Абузантна главобоља

Главобоља прекомерне употребе, или такозвана „ребаунд“ главобоља, главобоља изазвана лековима, један је од секундарних облика цефалгије, уско повезан са мигреном. Последњих година постаје све важнија у нашој земљи. То је због широке употребе и доступности различитих лекова против болова.

[ 1 ]

Епидемиологија главобоље узроковане прекомерном употребом лекова

Злоупотреба, или злоупотреба, зависи од тога колико дана у месецу пацијент узима лек. Важни фактори су учесталост и редовност узимања лека/лекова. Дакле, ако дијагностички критеријуми помињу узимање лека најмање 10 дана у месецу, то значи 2-3 дана лечења недељно.

Главобоља прекомерног напрезања је трећа најчешћа главобоља после мигрене, њена преваленција међу пацијентима у специјализованим центрима за цефалгију достиже 10%, а у популацији - 1%.

Абузивна главобоља се манифестује билатералном цефалгијом притискајуће или стискајуће природе, мањег или умереног интензитета. Болне сензације када пацијент злоупотребљава лекове против болова (најмање 15 дана у месецу током 3 месеца или више) муче од 15 дана или више, па све до свакодневних.

Шта узрокује главобоље од прекомерне употребе лекова?

Главобољу прекомерне употребе најчешће изазивају лекови као што су: аналгетици и НСАИЛ, комбиновани аналгетици, деривати ерготамина, агонисти серотонина, триптани, опиоиди. Приликом проучавања анамнезе пацијената са главобољом прекомерне употребе, утврђено је да су пацијенти пре неког времена имали типичне облике примарне цефалгије: 70% - епизодни напади мигрене.

Узрок злоупотребе главобоље је злоупотреба дрога, главни фактор ризика је редовна употреба лекова против болова. Наизменични периоди честе употребе дрога са релативно дугим периодима без лечења много ређе доводе до формирања злоупотребе главобоље. Злоупотреба дрога је главни фактор у трансформацији епизодне цефалгије у хроничну. Механизам таквог парадоксалног дејства лекова против болова још није проучен. Основа злоупотребе главобоље је присуство мигрене. Занимљиво је да хронична злоупотреба аналгетика из разлога који нису повезани са болом у глави (на пример, због артритиса) не изазива злоупотребу главобоље.

Уз злоупотребу дрога, афективни поремећаји - депресија и анксиозност, који доприносе развоју психолошке зависности од дрога, сматрају се патогенетским факторима таквог стања као што је главобоља услед прекомерне употребе лекова. Показано је да депресивни поремећаји узрокују злоупотребу дрога код пацијената: то се примећује код 48% људи са депресијом (у односу на 38,6% код пацијената без депресије). Многи пацијенти са главобољом услед прекомерне употребе лекова имају наследну предиспозицију за алкохолизам, депресију и прекомерну употребу лекова.

Симптоми главобоље код прекомерне употребе лекова

Као што је већ поменуто, главобоље услед прекомерне употребе лекова јављају се код пацијената који дуго пате од примарних облика цефалгије. Стога се у раним фазама главобоље услед прекомерне употребе лекова манифестују као мање-више типична слика епизодне мигрене, која се временом, како се фактор прекомерне употребе лекова повећава (повећана учесталост узимања лекова и/или њихова доза), трансформише у хроничну. У узнапредовалој фази, главобоље услед прекомерне употребе лекова јављају се свакодневно, обично трају током целог дана, различитог интензитета. Присутне су већ у тренутку буђења, пацијенти их описују као слабе, умерене, тупе, билатералне, фронтално-окципиталне или дифузне. Значајно повећање бола може се јавити и при најмањем физичком или интелектуалном стресу, као и у случајевима када је узимање лекова прекинуто. Лекови против болова изазивају пролазно и обично непотпуно олакшање цефалгије, што пацијенте приморава да изнова и изнова узимају лекове. Поред тога, цефалгија, у комбинацији са злоупотребом, може прилично нагло да промени своје карактеристике, понекад у року од једног дана.

Показано је да је злоупотреба најчешћи узрок повећане учесталости мигрене до 15 дана месечно или више, као и развоја мешовите цефалгије, коју карактеришу и карактеристике мигрене и клинички знаци цефалгије, а такође се јавља са учесталошћу већом од 15 дана месечно.

Главобоља од прекомерног напрезања: класификација

Цефалгија услед прекомерне употребе лекова један је од пододељака ICHD-2. Поред главобоље услед прекомерне употребе лекова, овај одељак обухвата следеће пододељке: „8.1. Цефалгија услед акутног или продуженог излагања супстанцама“; „8.3. Цефалгија као нежељени ефекат дуготрајне употребе лекова“; „8.4. Цефалгија повезана са апстиненцијалном кризом“.

• 8.2. Главобоља изазвана прекомерном употребом лекова.
  • 8.2.1. у случају прекомерне употребе ерготамина.
  • 8.2.2. у случају прекомерне употребе триптана.
  • 8.2.3. у случају прекомерне употребе аналгетика.
  • 8.2.4. у случају прекомерне употребе опијата.
  • 8.2.5. у случају прекомерне употребе комбинованих лекова.
  • 8.2.6. узроковане прекомерном употребом других дрога.
  • 8.2.7. могуће узроковано прекомерном употребом лекова.

