Акутно запаљење средњег ува

Акутни отитис медија је акутно запаљење слузокоже средњег ува, које настаје као резултат инфекције из назофаринкса која продире у бубну дупљу кроз слушну цев. Много ређе, ова болест се јавља када се инфекција хематогено шири из удаљених жаришта и код тешких општих заразних болести током периода осипа.

Инфекција може ући у бубну дупљу и из спољашњег слушног канала, али само ако је нарушен интегритет бубне опне. Болест се најчешће јавља у детињству и адолесценцији, подједнако често код мушкараца и жена. По правилу, код акутне упале средњег ува, многи ћелијски системи средњег ува су укључени у патолошки процес, укључујући и мастоидну пећину, због чега се болест назива отоантритис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује акутни отитис медија?

Најчешће се акутни отитис медија јавља код стрептококне инфекције (55-65%), пнеумокок је на другом месту (10-18%), стафилококна инфекција се јавља у 10-15% случајева. Али у великој већини случајева, болест је последица удруживања микроорганизама. У неким случајевима, болест је иницирана инфекцијом грипа са накнадним додавањем гнојних микроорганизама. Понекад се код акутног отитиса медија изолују зелени стрептокок, дифтеријски бацил, протеус итд. Са мукозним стрептококом и пнеумококом типа III, повезан је развој посебне врсте акутног отитиса медија, који карактерише перзистентност тока и значајне патолошке промене у структурама средњег ува, названог мукозни отитис.

Развој акутног отитиса медија олакшавају многи фактори ризика и непосредни узроци. Међу овим последњима, на првом месту су акутне и хроничне болести горњих дисајних путева (аденоидитис, тубоотитис, риносинуситис, хронични тонзилитис, озена). Различити волуметријски процеси у назофаринксу (ангиофибром, хоанални полип, хиперплазија назофаринксних и тубарних крајника итд.) могу допринети развоју акутног отитиса медија. Хируршке интервенције у назофаринксу, ждрелу, у носној дупљи и њеним параназалним синусима, задња назална тампонада, катетеризација слушне цеви, па чак и Полицерово дување уха такође могу допринети развоју дотичне болести. Међу уобичајеним инфекцијама које најчешће компликује акутни отитис медија, потребно је поменути грип, шарлах, мале богиње, дифтерију, рубеолу, бронхопнеумонију. Акутни отитис медија се често јавља у присуству суве перфорације након прања спољашњег слушног канала или купања, туширања, случајног уласка воде у бубну опну.

Опште стање организма, смањен имунитет, присуство ексудативне дијатезе код деце, алергије, недостатак витамина, дијабетес, туберкулоза, сифилис, леукемија итд. играју важну улогу у развоју акутног отитиса медија. У последњој деценији утврђено је да такозвана алергија на ухо, која је саставни део системске алергије организма у целини и горњих дисајних путева посебно, игра важну улогу у развоју акутног отитиса медија. Често се често рекурентни акутни отитис медија примећује код деце са алергијама, која пате од опструктивног бронхитиса, ексудативне дијатезе, алергијског риносинуситиса.

Међу локалним факторима који доприносе развоју акутног отитиса медија, потребно је напоменути низ карактеристика хистолошке структуре слузокоже средњег ува и анатомске структуре коштаног ткива мастоидног наставка. Тако, према бројним студијама, хиперплазија слузокоже бубне дупље и остаци ембрионалног миксоматозног ткива који остају испод ње представљају подлогу дуж које се инфекција лако шири. Ова чињеница је потврђена код деце која најчешће развијају акутни отитис медија, посебно код одојчади, код којих се миксоматозно ткиво налази у вишку испод слузокоже средњег ува. Ова чињеница такође објашњава честу хронизацију акутних инфламаторних болести средњег ува. Што се тиче структуре мастоидног наставка, најчешће и у израженијем степену, акутни отитис медија се јавља са пнеуматским типом структуре темпоралне кости.

Низ неповољних услова у радној средини такође доприноси упалним болестима уха: промене атмосферског притиска (рониоци, пилоти, подморници, радници у кесонима), влага, хладноћа, умор итд.

Патолошка анатомија акутног отитиса медија

На почетку болести, слузокожа бубне дупље је хиперемична, инфилтрирана, са развојем упале се јако задебља и у њој се јављају хеморагије. Истовремено, серозни и гнојни ексудат се накупља у бубној дупљи, избацујући бубну опну. Касније, на врхунцу клиничких манифестација, појављују се жаришта омекшавања у властитом и слузокожом слоју бубне опне, а епител кожног слоја се одбацује. Због притиска ексудата на бубну опну и њеног омекшавања, он избацује на различитим местима, у зависности од локализације жаришта упалног процеса.

