Цервикална дисплазија и трудноћа

Цервикална дисплазија и трудноћа су проблем који покреће многа питања због свог значаја и сложености тактика лечења и вођења трудноће. За трудницу којој је дијагностикован овај проблем, он увек делује опасно, а и за лекара такође, јер се степен ризика од компликација увек процењује индивидуално, а тактике вођења такве трудноће су различите. На крају крајева, познато је да су процес рађања детета и патологија грлића материце међусобно отежавајућа стања, па је неопходно разумети нека питања етиологије, главне карактеристике и тактике лечења одређених врста цервикалне метаплазије.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци Цервикална дисплазија у трудноћи

Међу етиолошким факторима развоја дисплазије чак и пре трудноће, на првом месту су инфективни агенси - вируси или бактерије. Међу вирусним агенсима, то је најчешће инфекција жене хуманим папилома вирусом. Овај вирус има тропизам за женске гениталне органе и изазива развој друге болести - кондилома или папилома грлића материце. Али дуготрајна инфекција може изазвати развој цервикалне дисплазије. Други могући агенси су херпес вируси, који имају тропизам за епител грлића материце и високу онкогеност, па могу бити окидач за развој диспластичних процеса у ћелији.

Међу могућим бактеријским инфекцијама, етиолошки фактор развоја дисплазије могу бити само интрацелуларни микроорганизми - то су уреаплазма, токсоплазма, хламидија, гонококе. Ови микроорганизми продиру у ћелију и остају тамо веома дуго, док се штите од имуних ћелија и одржавају хронични фокус упале. Ово није прави узрок дисплазије, али на његовој позадини могу се развити сличне промене које ће даље довести до дисплазије.

Ако се сви ови процеси одвијају на позадини физиолошке имуносупресије, онда је вероватноћа развоја цервикалне дисплазије током трудноће веома висока, а то је веома опасно, јер је тада веома тешко предвидети и лечити такво стање.

[ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризика

Трудноћа је стање када се женско тело обнавља на такав начин да постаје рањивије него у било којој другој ситуацији, будући да долази до стања физиолошке имуносупресије. Стога, поремећај нормалне баријерне функције вагиналне микрофлоре и смањење локалних заштитних реакција омогућава развој различитих пратећих стања, што заузврат може допринети развоју дисплазије.

Развој цервикалне дисплазије током трудноће се не дешава често, најчешће се ово стање развија пре трудноће. Постоје фактори ризика за развој цервикалне дисплазије и узрочни фактори. Општи фактори ризика укључују лоше навике, пушење, конзумирање алкохола, лошу исхрану и конзумирање канцерогених производа, као и утицај фактора околине. Све ове промене прати првенствено смањење реактивности целог тела, и на овој позадини се развијају функционалне, а затим и морфолошке промене у органима и системима. Али такав начин живота је строго контраиндикован током трудноће, тако да цервикална дисплазија током трудноће није склона погоршању стања, што омогућава женама да роде дете чак и са метаплазијом.

Ако узмемо у обзир чињеницу да је дисплазија код жене дијагностикована пре трудноће, онда фактори ризика за ово могу бити и честа промена сексуалних партнера, рани почетак сексуалне активности, заразне и инфламаторне болести женских гениталних органа, честе хируршке интервенције са траумом порођајног канала и хормонски дисбаланс.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Што се тиче патогенезе развоја дисплазије током трудноће, неопходно је познавати неке нормалне анатомске карактеристике структуре грлића материце како би се знало када се може говорити о дисплазији. Хистолошка структура грлића материце код здраве труднице је алтернација епителних ћелија:

• равни вишеслојни не-кератинизирајући епител - налази се у ендоцервиксу ближе вагиналном каналу и представља његов наставак;
• средња зона се налази даље и представља границу на путу до грлића материце;
• Цилиндрични епител - облаже шупљину грлића материце и цервикални канал.

