Акутни ларинготрахеобронхитис код мале деце

Акутни ларинготрахеобронхитис код мале деце (1-2 године) једна је од најтежих болести које компликују инфекцију грипа, често завршавајући смрћу упркос свим предузетим мерама. Код старије деце ова болест се јавља ређе. Акутни ларинготрахеобронхитис се може јавити спорадично, али је посебно чест током епидемија грипа. Етиолошки фактор најчешће делује као група миксовируса параинфлуенце у вези са кокном инфекцијом. Акутни ларинготрахеобронхитис изазван хемолитичким стрептококом је најтежи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патолошка анатомија

Слузокожа респираторног тракта је хиперемична, јарко црвена, прекривена обилним гнојним ексудатом, течна на почетку болести, затим се згушњава и формира псеудомембранозне фибринозне филмове срасле са основним ткивом. У другим случајевима, код зелених стрептокока и стафилокока, формирају се жућкастозелене коре које испуњавају респираторни тракт и изазивају опструкцију. Наведене патолошке промене често подразумевају мање или више распрострањен плућни едем и ателектазу.

Симптоми и клинички ток акутног ларинготрахеобронхитиса код деце

Болест почиње повећањем телесне температуре на 38-39°C, праћеном грозницом и знацима тешке ендогене интоксикације. Истовремено, напредује респираторна инсуфицијенција. Ове појаве се манифестују пепељастим теном, убрзаним дисањем и ширењем крила носа у складу са респираторним покретима грудног коша. Шумови дисања који се чују изнад, на и испод грудне кости указују на то да стеноза утиче и на гркљан и на доње респираторне путеве. Главни узрок опструкције дисајних путева је обилна ексудација и отежано искашљавање (издисање), што доприноси акумулацији патолошког садржаја у лумену гркљана, трахеје и бронхија и немогућности искашљавања и искашљавања. Током ларинготрахеоскопије, цев ларингоскопа се „дави“ у обилном мукопурулентном секрету, а њен крај се прекрива гнојним корама, што отежава преглед. Почетна фаза узбуђења брзо прелази у стање прострације, а дете често умире између 24 и 48 сати након почетка болести. Узроци смрти су бронхопнеумонија, хипоксија и токсични миокардитис.

Дијагноза се поставља на основу акутног почетка, брзо растућих симптома апнеје, хипоксије, знакова срчане дисфункције и тешког општег стања.

Акутни ларинготрахеобронхитис треба разликовати од субглотичног ларингитиса, дифтерије, баналне бронхопнеумоније, астматичних стања, а посебно од радиопактних страних тела биљног порекла, која су често компликована акутним трахеобронхитисом.

Лечење акутног ларинготрахеобронхитиса код деце

Лечење акутног ларинготрахеобронхитиса код деце спроводи се на специјализованом педијатријском одељењу и на јединици интензивне неге. Од самог почетка, на основу горе описане клиничке слике, прописују се масивне дозе антибиотика широког спектра, са преласком након добијања антибиограма на „циљану“ употребу одговарајућих антибиотских лекова. Антибиотски третман се допуњује прописивањем повећаних доза кортикостероида у ињекцијама и перорално. Аеросолне инхалације муколитичких средстава у смеши са хидрокортизоном и антибиотицима такође се прописују под „покрићем“ инхалације кисеоника или карбогена. Истовремено се користе лекови за нормализацију срчане и респираторне активности, као и антихистаминици, деконгестиви и други лекови усмерени на борбу против токсикозе. У том смислу, користе се принципи интензивне и детоксикационе терапије.

Интензивна нега је врста специјализованог лечења пацијената и повређених који, услед тешке болести, повреде, операције или интоксикације, развију или могу развити животно угрожавајуће функционалне или метаболичке поремећаје кардиоваскуларних, респираторних, екскреторних и других система организма. Један од задатака бриге о пацијентима на интензивној нези је спречавање компликација које се могу развити код тешко болесне особе због непокретног положаја (декубитуси, хипостаза), немогућности самосталног једења, дефекације и мокрења, присуства фистула итд. Интензивна нега обухвата интензивно посматрање и примену скупа терапијских мера према индикацијама. Интензивно посматрање се састоји од сталног праћења свести пацијента, најважнијих хемодинамских параметара, броја удисаја, брзине интравенских инфузија, поштовања редоследа терапијских прегледа, као и других процеса који су важни за спровођење интензивне неге. Интензивно праћење је ефикасније када се користе монитори који омогућавају аутоматско визуелно и сигнално-акустично снимање виталних параметара пацијента. Стварне терапијске мере интензивне терапије укључују интравенске инфузије, укључујући катетеризацију вена пункцијом, као што су субклавијалне вене, дуготрајну вештачку вентилацију, методе обнављања и одржавања проходности дисајних путева (интубација трахеје), терапију кисеоником и баротерапију.