На месту највеће промене у структури бубне опне долази до њене перфорације, најчешће прорезне, која се „одава“ током отоскопије присуством пулсирајућег рефлекса. Током опоравка, инфламаторне појаве у мастоидном наставку се смирују, хиперемија се смањује, ексудат из бубне шупљине се апсорбује или делимично евакуише кроз слушну цев. Пенетрирајућа руптура се или затвара ожиљком или се трансформише у перзистентну перфорацију са збијеном ивицама везивног ткива. Перфорација окружена делом очуване бубне опне назива се перфорација обода, перфорација која се директно граничи са бубним прстеном назива се маргинална. Испупчење бубне опне, перфорација у њеном опуштеном делу указују на то да се инфламаторни процес развио углавном у супратимпаничном простору (акутни епитимпанитис), облик акутне упале средњег ува, најсклонији продуженом клиничком току и хроничности инфламаторног процеса.

Значајним развојем гранулација у бубној шупљини и отежаном евакуацијом ексудата и гнојног садржаја из ње, ова ткива прерастају у везивно ткиво, што резултира стварањем ожиљака (тимпаносклероза) и прираслица у бубној шупљини. Таквим завршетком инфламаторног процеса, бубна опна може бити залемљена за медијални зид бубне шупљине и потпуно изгубити покретљивост. Организација ексудата доводи до имобилизације слушних костију. Оба ова фактора значајно ометају ваздушни тип проводљивости звука.

Симптоми акутног отитиса медија

Симптоми акутног отитиса медија могу се разликовати на више начина у зависности од старости пацијента.

Код новорођенчади је ова болест изузетно ретка и јавља се између 3. и 4. недеље након рођења; узрокована је или продором амнионске течности током порођаја у бубну дупљу кроз слушну цев, или назофарингеалном инфекцијом која продире у првим данима након рођења, на пример, мајчиним млеком које садржи стафилококе.

Исход је повољан. Опоравак настаје или као резултат ресорпције инфламаторног ексудата слузокоже, или спонтаним одливањем ексудата из тимпаналне дупље кроз петросквамозни шав (sutura petrosquamosa), који није консолидован у овом узрасту, у ретроаурикуларни регион са формирањем субпериосталног апсцеса, чије отварање и дренажа доводе до опоравка без икаквих последица.

Код одојчади млађе од 8 месеци јавља се отитис, што је изузетно релевантно за отопедијатрију, представљајући једно од главних патолошких стања у овом узрасту.

У адолесценцији, младости и одраслом добу развија се типична клиничка слика, која је описана у наставку са неким карактеристикама.

Код старијих особа, акутни отитис медија се јавља ређе и протиче субакутно, симптоми су мање изражени, температурна реакција је умерена (38-38,5°C) уз релативно задовољавајуће опште стање. Карактеристика отоскопске слике је да као резултат склерозе бубне опне, која се јавља у старом и сенилном добу, она практично није хиперемична код акутног отитиса медија или је хиперемија инсуларне природе у складу са „топографијом“ склерозе.

Клинички ток акутног отитиса медија може се поделити у три периода, који у просеку трају 2-4 недеље. Први период (од неколико сати до 6-8 дана) карактеришу почетни симптоми упале у средњем уху, њен развој, стварање ексудата и изражене опште реактивне појаве. Други период (око 2 недеље) је перфорација бубне опне и гнојни исцедак из уха, постепено смањење општих реактивних појава. Трећи период (7-10 дана) је период опоравка, који карактерише смањење исцедка из бубне дупље, њено задебљање, елиминисање инфламаторних појава у бубној дупљи, нормализација отоскопске слике и спајање ивица перфорације или, ако је перфорација била значајна, формирање приметног ожиљка са накнадном калцификацијом или перзистентном перфорацијом. Међутим, тренутно, због промена у вируленцији микробиоте, присуства високо ефикасних антибиотика и значајно побољшаних метода општег и локалног лечења, ова периодизација је ретка. Дакле, уз благовремено и адекватно лечење, упала може бити ограничена на први период, након чега следи опоравак без икаквих резидуалних ефеката.

У првом периоду, симптоми болести се брзо повећавају, а од првих сати, пацијенти се жале на пулсирајући бол у уху, његову загушеност и општу малаксалост. Бол у уху се брзо повећава и зрачи ка круни, слепоочници, зубима. Бол је узрокован упалом нервних завршетака тригеминалног нерва, обилно инервишући бубну опну и слузокожу бубне дупље.

