Лекови за лечење глаукома

Медицинско лечење глаукома почело је крајем 19. века физостигмином и пилокарпином. У Сједињеним Државама, лечење глаукома обично почиње локалним лековима.

[ 1 ], [ 2 ]

Опис и физиологија

Лечење глаукома почиње применом стандардног терапијског режима, са изузетком веома тешких стања, као што је интраокуларни притисак изнад 40 mm Hg или ризик од губитка централног вида. Типично, један лек се прописује у капима само у једно око, са поновљеним прегледом ради процене ефикасности након 3-6 недеља. Ефикасност се одређује поређењем разлике у интраокуларном притиску у два ока пре лечења и после примарне терапије. На пример, ако је пре лечења интраокуларни притисак био 30 mm Hg OD (oculus dexter - десно око) и 33 mm Hg OS (oculus sinister - лево око), а након примарне терапије десног ока интраокуларни притисак је постао 20 mm Hg OD и 23 mm Hg OS, онда се лек сматра неефикасним. Ако је након лечења интраокуларни притисак 25 mm Hg OD и 34 mm Hg OS, онда је лек ефикасан.

Постоји неколико различитих класа лекова. Сви ови лекови снижавају интраокуларни притисак различитим механизмима. Износ интраокуларног притиска одређен је равнотежом између секреције и одлива очне водице. Лекови или инхибирају секрецију или повећавају одлив. Следећа поглавља описују механизме деловања, уобичајене нежељене ефекте и контраиндикације за различите класе лекова.

Свим лекарима се саветује да пажљиво прочитају упутства која се налазе у паковању када преписују било који лек. Бројеви одражавају концентрације раствора и дозе лекова који се узимају орално, а који се користе у Сједињеним Државама.

Класе и примери фармаколошких лекова

Лек	Коришћена доза
А-агонисти
Апраклонидин (јопидин)	0,5%, 1%
Бримонидин (алфаган)	0,2%
Бета блокатори
Бетаксолол (бетоптик)	0,5%
Картеолол (Окупрес)	1%
Левобунолол (Бетаган)	0,25%, 0,5%
Метипранолол (оптиПранолол)	0,3%
Тимолол полихидрат (бетимол)	0,25%, 0,5%
Тимолол (Тимоптик)	0,25%, 0,5%
Инхибитори карбоанхидразе - орално
Ацетазоламид (Диамокс)	125-500 мг
Метазоламид (нептазан, глауктабс)	25-50 мг
Инхибитори карбоанхидразе - локално
Бринзоламид (азопт)	1%
Дорзоламид (трусопг)	2%
Хиперосмоларни лекови
Глицерин (осмоглин)	50% раствор
Изосорбид (измотички)	4% раствор
Манитол (осмитрол)	5%-20% раствор
Миотици
Физостигмин (езерин)	0,25%
Пилокарпин хидрохлорид (пилокарпин, пилокар)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Пилокарпин нитрат (пилаган)	1%, 2%, 4%
Простагландини
Биматопрост (Лумиган)	0,03%
Латанопрост (ксалатан)	0,005%
Травопрост (траватан)	0,004%
Унопростон изопропил (рескула)	0,15%
Симпатомиметици
Дипивефрин (пропин)	0,1%
Епинефрин (епифрин)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Алфа-адренергички агонисти

Механизам деловања: активација _α2 -адренергичких рецептора цилијарног тела инхибира лучење очне водице.

Нежељени ефекти: локална иритација, алергија, мидријаза, сува уста, суве очи, артеријска хипотензија, летаргија.

Контраиндикације: узимање инхибитора моноаминооксидазе, бримонидин не треба прописивати деци млађој од 2 године због ризика од апнеје.

Напомена: Апраклонидин је намењен за краткотрајну употребу и превенцију скокова интраокуларног притиска након ласерског третмана.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бета-блокатори

Механизам деловања: блокада бета-адренергичких рецептора цилијарног тела смањује интраокуларни притисак смањењем производње очне водице.

Нежељени ефекти.

• Локално: замућен вид, анестезија рожњаче и површински тачкасти кератитис.
• Системски: брадикардија или срчани блок, бронхоспазам, умор, промене расположења, импотенција, смањена осетљивост на симптоме хипогликемије код инсулин-зависног дијабетеса, погоршање мијастеније гравис.

Контраиндикације: астма, тешке хроничне опструктивне плућне болести, брадикардија, срчани блок, конгестивна срчана инсуфицијенција, мијастенија гравис.

Коментари: У овој групи постоје неселективни и релативно кардиоселективни лекови. Релативно кардиоселективни лекови могу имати мање плућних нежељених ефеката.

Релативна селективност рецептора различитих лекова из групе бета-блокатора

• Лек / Релативна специфичност деловања на рецепторе
• Бетаксолол / Релативно кардиоселективан
• Картеолол / Неселективан, има интринзичну симпатомиметичку активност
• Левобунолол / Неселективно, дуго време полураспада
• Метипранолол / Неселективни
• Тимолол полихидрат / Неселективни
• Тимолол малеат / Неселективни

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Инхибитори карбоанхидразе

Механизам деловања: инхибиција ензима карбоанхидразе смањује производњу воде у цилијарном телу. Када се примењују парентерално, инхибитори карбоанхидразе такође изазивају дехидрацију стакластог тела.

