Вакцинација против ротавирусне инфекције

Људски ротавирус је члан породице РНК вируса који инфицира животиње. Главни серотипови ротавируса који циркулишу у Европи су G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P и G2P (1-25%); последњих година, серотип G9P (9-39%) је постао све чешћи. У Африци, најчешћи серотипови су P.

Ротавирусна инфекција је водећи узрок акутног гастроентеритиса; до 5. године живота скоро сва деца су је преболела, обично два пута. Епидемије се јављају зими и у пролеће. Тешка воденаста дијареја, повраћање и грозница доводе до дехидрације, што захтева рехидратацију, често интравенозну. Ротавирус убија више од 600.000 деце годишње широм света, углавном у земљама у развоју.

Процењује се да ротавирус изазива 2,8 милиона случајева (1:7 деце) гастроентеритиса са 87.000 хоспитализација (1:54 деце) у ЕУ сваке године. У САД, ротавируси изазивају 31-50% свих дијареја код деце млађе од 5 година, у Европи - 50-65%, а зими њихов удео расте на 80%. Број посета лекару због ротавирусног гастроентеритиса може достићи 40-50 на 1000 деце млађе од 5 година, број посета одељењима хитне помоћи болница - 15-26 на 1000, хоспитализације - 3-12 на 1000.

У Русији, чак и уз непотпуну регистрацију, ротавирус је такође озбиљан проблем; у регионима где је дијагностика ротавирусног гастроентеритиса добро успостављена, инциденца деце млађе од 2 године прелази 2.500 на 100.000, а током епидемија достиже 8.000 - 9.000. Међу хоспитализованом децом са дијарејом, ротавирусне болести током сезоне чине 70-80%.

Међу свим узроцима болничке дијареје, вируси чине 91-94%, а међу њима је удео ротавируса, према различитим изворима, 31-87%. У европским земљама, 5-27% све хоспитализоване мале деце и, посебно, одојчади је заражено ротавирусним гастроентеритисом. Са високом заразношћу ротавируса, значајан удео пацијената је хоспитализован на општим одељењима са високом температуром, док дијареја почиње касније. Асимптоматски носиоци вируса међу хоспитализованом децом могу бити 5-7%. У овим условима, чак ни веома строге хигијенске мере (прање руку након контакта са пацијентом) нису увек ефикасне.

Ефикасност вакцине против ротавируса

Ротарикс изазива сероконверзију код >80% вакцинисаних особа, излучивање вакциналног вируса столицом је максимално у 2. недељи и брзо се завршава (до 30. дана само 10-20% вакцинисаних особа је излучило вирус). Заштитни ефекат је већ евидентан после 1. дозе (углавном типски специфичан), после 2. дозе - хетеротипски.

Ефикасност вакцине Ротарикс током 2 сезоне против тежих облика ротавирусне инфекције била је 83%, против свих облика - 60-70%; (88-92% против болести изазваних серотиповима Gl, G3 и G9, 72% за серотип G2P). Учесталост тешког гастроентеритиса било које етиологије смањена је за 40%, што може указивати на инхибиторни ефекат вируса вакцине на репликацију других цревних вируса. У Европи, вакцина Ротарикс је показала ефикасност од 96-100% против случајева који захтевају хоспитализацију током прве године, а 83% током друге године.

Ротарикс је компатибилан са истовременом применом са свим инактивираним вакцинама, укључујући коњуговане вакцине.

РотаТек изазива више од 3 пута веће повећање титра антитела код више од 95% вакцинисаних, смањује ризик од ротавирусног гастроентеритиса у првој години за 74%, а тешког ротавирусног гастроентеритиса у првој години за 98%, у другој - за 88%. Ризик од хоспитализације смањен је за 96%, посете одељењима хитне помоћи - за 94%, посете лекару - за 86%, број дана неспособности за рад - за 87%. Дејство РотаТека се манифестује у односу на серотипове Г1 (95%), Г3 (93%), Г4 (89%) и Г9 (100%). РотаТек вакцина је ефикасна код превремено рођене деце у стабилном стању. Вакцинација је могућа и за децу у чијим породицама постоје пацијенти са имунодефицијенцијом, укључујући АИДС.

Прелиминарни резултати масовне употребе ове вакцине у САД показали су да је 2007-2008. године активност ротавирусне инфекције почела 2-4 месеца касније него пре вакцинације (новембар - крај фебруара), а врхунац морбидитета (изолацијом ротавируса) догодио се у априлу уместо у марту и био је знатно равнији (17,8% уместо 30,6-45,5% у годинама пре вакцинације). Изолација ротавируса код деце млађе од 3 године са дијарејом смањила се са 54 на 6%.

Вакцине против ротавирусне инфекције

Тешкоћа у стварању вакцине против ротавирусне инфекције, чији узрочници имају много серотипова, превазиђена је запажањем да две ротавирусне инфекције које дете прележе - обично у раном узрасту - чине га имуним на инфекцију ротавирусима било ког серотипа. Сходно томе, две дозе вакцине, чак и припремљене од једног серотипа ротавируса, имаће имунизујући ефекат против било ког ротавируса.