Телесна температура расте на 38-38,5°C, а код деце понекад и на 40°C и више. У крви се примећује значајна леукоцитоза, нестанак еозинофила и нагло повећање седиментације еритроцита (СЕ). Ови показатељи у великој мери одражавају тежину болести, вируленцију инфекције и обим њеног ширења кроз структуре средњег ува. Нагло повећање телесне температуре се не примећује само код ослабљених особа или ако је на самом почетку болести дошло до перфорације бубне опне и, као резултат тога, створени су услови за излив гноја из бубне дупље. Ако се из неког разлога перфорација затвори, запаљенски процес се поново погоршава, телесна температура расте, бол у уху и главобоља се интензивирају. Што касније дође до перфорације бубне опне са појачаном клиничком сликом, то су последице акутне упале средњег ува деструктивније. На почетку акутног процеса често се примећује специфичан реактивни „одговор“ мастоидног наставка, посебно код његовог пнеуматског типа структуре. То је због чињенице да слузокожа свих ћелијских елемената средњег ува, а посебно пећине и ћелија мастоидног наставка, заправо учествује у запаљеном процесу. Њено учешће у запаљеном процесу манифестује се отоком и болом при палпацији у пределу платформе. Обично ова реакција нестаје након перфорације бубне опне и појаве исцедка из уха. Заправо, дефиниција „акутног гнојног упала средњег ува“ важи тек након перфорације бубне опне и појаве гнојног исцедка из уха.

У преперфоративном периоду може се приметити и вестибуларна иритација, која се манифестује вртоглавицом, мучнином и повраћањем. Међутим, главни функционални поремећаји се примећују у органу слуха. У овом и наредном периоду долази до израженог губитка слуха: шапутани говор се не перципира или се перципира само на нивоу ушне шкољке, говорни говор - на нивоу ушне шкољке или не даље од 0,5 м. Делимично, такав губитак слуха зависи од тинитуса, али углавном је губитак слуха одређен значајним кршењем механизма ваздушне проводљивости. У тешким случајевима, уз појаву индуковане лавиринтне болести (токсично оштећење рецептора кохлеје), могу се приметити и феномени перцептивног губитка слуха (повећани прагови перцепције високих фреквенција).

У другом периоду, након перфорације бубне опне, упала прелази екватор и у типичним случајевима почиње да се смирује. Бол се смирује, телесна температура се брзо смањује, исцедак из уха, у почетку серозно-крвав, постаје густ мукопурулентан. Примећује се постепено смањење леукоцитозе, појава еозинофила, а на крају трећег периода, СЕ се приближава нормалним вредностима. Исцедак из уха у нормалном току болести траје до 7 дана. У трећем периоду, исцедак из уха постепено престаје, ивице мале перфорације се лепе, а након још 7-10 дана долази до потпуног опоравка и обнављања слуха.

Перфорација средње величине може се затворити ожиљавањем са накнадном импрегнацијом ожиљка калцијумовим солима или постати перзистентна са жуљевитим ивицама, смештеним у различитим квадрантима бубне опне. У другим случајевима, формирају се ожиљци који деформишу структуре бубне дупље, лемећи бубну дупљу за медијални зид бубне дупље и имобилишући ланац слушних костију.

У неким случајевима, могу се приметити одређена одступања у типичном току акутног отитиса медија. На пример, преперфоративни период може трајати неколико дана како се запаљенски процес појачава; у овом случају се примећује висок пораст телесне температуре на 39-40°C, нагло повећање бола у уху, мучнина, повраћање, вртоглавица и менингизам код деце. Опште стање се нагло погоршава. У постперфоративном периоду, упркос перфорацији бубне опне и ослобађању гноја, опште стање пацијента се не побољшава, телесна температура се не смањује, а бол у уху се не смирује, док пастозност и бол мастоидног наставка и даље постоје. Ове појаве могу указивати на гнојну упалу слузокоже ћелија мастоидног наставка, што значајно продужава период опоравка. У неким случајевима, едематозна слузокожа пролабира кроз перфорацију, чија се дебљина повећава десетине пута на врхунцу болести, или се на унутрашњој површини бубне опне формира гранулационо ткиво. Ове формације спречавају ослобађање садржаја бубне дупље и продужавају клинички ток запаљеног процеса и указују на његову тежину и могућност значајног уништења структура бубне дупље. Такође треба имати на уму да ако се гној појави у спољашњем слушном каналу у великим количинама одмах након чишћења уха, то указује на упалу ћелијског система мастоидног наставка (мастоидитис).

У прошлости, посебно током епидемија грипа, често су примећени хиперакутни (отитис акутиссима) и фулминантни облици акутног отитиса медија, које карактерише изненадна појава и брзи развој симптома запаљења са тешком општом интоксикацијом тела, телесном температуром од 39-40°C и вишом, иритацијом можданих овојница, конвулзијама, оштрим инфламаторним променама у крви, губитком свести, што се често завршава смрћу. Са становишта патогенезе, претпоставља се да на позадини општег имунодефицијенцијалног стања, високо вирулентна инфекција погађа цео тимпано-мастоидно-лавиринтни систем (панотитис), укључујући и мождане овојнице. Данас се такви облици акутног отитиса медија срећу све ређе и само на позадини тешке инфекције грипом или других болести које нарушавају имунитет. Такође се претпоставља да се ови облици јављају код особа које су претходно претрпеле трауматску повреду мозга.

