Глауком затвореног угла

Примарни глауком затвореног угла је 2-3 пута ређи од примарног глаукома отвореног угла. Жене су склоније да оболе од мушкараца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза

Генетски, нервни, ендокрини и васкуларни фактори играју одређену улогу у патогенези примарног глаукома затвореног угла. Примарни глауком затвореног угла има исте кардиналне симптоме као и глауком отвореног угла: повећан интраокуларни притисак, сужавање видног поља на назалној страни, развој глаукоматозне атрофије очног живца са формирањем карактеристичне екскавације његовог диска на фундусу.

Наследност одређује структурне карактеристике ока које предиспонирају развој болести. Ове карактеристике су у анатомској структури ока (уски угао предње коморе, мала величина очне јабучице, мала предња комора, велико сочиво, кратка антеропостериорна оса, чешће хиперметропична клиничка рефракција ока, повећана запремина стакластог тела). Функционални фактори укључују проширење зенице у оку са уским углом предње коморе, повећану интраокуларну влагу, повећано пуњење крвљу интраокуларних судова.

Постоје два механизма за развој примарног глаукома затвореног угла: пупиларна блокада и формирање набора са анатомски равном ирисом.

Зеница се јавља када је зеница превише чврсто причвршћена за сочиво, што доводи до накупљања унутрашње течности у задњој комори ока, што доводи до тога да се корен шаренице испупчи према предњој комори и блокира њен угао.

Када се зеница шири, коренски набор ириса затвара зону филтрације уског угла предње коморе у одсуству зеничног блока.

Као резултат накупљања течности у задњој комори, стакласто тело се помера напред, што може довести до витреокристалног блока сочива. У овом случају, корен дужице је притиснут сочивом на предњи зид угла предње коморе. Поред тога, формирају се гониосинехије (адхезије), а корен дужице се бори са предњим зидом угла предње коморе и облитерира га. Најчешће се срећу пацијенти са зеничним блоком (80%) са примарним глаукомом затвореног угла.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми глауком затвореног угла

[ 12 ], [ 13 ]

Акутни напад глаукома

Зеницу сужава сфинктерски мишић дужице, који инервише парасимпатички део аутономног нервног система. Зеницу шири дилататорски мишић дужице, који инервише симпатички део аутономног нервног система. Постоје ситуације када су оба мишића дужице активна истовремено, односно раде у супротним смеровима, што повећава притисак дужице на сочиво. Ово се примећује током емоционалног стреса или шока. Слична ситуација је могућа и током спавања. Ток болести је таласаст са нападима немирних интерикталних периода. Разликују се акутни и субакутни напади примарног глаукома затвореног угла, током којих се повећава интраокуларни притисак.

Током напада, атрофија оптичког нерва се развија тако брзо да се помоћ мора пружити одмах.

Акутни напад глаукома могу бити изазвани стресним ситуацијама, боравком у мраку, продуженим радом у савијеном положају, укапавањем мидријатика у око и нежељеним ефектима неких уобичајено коришћених лекова.

У оку се јавља јак бол, који се шири у одговарајућу обрву или половину главе. Око је црвено, васкуларни шара на коњунктиви и склери је оштро појачан. Рожњача изгледа храпаво, тупо, замућено у поређењу са провидном, сјајном здравом рожњачом; кроз замућену рожњачу видљива је широка овална зеница која не реагује на светлост. Дужица мења боју слојева (обично постаје зеленкасто-рђаста), њен шара је изглађена, нејасна. Предња комора је или веома мала или потпуно одсутна, што се може видети при фокалном (латералном) осветљењу. Палпација таквог ока је болна. Поред тога, осећа се каменита густина очне јабучице. Вид је оштро смањен, пацијенту се чини да је испред ока густа магла, око извора светлости су видљиви дугини кругови. Интраокуларни притисак се повећава на 40-60 mm Hg. Као резултат сужавања неких од крвних судова, развија се фокална или секторска некроза строме дужице са накнадном асептичном упалом. Формирање задњих синехија на ивици зенице, гониосинехија, деформација и померање зенице. Често, због јаког бола у оку услед компресије осетљивих нервних влакана, артеријски притисак значајно расте, јављају се мучнина и повраћање. Из тог разлога, ово клиничко стање се погрешно процењује као хипертензивна криза, динамички цереброваскуларни инцидент или тровање храном. Такве грешке доводе до тога да се интраокуларни притисак пацијента смањује прекасно, када поремећаји у очном нерву постају неповратни и доводе до развоја хроничног глаукома затвореног угла са стално повишеним интраокуларним притиском.

Субакутни напад примарног глаукома затвореног угла јавља се у блажем облику ако се угао предње коморе не затвори потпуно или није довољно чврсто. Субакутни напади карактеришу се одсуством странгулације крвних судова и одсуством некротичних или инфламаторних процеса у дужици. Пацијенти се обично жале на замућен вид и појаву дугиних кругова при гледању у светлост. Бол у очној јабучици је благ. Приликом прегледа, примећује се благи едем рожњаче, умерено проширење зенице и хиперемија еписклералних крвних судова. Након субакутног напада, нема деформације зенице, сегментне атрофије дужице, нити формирања задњих синехија и гониосинехија.

