болести није оптерећена. Гинеколошка анамнеза: менструација од 14 година, редовна, обилна, безболна. Тренутно - аменореја. Није било трудноћа.

При прегледу, стање пацијента је задовољавајуће. Висина је 168 цм, тежина 52 кг, БМИ је 18 кг/м2. Нормостенични тип грађе. Раст длака је мушког типа. Кожа је сува. Видљиве слузокоже су чисте, бледе, без хиперпигментације. Штитна жлезда се не палпира. У плућима се чује везикуларно дисање, нема хрипања. Границе релативне срчане тупости су у оквиру старосне норме. Срчана фреквенција је убрзана (96 откуцаја/мин), срчани тонови су пригушени. Крвни притисак је 100/60 mm Hg (у седећем положају). Ортостатски тест је негативан. Пулс је задовољавајућег пуњења, нема пулсног дефицита. Абдомен је мекан, безболан. Јетра није увећана, димензије по Курлову су 9x8x7 цм. Слезина није увећана. Нема периферних едема нити пастозности.

Резултати истраживања

ДХЕА-С = 1460,7 (Н-80,2 - 511,7 мцг/дл), Тестостерон = 13,4 (Н 0,17 - 4,13 нмол/л), Кортизол = 8,2 (Н 3,7 - 24,0 мцг/дл), АЦТХ = 14,2 (Н-0-46 пг/мл). Садржај ЛХ, ФСХ, СТХ, 17-хидроксипрогестерона, естрадиола, соматомедин-ц је у границама нормале.

Компјутерска томографија - вишеструке нодуларне формације обе надбубрежне жлезде. Аденоми. Хистолошки преглед биопсије - тамнокелијски аденом коре надбубрежне жлезде са масивним крварењима. Ултразвук материце и апендика - стање одговара хипоестрогенизму.

На основу анамнезе и клиничких и лабораторијских података, постављена је клиничка дијагноза: Андростерома обе надбубрежне жлезде.

Пацијенткиња је подвргнута левој адреналектомији и ресекцији десне надбубрежне жлезде. Током месеца након операције, пацијенткиња је приметила обнављање менструалног циклуса, стабилизацију тежине, стабилизацију расположења и квалитативно побољшање свог благостања. Резултати постоперативног прегледа: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, тестостерон = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијалну дијагнозу треба направити са конгениталном дисфункцијом надбубрежне коре, Штајн-Левенталовим синдромом, вирилизујућим тумором јајника код жена, код мушкараца и дечака са тумором тестиса, као и са другим врстама превременог пубертета. С обзиром на то да је половина, према нашим подацима, а према неким запажањима чак и више, андростерона малигна, питања ране дијагностике су од великог значаја. У случају успешног уклањања тумора, симптоми болести подлежу прилично брзој регресији.

Третман андростероми

Једини третман за андростером је хируршки третман - уклањање надбубрежне жлезде погођене тумором.

Прогноза

Уз рану дијагнозу и благовремено хируршко лечење, бенигни андростером има повољну прогнозу. Код малигног андростерома и присуства метастаза, прогноза је неповољна.