Постоје и облици акутног отитиса медија са латентним или субакутним хипергичним током, који се карактеришу постепеним почетком, значајно ослабљеном општом реакцијом, субфебрилном телесном температуром, мањим инфламаторним променама у крви и неизраженим локалним променама у бубној опни и бубној дупљи. Ови облици се најчешће јављају код одојчади са још увек неразвијеним имунобиолошким заштитним реакцијама или код старијих особа код којих су ове реакције избледеле. Понекад се хипергични облици акутног отитиса медија јављају као последица инфекције посебним врстама микроорганизама или ирационалног лечења сулфонамидима и антибиотицима. Ови облици акутног отитиса медија теже да постану хронични, имају својство пузања, ширења на цео ћелијски систем темпоралне кости са оштећењем ендостеума, коштаног ткива и ширења на лобањску дупљу, узрокујући оштећење можданих мембрана.

Локализација, величина и облик перфорација су од одређеног значаја за одређивање клиничке слике, правца развоја инфламаторног процеса и његових последица. Дакле, перфорације које се јављају у предње-доњем или задње-доњем квадранту указују у већини случајева на повољан клинички ток акутне упале средњег ува. Чак и ако перфорација постане трајна и болест је прешла у фазу хроничне упале, ова последња погађа само слузокожу, а исцедак је понекад узрокован само хроничном упалом отитиса медија.

Локализација перфорације у опуштеном делу бубне опне са изолованим инфламаторним процесом локализованим у епитимпаничном простору указује на неповољан („малигни“) облик отитиса. Код такве локализације перфорације, разматрају се два топографска облика акутног епитимпанитиса - са локализацијом у постерогопериорном делу епитимпаничног простора и са локализацијом у антероогопериорном делу овог простора. Присуство артикулације маллеуса, лигамената, БА, патолошки формираних адхезија у овом подручју одлаже евакуацију патолошког садржаја и доприноси хроничности инфламаторног процеса.

Сваки од горе наведених облика локализације упале у епитимпаничном простору има своје клиничке карактеристике. Тако, када је процес локализован у задње-супериорном делу епитимпаничног простора, хиперемија и протрузија бубне опне се примећују само у њеном горње-задњем делу, док се нормална боја и облик остатка бубне опне очувају неколико дана. Ова локализација перфорације бубне опне указује на озбиљност упалног процеса, могућност његовог преласка у хронични облик и појаву интракранијалних компликација.

У случају упале локализоване у предње-горњем делу епитимпаничног простора, бубна опна постаје хиперемична и значајно испупчена ексудатом, стварајући утисак лажног полипа. Перфорација бубне опне се јавља касно, и не јављају се изражени субјективни симптоми. Истовремено, ограничен простор узрокује директно ширење упалног процеса на врат чекића, његове лигаменте и зглоб који се овде налази, што је такође преплављено разним компликацијама.

Неке карактеристике клиничког тока акутног отитиса медија такође зависе од микробиоте. Тако, превласт Staphylococcus aureus даје гнојном исцедку плавичасто-златну нијансу, која садржи обиље фибрина. Компликације у присуству овог микроорганизма су релативно ретке, али када се појаве, првенствено погађају сигмоидни синус.

Посебну пажњу треба обратити на отитис изазван мукозним пнеумококом и стрептококом, који се називају „мукозни отитис“. Према Бечкој отолошкој школи, овај облик акутног упала средњег ува најчешће се јавља код одраслих мушкараца и старијих особа. Почетак болести је тром са избрисаним симптомима, знаци упале БПе и синдром бола нису изражени, перфорација бубне опне се јавља рано, али се брзо зачепљује вискозним мукопурулентним секретом. Због тога је парацентеза бубне опне неефикасна, штавише, упала бубне опне се погоршава, она се задебљава, постаје хиперемична и добија меснат изглед. Губитак слуха код ове врсте отитиса је значајнији него код других његових облика. Благ, али константан бол у уху и одговарајућој половини главе, слабо подложан аналгетицима, исцрпљује пацијента. Дубока палпација мастоидног наставка изазива бол, што указује на укљученост његових ћелија у запаљен процес. Опште стање мало трпи: субфебрилна телесна температура са мањим повременим повећањима, којима пацијент не придаје велики значај. Равнодушност према околини, апатија, несаница, осећај умора карактеристични су знаци општег стања код овог облика акутног упала средњег ува. Мукозни отитис изазван мукозним пнеумококом полако напредује недељама и месецима без прекида, ширећи се у дубоке коштане делове мастоидног региона. Ова врста микроорганизма има повећан тропизам према коштаном ткиву, тако да његово деструктивно дејство не наилази на посебне баријере и може се проширити изван темпоралне кости, доспевајући до лобање.