Нежељени ефекти

• Локално (са локалном применом): горчина у устима.
• Системски: Када се примењује локално - повећано излучивање урина, летаргија, гастроинтестинални поремећаји, Стивенс-Џонсонов синдром, теоретски ризик од развоја апластичне анемије.
• У системском лечењу
  • хипокалемија и ацидоза, бубрежни каменци, парестезија, мучнина, грчеви, дијареја, малаксалост, поспаност, депресија, импотенција, непријатан укус у устима, апластична анемија, Стивенс-Џонсонов синдром.

Контраиндикације: алергија на лекове са сулфо групом, хипонатремија или хипокалемија, скорашња историја бубрежних каменаца, узимање тиазидних диуретика или препарата дигиталиса.

Хиперосмоларни лекови

Механизам деловања: дехидрација стакластог тела и смањење запремине интраокуларне течности осмотским преласком течности у интраваскуларни простор. Лекови се примењују орално или интравенозно.

Нежељени ефекти

• Манитол. Конгестивна срчана инсуфицијенција, задржавање урина код мушкараца, бол у леђима, инфаркт миокарда, главобоље, ментални поремећаји.
• Глицерол. Повраћање, развој конгестивне срчане инсуфицијенције је мање вероватан него код манитола, остали нежељени ефекти су исти као код манитола.
• Изосорбид мононитрат. Исто као глицерин, осим што је изосорбид мононитрат можда безбеднији за узимање ако имате дијабетес.

Контраиндикације: конгестивна срчана инсуфицијенција, дијабетичка кетоацидоза (глицерол), субдурално или субарахноидно крварење, претходна тешка дехидрација.

Миотици

Механизам деловања: Директно делујући холинергици стимулишу мускаринске рецепторе, а индиректно делујући холинергици блокирају ацетилхолинестеразу. Миотици изазивају контракцију зеничног сфинктера, за који се сматра да отвара трабекуларну мрежу и повећава одлив кроз њу.

Нежељени ефекти

Директно делујући холинергици

• Локално: бол у пределу обрва, поремећај крвно-водне баријере са затвореним углом (повећава зенични блок и узрокује предње померање иридокристалне дијафрагме), смањен вид у сумрак, различити степени миопије, пуцање и одвајање мрежњаче и могуће предње субкапсуларне катаракте.
• Системско: ретко.

Холинергици индиректног дејства

• Локално: одвајање мрежњаче, катаракта, миопија, тешка миоза, затварање угла, повећано постоперативно крварење, тачкаста стеноза, повећано формирање задњих синехија код хроничног увеитиса.
• Системски: дијареја, цревни грчеви, енуреза, повећано дејство сукцинилхолина.

Контраиндикације

• Директни холинергици: патологија периферије мрежњаче, замућење централне средине, млада старост (повећава миопични ефекат), увеитис.
• Индиректни холинергици: примена сукцинилхолина, предиспозиција за руптуру бубрега, предња субкапсуларна катаракта, операција ока, увеитис.

Простагландини

Механизам деловања: Аналози простагландина Ф2а _{побољшавају} увеосклерални одлив повећавајући размену екстрацелуларног матрикса на површини цилијарног тела.

Нежељени ефекти

• Локално: повећана меланинска пигментација ириса, замућен вид, црвенило капака, постоје извештаји о цистичном макуларном едему и предњем увеитису.
• Системски: симптоми системске инфекције горњих дисајних путева, бол у леђима и грудима, мијалгија.

Контраиндикације: трудноћа, сматра се да се не може користити код инфламаторних стања.

Симпатомиметици

Механизам деловања: у цилијарном телу реакција је другачија: бета-адренергичка стимулација повећава производњу влаге, а α-стимулација смањује њену производњу); у трабекуларној мрежи, бета-адренергичка стимулација изазива повећање одлива дуж традиционалних и алтернативних путева. Генерално, смањују интраокуларни притисак.

Нежељени ефекти

• Локално: код афакије, могућ је цистоидни макуларни едем (вероватније за епинефрин него за дипивефрин), мидријаза, синдром повлачења у облику хиперемије, замућеног вида, адренохромних наслага, алергијског блефарокоњунктивитиса.
• Системски: тахикардија/екстрасистола, артеријска хипертензија, главобоља.

Контраиндикације: узак и затворен угао предње коморе, афакија, псеудофагија, мека сочива, хипертензија и срчана обољења.

Коментари: дипивефрин се мора узимати 2-3 месеца да би се постигао пун ефекат. Епинефрин има мешовиту алфа- и бета-миметичку активност.

Комбиновани лек

Тренутно је доступан само један комбиновани лек - косопт (тимолол са дорзоламидом), који садржи бета-блокатор тимолол (0,5%) и локални инхибитор карбоанхидразе дорзоламид.

Овај лек дели механизам деловања, нежељене ефекте и контраиндикације и бета-блокатора и локалних инхибитора карбоанхидразе.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Циљ

Краткорочни циљ употребе лекова је смањење интраокуларног притиска. Дугорочни циљеви су спречавање симптоматског слепила и минимизирање нежељених ефеката при употреби лекова.