Нормално, постоји јасна граница између ових слојева. Дисплазија је кршење нормалне анатомске структуре и смењивање ових зона, при чему се епител једне зоне може померати у другу, на пример, цилиндарни епител се налази међу ћелијама сквамозног епитела. Ово се дешава када неки етиолошки фактор поремети нормалан животни циклус ћелије, процес њене нормалне деобе је поремећен и абнормалне ћелије се појављују у нумеричким количинама на месту где нормално не би требало да буду. Генетски апарат ћелије је поремећен на такав начин да се формира ћелијска атипија, односно процес деобе ћелија може се зауставити у одређеној фази митозе, а затим се може покренути развој нумеричких ћелија са нетачним скупом хромозома. Такве ћелије не могу да обезбеде нормалан метаболизам у цитоплазми, што је узрок дисплазије. Такве промене су посебно опасне са становишта да ове ћелије већ представљају потенцијалну претњу због поремећаја њихове нормалне деобе и у сваком тренутку може доћи до њиховог неконтролисаног размножавања. У случају дисплазије током трудноће, процес такве ћелијске пролиферације је још активнији, јер хормонски утицај подстиче раст и пролиферацију ћелија фетуса, а самим тим и целог женског тела, па је цервикална дисплазија током трудноће опасније стање.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми Цервикална дисплазија у трудноћи

Цервикална дисплазија, која се дијагностикује пре трудноће, обично нема манифестације током трудноће. Може бити чисти дефект који нема клиничке симптоме до тренутка порођаја, тада се могу појавити први знаци. То могу бити трауматске повреде на месту дисплазије, руптуре грлића материце, крварење, развој пратеће патологије у виду инфекције и формирање кондилома и папилома. Затим, у постпорођајном периоду, током прегледа, жене могу видети сличне промене. Понекад се може јавити вагинални исцедак различите конзистенције.

Ако се цервикална дисплазија први пут дијагностикује током трудноће, најчешће се ради о асимптоматском току болести, пошто нема локалних болних сензација. У овом случају, патологија се открива током скрининг прегледа трудница. Понекад, једна од манифестација дисплазије током трудноће може бити болан сексуални однос или крвави исцедак након њега, што се јавља када су повређена диспластична подручја грлића материце. Овај симптом се може погоршати због повећања материце, па је потребно разликовати ове промене.

[ 15 ]

Цервикална дисплазија и планирање трудноће

Наравно, трудноћу треба планирати како би се избегле разне компликације током трудноће и порођаја и како би се родила здрава беба. Ако се цервикална дисплазија дијагностикује током трудноће, онда је то сасвим другачија тактика, али постоје неке особености у случају дијагнозе пре зачећа. Ако је ова дијагноза дијагностикована у процесу планирања трудноће, онда је природно потребно спровести свеобухватан преглед женског тела. Цитолошки преглед вам омогућава да утврдите степен дисплазије, што је веома важно за одређивање тактике лечења. Код било ког степена дисплазије у процесу планирања трудноће, препоручује се прво спровести свеобухватно лечење ове патологије, затим сачекати годину дана, током које је потребно пратити стање након лечења и спроводити општу терапију јачања, и тек након најмање годину дана након тога, препоручује се трудноћа. Али постоје нијансе, јер се понекад околности развијају на такав начин да нема времена за комплетан третман и рехабилитацију, онда код дисплазије I и II степена можете затруднети, јер трудноћа не може радикално утицати на метаплазију и повећати њен степен. Код дисплазије грлића материце трећег степена, трудноћа се не препоручује, јер ова болест треба да буде под строгом онколошком контролом, а због високог ризика неопходно је хитно лечење такве патологије. Стога је код дисплазије трећег степена, пре свега, неопходно излечити се. Али ова патологија не може утицати на фетус чак ни код дисплазије трећег степена, али се опште стање жене након порођаја може погоршати, јер се стимулативни ефекат хормона са повећаним пролиферативним процесима може повећати у грлићу материце током трудноће. Стога је боље размотрити питање планирања трудноће са истовременом дијагнозом дисплазије грлића материце. Такође је веома важно код дисплазије грлића материце и планирања трудноће спровести свеобухватан преглед како би се утврдила хормонска позадина и група TORCH инфекција. Ова студија је неопходна да би се искључила инфективна природа дисплазије. Такође се препоручује спровођење ПЦР-а на присуство ДНК хуманог папилома вируса у телу жене, што је данас један од етиолошких фактора у могућем развоју канцерогене патологије грлића материце. Ако се овај вирусни агенс открије код жене, њен муж такође мора бити прегледан, јер може бити носилац вируса, па је ово важан елемент у планирању трудноће са истовременом дисплазијом.