Превласт ентерокока у микробиоти током акутне упале средњег ува често узрокује тешке облике отитиса, препуне озбиљних компликација.

Фузоспирохетална асоцијација изазива тешки улцеративно-некротични отитис са значајним разарањем у бубној дупљи и излазом упале у спољашњи слушни канал. Гнојни исцедак има крвави изглед и гнојни, мучни мирис.

Симптоми акутног отитиса медија код новорођенчади и одојчади донекле се разликују од оних код одраслих. Најчешће, болест протиче непримећено од стране других, све док се не појави исцедак из уха. У неким случајевима, дете је немирно, буди се ноћу, плаче, окреће главу, трља болно уво о јастук, посеже за ухом, одбија дојку, јер сисање и гутање појачавају бол у уху због повећаног притиска у средњем уху. Обично је узрок акутног отитиса медија код одојчади акутни или хронични назофарингитис. Уз изражену клиничку слику акутног отитиса медија, може га пратити менингизам - клинички синдром који се развија услед иритације можданих мембрана и манифестује се као главобоља, укоченост потиљачних мишића, Кернигови и Брудзински симптоми, вртоглавица и повраћање. У овом случају, дете има повећање телесне температуре, бледу кожу, диспептичке симптоме и оток меких ткива ретроаурикуларне регије.

Често се код одојчади упала слузокоже мастоидног процеса (у овом узрасту мастоидни процес и његов ћелијски систем још нису развијени) развија или као компликација акутног отитиса медија или независно на позадини токсичне диспепсије, дизентерије или неке дечје инфекције.

Дијагноза акутног отитиса медија

У већини случајева, дијагностика није тешка и дијагноза се поставља у складу са горе описаним симптомима и клиничком сликом: акутни почетак на позадини прехладе (акутни ринитис, синуситис, назофарингитис итд.), бол у уху, загушење у њему и губитак слуха, типична отоскопска слика бубне опне, присуство перфорације и пулсирајућег рефлекса, бол током дубоке палпације подручја мастоидног наставка (пројекција мастоидне пећине), општи знаци инфламаторног процеса (повишена телесна температура, слабост, малаксалост, главобоља, инфламаторне појаве у ћелијском саставу крви, повећана седиментација еритроцита).

Рентгенски преглед у стандардним пројекцијама или ЦТ је од великог значаја у утврђивању локализације и распрострањености запаљеног процеса и могућих компликација.

Диференцијална дијагностика се спроводи у односу на мирингитис (упала бубне опне као компликација акутног спољашњег отитиса), са акутним катаралним отитисом медија, спољашњим отитисом медија и фурункулом спољашњег слушног канала, херпетичном упалом и погоршањем хроничног гнојног отитиса медија.

Код мерингитиса нема општих знакова запаљенског процеса и слух остаје на практично нормалном нивоу. Код спољашњег дифузног отитиса и фурункула спољашњег слушног канала - оштар бол при притиску на трагус и током жвакања, бол је локализован у пределу спољашњег слушног канала, док је код акутне упале средњег ува - у дубини уха, зрачећи ка круници и темпоро-окципиталној регији. Код запаљенских процеса у спољашњем слушном каналу нема бола при дубокој палпацији мастоидног наставка, исцедак из уха је чисто гнојни, док се код акутне упале средњег ува карактеришу као мукопурулентан, вискозан. Код акутне упале спољашњег слушног канала, губитак слуха се примећује само уз потпуно затварање његовог лумена, док је код акутне упале средњег ува губитак слуха стални симптом. Код херпетичне лезије бубне опне, на њој се утврђују везикуларне ерупције, када пукну, појављује се крвави исцедак из спољашњег слушног канала. Бол је локализован у спољашњем слушном каналу, и пецкајућег је, сталног карактера. Како се вирусна инфекција шири, може се приметити привремена парализа фацијалног живца, вртоглавица и губитак слуха перцептивног типа. Херпетичне везикуле се налазе не само на бубној опни, већ и на кожи спољашњег слушног канала и ушне шкољке у такозваној Рамзеј Хантовој зони, инервисаној сензорним влакнима ПУН-а. Ерупције се такође могу истовремено приметити на слузокожи меког непца и ждрела, што је важан диференцијално-дијагностички знак.