Међу свим врстама главобоља изазваних прекомерном употребом лекова, клинички најзначајнија у свету је цефалгија повезана са злоупотребом аналгетика или комбинованих лекова (тј. комбинација аналгетика са другим лековима: кодеином, кофеином итд.). Претпоставља се да било која компонента комбинованих лекова може изазвати главобоље изазване прекомерном употребом лекова, али највећи „удео одговорности“ (до 75%) лежи на аналгетицима. Истовремено, ову врсту главобоље изазване прекомерном употребом лекова карактерише значајна терапијска отпорност.

Како се препознаје главобоља од прекомерне употребе лекова?

Једно од главних питања са којима се лекар суочава када посумња на прекомерну употребу лекова код пацијента са цефалалгијом јесте степен вероватноће дијагнозе (постоји дефинитивна или једина могућа веза између цефалалгије и дејства супстанце). У многим случајевима, дијагноза „главобоље прекомерне употребе“ постаје очигледна тек након што се синдром бола смањи након престанка дејства супстанце. Ако цефалалгија не престане или се приметно не ублажи у року од 2 месеца након престанка узимања „кривог“ лека, дијагноза „главобоље прекомерне употребе“ може се сматрати сумњивом. У таквом случају, потребно је тражити друге узроке хроничне цефалалгије (пре свега емоционалне поремећаје).

8.2.3. Цефалгија услед прекомерне употребе аналгетика

• А. Цефалгија је присутна више од 15 дана месечно, испуњава критеријуме Ц и Д и има најмање једну од следећих карактеристика:
  • двострани;
  • притискајући/стискајући (непулсирајући) карактер;
  • благог или умереног интензитета.
• Б. Узимање једноставних аналгетика најмање 15 дана месечно током 3 месеца или дуже.
• C. Цефалгија се развила или значајно погоршала током прекомерне употребе аналгетика.
• Д. Цефалгија се повлачи или враћа у претходни образац у року од 2 месеца након престанка узимања аналгетика.

Треба нагласити да пацијентима са примарним цефалалгијама који развију нови тип цефалалгије или чија се мигрена значајно погорша због прекомерне употребе лекова треба поставити не само дијагнозу основне примарне цефалалгије, већ и дијагнозу „главобоље прекомерне употребе“. Пример дијагнозе је „Цефалгија са напетошћу перикранијалних мишића. Главобоља прекомерне употребе“. Многи пацијенти који испуњавају критеријуме за могућу главобољу прекомерне употребе такође испуњавају критеријуме за могућу хроничну мигрену. Док се не утврди стварни узрок након прекида прекомерне употребе лекова, таквим пацијентима треба поставити обе дијагнозе.

Нису потребни додатни тестови за дијагностиковање главобоља изазваних прекомерном употребом лекова. Најинформативнија метода за потврђивање присуства прекомерне употребе лекова је дневник главобоље који води пацијент, у који бележи време напада главобоље и број узетих лекова против болова.

Лечење главобоље од прекомерне употребе лекова

Лечење главобоље изазване прекомерном употребом лекова обухвата објашњавање пацијенту механизма настанка бола, постепено потпуно повлачење лека „кривца“, ублажавање симптома апстиненције и специфичну терапију резидуалне цефалгије. Да би се спречила прекомерна употреба лекова, лекар треба да објасни пацијентима (посебно код честих напада цефалгије) опасност од злоупотребе аналгетика. Прекомерна употреба лекова значајно компликује лечење пацијената са хроничним облицима мигрене. Стога је најважнији услов који обезбеђује ефикасност превентивне терапије за мигрену повлачење лека који је изазвао прекомерну употребу. Уколико се открије прекомерна употреба лекова, потребно је убедити пацијента да смањи дозу лекова против болова, до потпуног повлачења аналгетика. Потпуно повлачење лекова (под условом да је у питању ненаркотични аналгетик) је једини ефикасан третман. У тешким случајевима, пацијенти се подвргавају детоксикацији у болничким условима. Показано је да се број дана са главобољом изазваном прекомерном употребом месечно смањује за 50% 14 дана након прекида узимања лека „кривца“. У случају успешног лечења, цефалгија се трансформише у свој првобитни облик.

Паралелно са повлачењем „кривца“ за лек, пацијенту треба прописати традиционалну терапију мигрене.

Један од најефикаснијих приступа лечењу главобоља изазваних прекомерном употребом лекова јесте прописивање антидепресивне терапије. Упркос познатим нежељеним ефектима, један од најефикаснијих лекова остаје трициклични антидепресив амитриптилин. Позитиван ефекат при прописивању амитриптилина примећен је код 72% пацијената, за разлику од 43% при престанку узимања аналгетика без истовремене терапије антидепресивима. Код неких пацијената, антидепресиви из групе селективних инхибитора поновног преузимања серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и селективних инхибитора поновног преузимања серотонина и норепинефрина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран) имају добар ефекат. Ако се главобоље изазване прекомерном употребом лекова комбинују са хроничном мигреном, антиконвулзиви (на пример, топирамат) су лекови избора.

Због значајне стопе рецидива (више од 30%) након престанка прекомерне употребе лекова, важно је упозорити пацијента на могућност да се главобоља изазвана прекомерном употребом лекова може вратити и објаснити му потребу да строго контролише количину лекова против болова.

[ 2 ], [ 3 ]