Све ове студије ће помоћи у одређивању тачне дијагнозе и даљих тактика за планирање трудноће.

[ 16 ], [ 17 ]

Фазе

Према хистолошкој класификацији, постоје 3 степена цервикалне дисплазије током трудноће, што одговара цервикалној дисплазији код жена уопште:

• Први степен је блага дисплазија, код које се измењене диспластичне ћелије шире дубоко у не више од једне трећине епителног слоја.
• Други степен је умерена дисплазија, код које се измењене диспластичне ћелије протежу у дубину не више од две трећине.
• Трећи степен је тешка дисплазија, код које се измењене диспластичне ћелије протежу у ткиво за две трећине или више, али без инвазије базалне мембране.

Таква класификација дисплазија је неопходна како би се прецизно одредила тактика лечења, посматрања и спречиле могуће компликације током трудноће. Клиничка слика ових различитих врста дисплазије током трудноће се не разликује, па је важно имати тачну клиничку дијагнозу која указује на степен дисплазије.

[ 18 ]

Компликације и посљедице

Пре свега, треба напоменути да дисплазија може резултирати малигнитетом, тако да се ова болест мора лечити. С обзиром на развој ове патологије током трудноће, могуће су компликације попут побачаја, претећег прекида трудноће, превременог порођаја, интраутерине инфекције фетуса. Све ово захтева пажљиво праћење како би се спречиле такве компликације.

Пре свега, потребно је унапред планирати трудноћу са свим обавезним прегледима и лечењем патологије женског репродуктивног система. Ако је цервикална дисплазија дијагностикована током трудноће, онда је потребно пратити стање колпоскопијом и цитолошким прегледом свака три месеца. У случају истовремене хормонске патологије или инфективног процеса, неопходно је лечити ова стања.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика Цервикална дисплазија у трудноћи

Пошто је ток ове патологије често асимптоматски, важан елемент благовремене дијагнозе и превенције компликација су превентивни прегледи код гинеколога, које жена треба да обавља годишње. Током трудноће, ова патологија се чешће открива, што је повезано са обавезним редовним прегледима и испитивањима жене не само током периода ношења детета, већ и у фази планирања трудноће. Приликом једноставног прегледа жене у огледалима, ова патологија се не визуализује, јер ове промене нису видљиве голим оком. Али, као и сваки преглед, током прегледа жене се врши хистолошки преглед бриса цервикалног канала. Веома је важно да се брис узме правилном технологијом. Да би се то урадило, брис се узима посебном четкицом савијеном под правим углом из три зоне грлића материце - ендоцервикса, интермедијерне зоне и цервикалног канала, односно морају бити присутне све три врсте епитела. Након тога се врши хистолошки преглед бриса како би се утврдио његов тип. Постоји шест главних врста брисева:

1. хистолошка слика здраве жене;
2. инфламаторне и бенигне промене у размазу;
3. цервикална интраепителна неоплазија
   1. блага цервикална дисплазија (CIN-I);
   2. умерена цервикална дисплазија (CIN-II);
   3. тешка цервикална дисплазија (CIN-III);
4. сумња на рак;
5. Рак;
6. неинформативан размаз (нису представљене све врсте епитела).

Ова анализа омогућава тачну дијагнозу.

Уколико се сумња на дисплазију, односно ако је брис трећег типа, онда се спроводе додатне инструменталне методе истраживања, али пошто резултати овог прегледа могу бити за 3-4 недеље, онда се током трудноће скрининг метода за одређивање таквих стања рутински спроводи код свих трудница у првом тромесечју. То је инструментална метода истраживања - колпоскопија. Ова метода вам омогућава да прегледате грлић материце посебним уређајем који има увећање од 7 до 28 пута, у зависности од снаге. Такво увећање вам омогућава да видите она подручја дисплазије која се не одређују током нормалног прегледа у огледалима. Такође се спроводе посебне методе бојења подручја испитиваног епитела грлића материце помоћу трихлорсирћетне киселине, раствора јода или Лугола, и посматрају степен бојења. Подручја метапластичног епитела биће бледа на позадини нормално обојеног епитела. Поред једноставне колпоскопије, изводи се и колпоскопија са циљаном аспирационом биопсијом. Таква дијагностика нам омогућава да потврдимо присуство дисплазије током трудноће, чак и ако се визуелно ништа не може открити, а резултати хистолошког прегледа ће омогућити прецизно утврђивање степена дисплазије и одређивање тактике праћења.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференцијална дијагноза