Од посебног значаја је разликовање између акутне упале средњег ува и погоршања хроничног гнојног отитиса медија, јер ово друго често може проћи непримећено од стране пацијента, а у случају суве перфорације и задовољавајућег слуха, бити потпуно непознато пацијенту. Карактеристични знаци погоршања хроничног гнојног отитиса медија описани су у наставку.

У диференцијалној дијагностици обичног акутног отитиса медија, потребно је имати на уму такозвани алергијски отитис медија, који је последњих година све чешћи. Карактерише га одсуство температурне реакције и хиперемија бубне опне, алергијски едем слузокоже слузнице слушне цеви и бубне дупље. Бубна опна је бледа, едематозна, њене контуре су замућене. Бубна дупља и ћелије мастоидног наставка садрже вискозну слуз засићену великим бројем еозинофила. Овај облик отитиса карактерише се спорим, дугим током и јавља се код особа које пате од општих алергија, бронхијалне астме, алергијске риносинусопатије; тешко се лечи и тек након смањења тежине опште алергијске позадине и алергијских манифестација у другим органима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење акутног упала средњег ува

Лечење је усмерено на смањење бола, убрзавање ресорпције инфламаторног инфилтрата у шупљинама средњег ува, његово дренирање побољшањем проходности слушне цеви или стварањем вештачке перфорације бубне опне парацентезом, као и на обнављање функције слуха и спречавање тимпаничних и интракранијалних компликација. Природа лечења зависи од стадијума инфламаторног процеса и дели се на опште и локалне.

Пацијенту се прописује потпуни мир и одмор у кревету, хоспитализација по потреби. У преперфоративном периоду прописују се антибиотици широког спектра; ако се појави исцедак из уха, одређује се осетљивост микробиоте на антибиотике и прописује се одговарајући лек. Према индикацијама, прописују се тималински имунопротектори за стимулацију имунитета. У случају високе телесне температуре и бола, прописују се савремени аналгетици, антипиретици и антиинфламаторни лекови - деривати салицилне киселине и друга једињења. Исхрана је лагана, лако сварљива, богата витаминима. Локално се користе загревајући облози, грејне јастучиће, солукс, УВФ струје, ласерско зрачење подручја мастоидног наставка. Ако топлота појачава бол, прописује се хладноћа на ретроаурикуларно подручје помоћу посебне мехуриће са изрезом за ушну шкољку. Краткорочни (20-30 мин) дезинфекциони и аналгетски ефекат пружа 96% етил алкохол у облику топлих капи у уху. Ја.С. Темкин препоручује да се у периоду пре перфорације у ухо укапају топле 5% карбол-глицеринске капи, 8-10 капи 2-3 пута дневно. Ове капи повећавају еластичност бубне опне и тиме ослобађају напетост у њој од притиска ексудата унутра. Да би се појачао аналгетички ефекат, додаје се кокаин хидрохлорид, дикаин или неки други аналгетик за апликативну анестезију. Након што дође до перфорације, увођење карбол-глицеринских капи се прекида, јер када се комбинује са водом, карболна киселина везана глицерином прелази у воду и може изазвати опекотину коже спољашњег слушног канала.

Парацентеза бубне опне. Ако третман који се користи током периода пре перфорације (под условом да је адекватан) не донесе никакав ефекат у року од 24 сата, а бубна опна је оштро хиперемична, испупчена у спољашњи слушни канал, а опште стање пацијента се наставља погоршавати, онда треба применити парацентезу - вештачку перфорацију бубне опне (први пут употребљену 1800. године од стране А. Купера за побољшање слуха у случају опструкције слушне цеви; 1862. године ју је у праксу увео изузетни немачки отолог Х. Шварце за уклањање инфламаторног ексудата из бубне дупље). Ова процедура убрзава опоравак, спречава отогене компликације и оштећење система за проводљивост звука бубне дупље и помаже у очувању слуха. Стога, са повећањем тежине болести, не треба заузимати став „сачекај и види“, јер након успешне парацентезе практично нема трагова на бубној опни, а након спонтане перфорације, која сама по себи може бити значајне величине, на бубној опни остају груби ожиљци који утичу на функцију бубне опне.

Код одојчади, парацентезу такође не треба одлагати ако постоје одговарајуће индикације, али је теже утврдити индикације за њих. Прво, бубна опна код мале деце са акутним отитисом медија понекад се мало мења, док бубна дупља садржи гној и инфламаторни ексудат; друго, када дете плаче, јавља се физиолошка хиперемија бубне опне; треће, бубна опна може бити прекривена љуштећим се епидермисом; и коначно, четврто, акутни отитис медија код детета које пати од опште токсикозе може се одвијати споро без изражених локалних промена. Како је приметио Ја.С. Темкин (1961), под таквим околностима, слабом симптоматиком и немогућношћу провере стања слушне функције детета, питање парацентезе је веома тешко решити, посебно ако постоје други подаци који објашњавају повећање телесне температуре и друге знаке опште болести.