ХБО, терапија кисеоником, перитонеална и екстракорпорална дијализа, употреба вештачког бубрега, хемосорпција, кардијални стимулатори, примена различитих лекова, парентерална исхрана. У процесу спровођења интензивног посматрања може бити потребно оживљавање организма у случају изненадне клиничке смрти, коју карактерише реверзибилна фаза умирања, у којој се, упркос одсуству циркулације крви у телу и престанку снабдевања кисеоником његових ткива, одрживост свих ткива и органа, пре свега мозга и његове коре, и даље чува одређено време. Због тога остаје могућност обнављања виталних функција организма уз помоћ мера реанимације и накнадне интензивне неге. Трајање клиничке смрти код људи зависи од узрока терминалног стања, трајања умирања, старости итд. У нормалним температурним условима, клиничка смрт траје 3-5 минута, након чега је немогуће обновити нормалну активност ЦНС-а.

Терапија детоксикације - терапијске мере усмерене на заустављање или смањење дејства токсичних супстанци на организам. Обим и методе терапије детоксикације одређени су узроцима, тежином и трајањем интоксикације. Код егзогених интоксикација, терапија детоксикације зависи од пута уноса у организам, природе дејства и физичко-хемијских својстава токсина, као и брзине његове неутрализације у организму и излучивања из њега. Код ендогених интоксикација, типичних за све заразне болести, као и код акумулације токсичних супстанци (катаболите) у организму услед инсуфицијенције јетре или бубрега, терапија детоксикације је неопходна као додатак лечењу основне болести. Смањење концентрације токсина у крви постиже се давањем велике количине течности (1,5 литара или више) у облику пића, интравенске инфузије изотоничног раствора натријум хлорида, 5% раствора глукозе. Истовремено се примењују брзоделујући диуретици (лазикс 80-100 мг интравенозно). Да би се спречио губитак јона калијума и других супстанци обавезних за нормалне метаболичке процесе у организму и функционисање виталних органа урином, након примене диуретика, потребно је применити раствор електролита (лактасол, 400-500 мл). Хемодез и реополиглуцин, примењени интравенозно, имају значајна антитоксична својства. Орална примена ентеродиза је ефикасна (1 кашичица на 100 мл воде 3-4 пута дневно). За детоксикацију се користе и трансфузија крви за размену и дијализа - уклањање нискомолекуларних и средњемолекуларних токсичних једињења дифузијом кроз посебне мембране.

У неким случајевима, ради спречавања асфиксије, детету се примењује трахеостомија, која се у наредним данима користи за увођење различитих лекова (муколитичких и фибринолитичких средстава, хидрокортизона, раствора антибиотика) кроз трахеотомијску цев. Пре трахеотомије, препоручљиво је извршити бронхоскопију ради усисавања патолошког садржаја из трахеје и бронхија и увођења одговарајућих лекова у доње дисајне путеве, након чега се, у мање-више мирним условима, врши доња трахеотомија. Деканулација пацијента се спроводи неко време након нормализације дисања и нестанка инфламаторних појава у целом респираторном систему. У комплексном лечењу не треба занемарити употребу имунопротектора, јер се акутни ларинготрахеобронхитис, по правилу, јавља код ослабљене деце, често са знацима конгениталне имунодефицијенције.

Прогноза акутног ларинготрахеобронхитиса код деце

Прогноза, чак и уз најсавременије методе лечења, остаје изузетно озбиљна, јер најчешће деца узраста 1-2 године која пате од ове болести немају стечени имунитет, већ само урођени имунитет, чији је интензитет недовољан да се издржи од тако тешке болести као што је акутни ларинготрахеобронхитис. Према речима познатог француског педијатра и оториноларинголога Ж. Лемарија, прогнозу знатно отежавају компликације које настају током хитних интервенција које се спроводе у случајевима асфиксије, као и због секундарних компликација са плућа и цикатрицијалне стенозе гркљана. Према статистици аутора, стопа смртности од ове болести достиже 50% код деце млађе од 2 године.