Цервикална дисплазија током трудноће мора се разликовати од других преканцерозних стања и бенигних формација грлића материце: полипа или кондилома, ерозија, леукоплакије без атипије, аденоматозе, јер је тактика лечења ових стања код трудница другачија.

Ерозија грлића материце је дефект слузокоже који има карактеристичан изглед током колпоскопије и лако се разликује од дисплазије.

Леукоплакија је појава кератинизованог епитела на цилиндарном епителу самог цервикалног канала или на сквамозном епителу егзоцервикса. Ова подручја се лако разликују јер се појављују као беличаста острвца међу епителним покривачем, за разлику од нетакнуте слузокоже код дисплазије, која није видљива голим оком.

Полипи и кондиломи могу бити пратеће стање са дисплазијом и имају карактеристичан изглед - неоплазме попут карфиола на широкој или уској стабљици.

У сваком случају, морфолошки преглед епителног бриса омогућава диференцијалну дијагнозу са другим преканцерозним болестима и тачну клиничку дијагнозу.

Третман Цервикална дисплазија у трудноћи

Лечење цервикалне дисплазије током трудноће има своје карактеристичне особине, јер је неопходно искључити штетност одређене методе лечења за фетус, уз високу ефикасност ове методе за мајчин организам. Главни задатак лечења је одржавање трудноће на позадини дисплазије и активно лечење ове патологије након порођаја. Питање одржавања трудноће одлучује сама жена, али главне тактике одређује неколико тачака. Код дисплазије 1 и 2 степена, препоручује се одржавање трудноће одговарајућим лечењем лековима, код дисплазије 3 степена препоручује се поновљена биопсија са морфолошким прегледом. Уколико се дијагноза потврди, под одређеним условима се може препоручити рани прекид трудноће, али то није директна индикација и жена сама одлучује о томе индивидуално.

Лечење цервикалне дисплазије лековима током трудноће користи се у два случаја - дисплазија на позадини инфекције и на позадини хормонских поремећаја. У случају дисплазије на позадини инфекције вирусима, углавном хуманим папилома вирусом, активна антивирусна терапија се не спроводи током трудноће, јер то може наштетити фетусу. У случају инфекције бактеријским агенсима, активна антимикробна терапија се спроводи локалним антиинфламаторним лековима, избор лека је индивидуалан и зависи од врсте патогена. Предност се даје локалним агенсима.

Цервикална дисплазија током трудноће, која се развија на позадини хормонског дисбаланса, може имати последице у виду претње прекида трудноће, стога захтева лечење лековима за замену хормона. Такав третман се спроводи у првом тромесечју, а у другом и трећем тромесечју се спроводи токолитичка терапија у случају претње прекида трудноће. Један од хормонских лекова који се могу користити за инсуфицијенцију лутеалне фазе јајника је лек прогестерона.

Дуфастон је орални хормонски лек који је синтетички аналог природног прогестерона. Механизам деловања овог лека је заменска терапија за инсуфицијенцију друге оваријалне фазе, што доводи до развоја патологије грлића материце и инсуфицијенције прогестерона за нормалну трудноћу. Лек је доступан у облику таблета од 10 мг, које се користе према индивидуалној шеми са општим дозама у облику узимања 10 мг два пута дневно од 5. дана циклуса или од 11. дана циклуса. Карактеристике пријема зависе од врсте поремећаја и могу се индивидуално прилагодити пријему током прва три месеца трудноће.

Контраиндикације за употребу лека су акутно оштећење јетре, акутна срчана инсуфицијенција и лактација. Нежељени ефекти су алергијске манифестације, диспептичке манифестације у облику мучнине, повраћања, нелагодности у млечним жлездама и поремећаја либида.