Техника операције. Поступак је веома болан, па је пре његовог извођења неопходно обезбедити употребу локалне анестезије. У ту сврху, неколико минута пре операције, у спољашњи слушни канал се укапају капи следећег састава:

• Угљени хидрати 0,5
• Ментоли 2.0
• Кокаин хидроксид 2.0
• Спирити аетхилици рецтифицати 10.0

Овим поступком се не може постићи потпуна анестезија, па се покушава брзо извршити операција. Уместо апликативне анестезије, инфилтрациона анестезија се може извести ињекцијом иза уха, убризгавањем 2% раствора новокаина у малим порцијама, провлачењем игле дуж површине задњег коштаног зида до тимпаничног прстена. Овај поступак захтева вештину оториноларинголога. Ако се правилно изведе, долази до потпуне анестезије. Прихватљива је и употреба „кратке“ опште анестезије. Код деце млађе од 2 године, парацентеза се изводи без икакве анестезије.

Парацентеза се изводи само под визуелном контролом, док је пацијент у седећем или лежећем положају са чврсто фиксираном главом. Пре операције, кожа спољашњег слушног канала третира се етил алкохолом. Користе се посебне игле за парацентезу у облику копља, чији су крајеви слични двооштрим скалпелима; таква игла не само да пробија бубну опну, већ је и сече. По правилу, бубна опна се пробија у својим задњим квадрантима, који се налазе на већој удаљености од унутрашњег зида бубне дупље него предњи квадранти, или на месту највећег испупчења бубне опне. Настоје да се пробушење изврши истовремено кроз целу дебљину бубне опне, почевши од доњег-задњег квадранта и настављајући рез до горњег-задњег квадранта. Кроз добијени линеарни рез, гнојно-крвава течност се одмах под притиском ослобађа. Треба имати на уму да када је слузокожа средњег ува, укључујући и ону која покрива бубну опну, упаљена, може се задебљати десет пута или више, па парацентеза може бити непотпуна. Не би требало да покушавате да досегнете шупљину, јер ће сам рез убрзати спонтану перфорацију бубне опне и ефекат непотпуне парацентезе ће се и даље постићи.

Након парацентезе, у спољашњи слушни канал се убацује сува стерилна турунда и лабаво фиксира на улазу у канал тампоном вате. Спољашњи слушни канал се чисти неколико пута дневно, третира борним алкохолом или фурацилином. Дозвољено је нефорсирано испирање спољашњег слушног канала антисептичким растворима, након чега се суши стерилном сувом ватом, након чега се уносе лековите супстанце нагињањем главе ка здравом уху. Лагано „пумпање“ у средњем уху је дозвољено у присуству перфорације капљицама које се користе за лечење, на пример, мешавином раствора антибиотика са хидрокортизоном, притиском на трагус у спољашњем слушном каналу или употребом Полицеровог балона са аурикуларном маслином. У постперфорационом периоду дозвољена је и катетеризација слушне цеви уношењем мешавине раствора одговарајућег антибиотика и хидрокортизона у бубну дупљу. Употреба потоњег спречава стварање грубих ожиљака и анкилозе зглобова слушних кошчица. У устаљеној фази гнојења користи се метод „сувог“ превијања стерилним завојним материјалом. За то се сува турунда доводи до перфорације или реза бубне опне и њен крај се изводи у скафоидну јаму, затим се на ухо ставља суви завој од памучне газе, који се мења 3 пута дневно. Пацијенту се препоручује, ако је могуће, да лежи са оболелим ухом на јастуку како би се побољшао одлив гнојног садржаја из бубне дупље. Оториноларинголошки третман од самог почетка треба да буде праћен процедурама усмереним на санацију назофаринкса и слушне цеви. За то се спроводе разне врсте назалних инстилација, иригација назофаринкса антисептицима, вазоконстрикторима у облику аеросола. Лековите супстанце треба уносити у бубну дупљу кроз катетер са опрезом и тек након парацентезе или спонтане перфорације бубне опне, у супротном се ствара повећан притисак у бубној дупљи, услед чега се инфекција може проширити ван средњег ува кроз дехисценције, перинеуралне и перивазалне просторе. Након затварања перфорације или парацентезног реза и престанка испуштања секрета из уха током 5-7 дана, не треба вршити Политзерову или било коју другу инфлацију уха без посебне потребе, јер повећан притисак у бубној дупљи може довести до дивергенције ивица перфорације и одлагања процеса зарастања. Инфлација слушне цеви може се препоручити ако постоји ретракција бубне опне и укоченост у зглобовима слушних кошчица, што се манифестује губитком слуха. У овом стању је такође индикована пнеуматска масажа бубне опне, почевши од пулсирајућег притиска ниског интензитета у спољашњем слушном каналу.