Ток примарног глаукома затвореног угла са пупиларним блоком

Глауком се обично открива током акутног или субакутног напада. У раним фазама болести, интраокуларни притисак се повећава само током напада, а између напада је нормалан. Након поновљених напада, развија се хронични глауком, чији ток има много тога заједничког са током примарног глаукома отвореног угла: интраокуларни притисак стално расте, а развијају се промене у видном пољу и оптичком диску карактеристичне за глауком.

[ 14 ]

Субакутни напад глаукома

Овај облик је веома редак и јавља се ако постоје анатомске предиспозиције у очима (смањена величина очне јабучице, велико сочиво, масивно цилијарно тело). Течност се накупља у задњем делу ока. Дијафрагма ириса-сочива се помера напред и блокира угао предње коморе. У овом случају, сочиво може бити стегнуто у прстену цилијарног тела.

Клиничка слика акутног напада глаукома. Приликом прегледа примећује се чврсто прилегање дужице целом површином уз сочиво, као и веома мала, прорезна предња комора. Конвенционални третман овог облика примарног глаукома затвореног угла је неефикасан, па се назива „малигни глауком“.

Анатомски равна ириса

Анатомски равна ириска је један од фактора који могу изазвати повећање интраокуларног притиска. За разлику од зеничног блока, код равне ириске, затварање угла предње коморе настаје због анатомске структуре, код које ириска, која се налази у крајњем предњем положају, блокира угао предње коморе. Када се зеница шири, периферија ириске се задебљава и формирају се набори. Може доћи до потпуног затварања иридокорнеалног угла. Одлив очне водице је поремећен, а интраокуларни притисак се повећава. Са годинама се вероватноћа таквог стања повећава. Да би дошло до напада са затварањем угла предње коморе, зеница мора бити знатно проширена. У поређењу са зеничним блоком, затварање угла код равне ириске је много ређе, али се примећује комбинација обе опције, понекад их је тешко разликовати. Акутни или субакутни напад настаје као резултат блокаде уског угла предње коморе периферним набором ириске током ширења зенице под утицајем мидријатика, емоционалног узбуђења или боравка у мраку.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман глауком затвореног угла

Због високог интраокуларног притиска и тешког синдрома, неопходно је хитно лечење. Главни циљ је уклањање ириса из трабекуларне мреже и тиме олакшавање одлива очне водице. Прво, потребно је изједначити притисак у предњој и задњој комори ока. Да би се то урадило, прави се вештачки отвор на периферији ириса помоћу ласерског зрака или хируршком методом. На овај начин, очна водица добија нови пут одлива и продире у предњу комору независно од зенице. Први поступак се назива ласерска иридотомија, а други је хируршка иридектомија. Међутим, оба поступка је тешко извести када је интраокуларни притисак превисок. Ласерска иридотомија је тешка због едема рожњаче и проблематичног прегледа унутрашњих структура ока, па постоји ризик од оштећења других очних ткива ласером. Операција на оку са високим притиском је такође ризична: очно ткиво померено напред високим интраокуларним притиском може бити укљештено у резу.

Из ових разлога, прво је потребно смањити интраокуларни притисак лековима, барем током првих сати акутног напада глаукома. Капи за очи, које се обично користе за лечење хроничног глаукома, бескорисне су код глаукома затвореног угла. Лекови се практично не апсорбују у ткива ока, јер је дифузија лека веома отежана. У том смислу, неопходно је прописати снажне системске лекове. Такви лекови се не примењују локално (у облику капи или масти), већ се примењују као таблете или интравенске ињекције и доспевају до подручја на које делују због циркулације у општем крвотоку. Ове супстанце, као што је ацетазоламид, смањују производњу очне водице, а манитол, попут протеина, усмерава течност из ока у крвоток и тиме смањује интраокуларни притисак. Када се интраокуларни притисак довољно смањи, прописују се капи за очи ради смањења интраокуларног притиска, а затим се врши ласерски третман или операција.

Да би се спречило нагло повећање интраокуларног притиска, неопходно је постићи константну умерену миозу (сужавање зенице). Понекад је довољно прописати средњу дозу миотичког лека ноћу.

Превенција

Најважније је спречити јако проширење зеница. У тешким случајевима, посебно ако су се напади већ догодили, потребно је спровести лагану медикаментозну миозу, нарочито ноћу. У случају комбинације два могућа механизма развоја напада (затварање угла равном ирисом и зенични блок), периферна иридотомија је индикована за превенцију.

Пожељно је спречити развој акутног напада глаукома. У ту сврху су индиковане и иридотомија и иридектомија. Такве мере су неопходне у случају да током прегледа офталмолог утврди појаву акутног напада, или када се акутни напад глаукома затвореног угла већ догодио на другом оку.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]