Хируршко лечење цервикалне дисплазије током трудноће има ограничену примену, јер свака инвазивна интервенција може допринети претњи прекидом трудноће. Према протоколима за лечење дисплазије током трудноће, не препоручује се употреба ласерске вапоризације, ексцизије конуса, стругања цервикалног канала, електрокоагулације. Ове методе се могу користити само у постпорођајном периоду након свеобухватне дијагностике и разјашњења дијагнозе.

Традиционалне методе лечења имају своје приоритете због ограничених могућности хируршких и медикаментозних метода. То приморава жене да траже једноставније и безопасније методе лечења, али треба запамтити да оне у одређеним условима могу бити и опасне за дете, па је пре употребе било којих метода потребно консултовати лекара.

Главни рецепти народног лечења су употреба биљака и инфузија од њих, као и природних лековитих средстава.

1. Мед, као природни извор хранљивих материја и микроелемената који повећавају локални имунитет и стимулишу регенерацију, широко се користи за лечење патологија женских гениталних органа, укључујући дисплазију. Да бисте направили лек од меда, потребно је направити раствор од три кашике меда, пет капи ланеног уља и три кашике воде, оставити га један дан и преко ноћи, потопити тампон у овај раствор, уметнути га у вагину и понављати 10 дана. Овај лек нема негативан ефекат на фетус, али има изражен репаративни ефекат.
2. Мед се може комбиновати са још једним природним извором витамина – алојом. Ова биљка има изражено бактерицидно, анти-едематозно, регенеративно, имуномодулаторно дејство. Листови алое се цеде у чашу са две кашичице меда и, након навлажења тампона, убацују се у вагину, понављајући поступак једном дневно током целог месеца.
3. Биљне инфузије се широко користе. Припремите биљну инфузију од листова менте, малине и рибизле - узмите их у једнаким количинама, прелијте врућом водом и кувајте још 5 минута, затим охладите и пијте топло, пола чаше сваког другог дана током месеца.
4. Инфузија од камилице и боровнице се припрема од три кашике листова камилице, којима се додају три кашике плодова или листова боровнице, а затим се ово кува у литру кључале воде. Пре узимања, додајте кашику меда и узимајте пола чаше 3 пута дневно.

Хомеопатски препарати који се користе у лечењу цервикалне дисплазије током трудноће стимулишу регенерацију епитела и смањују инфламаторне манифестације. Употреба хомеопатских лекова током трудноће је донекле ограничена и захтева индивидуалне консултације са лекаром. Могу се користити следећи препарати:

• Дисменорм је комплексни хомеопатски препарат који утиче на хормонски дисбаланс код цервикалне дисплазије код трудница на позадини хормонских поремећаја са недостатком прогестерона. Лек је доступан у облику таблета и узима се 1 таблета 3 пута дневно пола сата пре оброка. Нежељени ефекти су ретки, али може доћи до мучнине и привременог погоршања стања. Не препоручује се пацијентима са целијакијом.
• Гинекохел је комбиновани хомеопатски препарат, који се производи у облику капи и користи се 10 капи три пута дневно, пре чега се мора растворити у топлој води. Принцип деловања је регулација хормонских поремећаја. Нежељени ефекти се ретко примећују у облику кожних алергијских манифестација.

Прогноза

Прогноза за рођење здравог детета са дисплазијом током трудноће је позитивна, јер патологија нема значајан утицај на сам фетус. Може постојати негативна прогноза за мајку са погрешном тактиком исправљања ове патологије у постпорођајном периоду, стога је лечење дисплазије након порођаја обавезно, при чему се предност даје хируршким методама.

Цервикална дисплазија и трудноћа су честа и релевантна патологија управо због њеног честог откривања и претње за саму мајку. С обзиром на то да је ова болест асимптоматска, потребно је дијагностиковати је на време и одмах након порођаја започети лечење, пошто је ризик од малигнитета веома висок, а лечење током порођаја ограничено. Да би се ова патологија спречила чак и пре трудноће, потребно је поштовати веома једноставна правила - благовремено се подвргнути превентивним прегледима код гинеколога.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]