Како спречити акутни отитис медија?

Превентивне мере су посебно важне за децу, јер су они ти који имају честе рецидиве акутног отитиса медија и хроничне упале, што често доводи до тешког губитка слуха и повезаних недостатака у развоју говора. Оне укључују мере за санацију горњих дисајних путева, јачање имуног система, спречавање прехладе, обнављање носног дисања, очвршћавање, елиминисање штетних кућних навика и минимизирање ефеката штетних професионалних фактора (влажност, хлађење, промене барометарског притиска итд.). Како су истакли В.Т. Палчун и Н.А. Преображенски (1978), рационално лечење (нехируршко или хируршко) гнојног синуситиса је од великог значаја за превенцију акутног отитиса медија. У детињству, акутни отитис медија је често узрокован хроничним аденоидитисом и хипертрофијом фарингеалних крајника, који доприносе развоју упале слузокоже слушне цеви, њеној опструкцији и продору инфекције у средње уво. Компликације акутног отитиса медија. Близина бубне дупље и ћелија темпоралне кости лобањској дупљи под одређеним условима развоја инфламаторног процеса у средњем уху (имунодефицијенција, дијабетес, болести крви, изражена вируленција и пенетрација патогених микроорганизама), бројне анатомске карактеристике (прекомерна пнеуматизација темпоралне кости, дехисценција, карактеристике васкуларног тока итд.) могу допринети развоју низа интракранијалних компликација, као и ширењу инфекције унутар темпоралне кости. Прве су описане у одељку о компликацијама код хроничног гнојног отитиса медија; у овом одељку ћемо се фокусирати на акутни мастоидитис и упалу петрозне пирамиде темпоралне кости, као и на неке облике атипичног мастоидитиса.

Прогноза акутног отитиса медија

Најчешћи исход акутног отитиса медија је потпун морфолошки и функционални опоравак, чак и спонтан, без икаквих значајних терапијских или хируршких мера. У другим случајевима, чак и уз интензивно лечење, клиничка слика може бити тешка са различитим компликацијама или са преласком инфламаторног процеса у хронични облик. Такав исход је могућ код наглог исцрпљивања организма услед тешке претходне болести, код дијабетеса, ослабљеног имунитета, током периода епидемија грипа итд. Често перфорација бубне опне оставља ожиљке различитих величина, који се у наредном периоду засићују калцијумовим солима и добијају жућкасту или белу боју. Престанак испуштања секрета из уха, повећан бол, повишена телесна температура и поновна појава других знакова акутног отитиса медија указују на кашњење у бубној дупљи и ћелијском систему средњег ува гноја и ексудата и могу указивати на појаву неке компликације. Нагли пораст телесне температуре, константне главобоље, хиперлеукоцитоза, значајно повећање седиментације еритроцита (СЕ), јака слабост, апатија, равнодушност према околини и сопственом стању уз добру дренажу бубне дупље указују на тешку интоксикацију организма и могућност интракранијалне компликације. Ово стање, које је настало на позадини позитивне динамике акутног отитиса медија и континуирано се погоршава, директна је индикација за хируршко лечење са широким отварањем целог ћелијског система темпоралне кости, док правац елиминације ткива погођених гнојним процесом указује на њихову патолошку промену per continuitatem. У одсуству већ насталих и развијених компликација (мастоидитис, апицитис, синусна тромбоза, менингитис, апсцес темпоралног режња мозга итд.), рана хируршка интервенција у таквој клиничкој слици спречава, попут парацентезе бубне опне, уништење система за проводљивост звука и, уз пажљиву пажњу на његове елементе, омогућава очување слуха. У случају интракранијалних компликација, које укључују тромбофлебитис сигмоидног и трансверзалног венског синуса, прогноза за живот је опрезна и одређена је благовременошћу одговарајуће хируршке интервенције, ефикасношћу накнадног лечења и општим стањем тела.

Прогноза за слушну функцију одређена је степеном промене бубне опне и осикуларног ланца. Мале маргиналне перфорације у доњим деловима бубне опне и перфорације обода без нарушавања звучно-проводног капацитета осикуларног ланца практично не мењају слушну функцију. Перфорације које се налазе у опуштеном делу и инфламаторна анкилоза зглоба маллеус-наковањ узрокују проводни губитак слуха различитог степена. Опсежне цикатрицијалне промене (тимпаносклероза) нагло погоршавају слушну функцију, а ако су током периода врхунца примећени вестибуларни поремећаји и високофреквентни тонални тинитус (интоксикација кохлеарних рецептора), онда је у периоду опоравка проводни губитак слуха често праћен перцептивним губитком слуха који напредује током година.