Перинеотомија

Перинеотомија је мини-операција која се изводи током природног порођаја, обично без анестезије. Њена суштина је да се породиљи плитко и брзо дисецира међица дуж средње линије како би се искључиле лацерације од спонтаних руптура, јер рана од глатког малог реза зараста много брже од лацерације. Ова манипулација помаже у избегавању порођајне трауме код новорођенчета, спречава истезање карличног дна и представља стимулацију порођаја.

Индикације за процедуру

Одлука о извођењу перинеотомије доноси се у следећим случајевима:

• Велика вероватноћа пуцања међице (изражен асинклитизам, велики фетус, ожиљци међицеалних ткива узроковани пуцањем у претходним порођајима итд.);
• Претња од повреде мозга код детета;
• Потреба за убрзањем другог порођајног периода, узрокована прееклампсијом, крварењем током порођаја, секундарном хипотонијом материце, присуством хроничних бубрежних, срчаних, офталмолошких патологија;
• Акутни недостатак кисеоника у фетусу;
• Да се смањи притисак мускулатуре карличног дна на главу превремено рођеног детета док оно пролази кроз порођајни канал у случају превременог порођаја;
• Опасност од дистензије карличног дна.

Припрема

Пре дисекције, перинеум се третира антисептиком и, ако има времена и потребе, локалном анестезијом - инфилтрацијом (смрзавањем) или блокадом новокаином/лидокаином ишијад-ректалног подручја (пудендалног).

Техника перинеотомија

Уколико је манипулација неопходна, користе се медицинске маказе са тупим врхом. Између напора, сечиво са тупим врхом се под контролом прста убацује између вагиналног зида и површине главе фетуса која избија у правцу будућег реза - од задње комисуре великих усана према анусу. Рез се прави на његовом врхунцу (при максималном истезању перинеалних ткива). Врхунац потискивања се одређује када се из гениталног прореза појави подручје главе бебе пречника три до четири центиметра.

Перинеална ткива се секу дуж средње линије, где постоји минимум крвних судова и нервних завршетака, до дубине од најмање три центиметра како би се спречило даље кидање перинеума. Рез не сме доћи до ануса.

Након рођења бебе, готово одмах почиње обнављање интегритета оштећених ткива, односно врши се перинеорафија.

Перинеотомија и епизиотомија

Спречавање повреда мозга током порођаја код новорођенчета и спонтаних лацерација код мајке може се спречити операцијом перинеалног реза. Ова мања акушерска операција назива се епизиотомија.

У зависности од правца дисекције, постоји неколико врста ове интервенције:

• Перинеотомија је најпожељнија јер се рез прави вертикално дуж средње линије, најмање је болна и брже зараста од осталих, али није погодна за породиље са „ниским“ перинеумом;
• Модификована медијална епизиотомија - допуњена попречном дисекцијом мало изнад ануса;
• Средњолатерална епизиотомија (не перинеотомија) - рез се прави под углом од 45º у односу на средњу линију, може се продужити ако је потребно, јер не постоји ризик од зачепљења ануса;
• Латерална епизиотомија - пресецање перинеума под истим углом, али 2 цм више; ретко се користи, јер је на овој локализацији реза најболнији, дуг и слабо зарастао шав;
• Шухардтова дисекција (радикална латерална епизиотомија) - сложенија и трауматичнија од претходне, користи се код компликованог порођаја.

Ј-облика и предња епизиотомија се изводе када је индиковано.

Перинеотомија и перинеорафија су узастопне фазе акушерске интервенције. Квалитетна рестаурација интегритета перинеалних ткива је веома важна за породиљу.

Постоји неколико техника шивења, међутим, техника слој по слој је пожељнија, јер постиже најтачније поклапање ивица ране. Прво, одвојени кетгутни шавови се постављају на вагиналну слузокожу од угла ране до задње комисуре у центиметарским корацима. Од ивице реза, игла се убоде на растојању од 0,5-1 цм. Затим се мишићно ткиво ушива кетгутним шавовима за урањање, након чега се користе једноредни шавови или спајалице како би се поклопили са инцизираном кожом.

Такође се користи метод шивења вагине обмотаним континуираним шавом, перинеални мишићи и кожа се ушивају, као у претходном случају, одвојеним шавовима, од којих је сваки чворован.

Постоји добро позната метода обнављања интегритета ткива коју је развио Шуте, у којој појединачни осмотачкасти шавови истовремено хватају све слојеве ткива у рани. Шавови су удаљени 1 цм. Ова метода је компликованија - теже је ускладити ткива и контролисати затегнутост нити, што је преплављено оштећеном циркулацијом крви и развојем запаљенских процеса.

Перинеорафија се изводи под локалном анестезијом или, ако је породиљи дата епидурална анестезија, додају се компоненте које анестезирају површинска ткива.

Перинеотомија током порођаја је пожељнија од спонтане руптуре. Жена током порођаја има мањи губитак крви, глатки рез се лакше затвара и брже зараста, а има и мање козметичких дефеката и прекомерног раста фиброзног ткива.

Контраиндикације у поступку

Перинеотомија се не изводи код породиља са кратким (ниским) перинеумом због ризика да дисекција постане руптура са повредом ректума.

Последице после процедуре

Током порођаја, перинеотомија може довести до даљег кидања међице, погоршавајући акушерску трауму.

Могући непосредни нежељени ефекти након процедуре укључују:

• Бол у подручју операције;
• Алергије на материјал за шивење;
• Инфекција постоперативне ране;
• Хематоми и крварење на местима убода иглом;
• Невољно мокрење, отежано пражњење црева;
• Дивергенција ивица ране, шавова, њихово просецање;
• Формирање вагинално-ректалне фистуле;
• Нелагодност током сексуалног односа.

Касније компликације након процедуре могу укључивати слабљење мишића карличног дна, пролапс и испадање вагине и/или материце, раст грубог ожиљног ткива и хронични бол у перинеуму.

После поступка

Испуњавање свих медицинских препорука значајно смањује ризик од компликација, доприноси обнављању анатомије и функционалности перинеума.

1. Перинеотомијски шав и целокупно перинеално подручје треба опрати од напред ка назад користећи антисептичке растворе које препоручује лекар.
2. Упијте и осушите након прања меком памучном крпом, не трљајте нити притискајте.
3. Третирајте подручје перинеума прописаним антисептицима, касније лековитим геловима или кремама.
4. Код болова можете користити аналгетике које је прописао лекар, код првих знакова упале - антиинфламаторне лекове.
5. Слободна циркулација ваздуха подстиче зарастање постоперативне ране - треба носити природно и не превише уско доње рубље. Ако је могуће, скините га на неко време, скидајући улошке како би се рана проветрила и осушила.
6. Изаберите прозрачне, непарфимисане хигијенске улошке. Треба их чешће мењати.
7. Нокте на рукама треба држати кратким током неговања како бисте избегли трауматизацију ране.
8. Седење на повређеном перинеуму се у почетку не препоручује како би се избегло шављење и/или дивергенција шавова.
9. Да бисте спречили затвор, требало би да пијете више, једете углавном течну храну са ефектом распуштања. Ако је потребно, користите лаксативе.
10. Након коришћења тоалета, потребно је сваки пут опрати лице.
11. Седеће купке са биљем, слаб ружичасти раствор мангана такође ће подстаћи зарастање рана.
12. Препоручује се извођење вежби за јачање мишића карличног дна, неке се могу радити одмах након порођаја.

Секс након перинеотомије не подстиче зарастање рана. Препоручује се уздржавање од сексуалног односа око месец дана. Период апстиненције може да варира у зависности од стања жене.