Способност ротавируса да рекомбинују генетски материјал искоришћена је за стварање вакцина. Прво искуство са вакцином створеном на бази ротавируса резус макакија било је неуспешно: у САД је 1998. године покренута масовна вакцинација деце таквом вакцином - Роташилд. Међутим, употребу ове вакцине пратила је појава случајева инвагинације црева са учесталошћу од око 1:10.000 доза (укупно око 100 случајева), што је, природно, приморало да се њена употреба прекине. Ово неуспешно искуство показало је важност пажљивог праћења учесталости инвагинације при коришћењу било које ротавирусне вакцине.

Две вакцине су у процесу регистрације у Русији.

Вакцина Ротарикс, лиценцирана у више од 125 земаља широм света, укључујући САД, тестирана је у Русији и очекује се да ће бити регистрована у Русији 2009. године. Вакцина РотаТек је уведена у календар вакцинације у САД у фебруару 2006. године, користи се у Европи од 2007. године и поднета је за регистрацију у Русији.

Вакцине против ротавируса регистроване у Русији

Вакцина	Сложени
Ротарикс - орални живи моновалентни - ГлаксоСмитКлајн, Енглеска	Припремљено на бази атенуираног соја хуманог ротавируса RIX4414 - серотип GlPal); доступно као суви бели прах и растварач (мутна течност са белим седиментом), 1 доза (1 ml) садржи најмање 10 6,0 CCID50 ротавируса. Примењује се два пута. Чувати на температури од 2-8° током 2 године.
RotaTeq® - орална жива 5-валентна реасортантна вакцина - Merck Sharp & Dohme, Холандија	Садржи 5 реасортантних вируса заснованих на људским и говеђим (непатогеним за људе) сојевима. 4 реасортанта носе на спољашњој љусци површинске протеине VP7 серотипова G1, G2, G3, G4 људских ротавирусних сојева и VP4 серотипа P7 говеђег соја, 5. реасортант - протеин P1A из људског и протеин G6 из говеђег матичних сојева. Примењује се 3 пута.

На основу доказа, група европских стручњака за заразне болести и гастроентерологију препоручује:

1. Спровођење масовне вакцинације здраве деце у свим европским земљама коришћењем постојећих вакцина Rotarix и RotaTeq
2. Обе вакцине могу бити укључене у Национални календар имунизације за примену истовремено или у различито време са другим вакцинама.
3. Требало би увести континуирано праћење озбиљних нежељених догађаја након лиценцирања.
4. Вакцинација превремено рођених беба, деце са неухрањеношћу и ХИВ-инфициране деце може се спроводити по истом распореду као и за здраву децу, по нахођењу лекара који лечи.

Време, доза и начин примене вакцине против ротавируса

С обзиром на повећану учесталост инвагинације код деце старије од 6 месеци и негативно искуство са вакцином Роташилд, нове вакцине се примењују од 6. недеље старости у интервалима од 4-6 недеља. Другу дозу Ротарикса пожељно је применити пре 16. недеље старости, али у сваком случају не касније од 24 недеље. Прва доза РотаТека се примењује између 6. и 12. недеље, а вакцинација се завршава до 32. недеље (вакцинација у каснијим датумима није проучавана и не препоручује се).

Реактогеност и контраиндикације за примену вакцине против ротавируса

Реактогеност обе вакцине је ниска, учесталост температурне реакције, повраћања, раздражљивости, дијареје, губитка апетита међу вакцинисаним (и моно и заједно са другим календарским вакцинама) се не разликује значајно од оне код плацебо групе. Учесталост озбиљних нежељених догађаја код деце која су примала РотаТек била је нижа него у плацебо групи.

Веома је важно да се учесталост инвагинације код вакцинисаних особа не само не повећава, већ чак и смањује: OR за Rotarix је био 0,5 после 1. дозе и 0,99 после 2., на 10.000 вакцинисаних особа смањује се за 0,32 случаја. Исти резултати су добијени и са RotaTeq вакцином: на 68 хиљада вакцинисаних особа било је 12 случајева инвагинације, а у сличној групи која је примала плацебо - 18 случајева. Заштитни ефекат вакцинације против инвагинације може бити повезан са сузбијањем репликације вируса повезаних са инвагинацијом, посебно аденовируса, од стране вакцине.

РотаТек и Ротарикс су контраиндиковани код деце са преосетљивошћу на компоненте вакцине или која су реаговала на претходну дозу, деце са гастроинтестиналним малформацијама, оних који су имали инвагинацију црева и оних са имунодефицијенцијама. Вакцинација се одлаже код деце са тешким обликом болести, цревним поремећајима, повраћањем; благи облик болести није контраиндикација.