Вакцинација против хепатитиса Б

Учесталост акутног хепатитиса Б у Русији, која је била у порасту до почетка овог века, смањена је са 42 на 100.000 становника у 2001. години на 5,26 у 2007. години. Још оштрији пад инциденце примећен је у детињству.

Брзи пад инциденције последица је високог обухвата вакцинацијом против хепатитиса Б међу новорођенчадима и адолесцентима. Међутим, висока инциденција у прошлости ће се осећати још дуго: број новодијагностикованих случајева хроничног хепатитиса је много већи од броја акутног хепатитиса Б: 2004. године био је око 75.000 са 15.000 акутних случајева, 2006. године одговарајуће бројке су биле 20.000 и 10.000. Овоме треба додати 68.000 новодијагностикованих носилаца вируса хепатитиса Б. У 2006. години код деце је откривено 417 случајева хроничног хепатитиса и 1.700 носилаца HBsAg.

Укупан број носилаца хепатитиса Б у Русији прелази 3 милиона људи. Око 90% новорођенчади од мајки које су носиоци HBeAg-а инфицира се током порођаја; ако је мајка само носилац HBsAg-а, ризик од вертикалног преноса вируса на новорођенче је мањи, али сви имају висок ризик од инфекције током дојења и блиског контакта са мајком. Код новорођенчади, хепатитис Б постаје хроничан у 90% случајева, у 50% случајева када се инфицира у првој години живота, а код одраслих у 5-10% случајева. Стога је очигледан значај спречавања вертикалног преноса хепатитиса Б вакцинацијом деце против хепатитиса Б првог дана живота. Ово је у складу са стратегијом СЗО.

Вакцинација против хепатитиса Б првог дана живота до 2005. године уведена је у 80% земаља, укључујући и оне са ниском ендемичношћу ХБВ инфекције (САД, Швајцарска, Италија, Шпанија, Португал). Ослањање на резултате тестирања трудница на ХБсАг и вакцинисање само деце од мајки које су носиоци је непоуздано: како су показале студије спроведене у Русији, око 40% носилаца није откривено рутинским тестирањем (на националном нивоу, то је 8-10 хиљада деце) - и то уз веома висок квалитет тестирања (само 0,5% грешака). Стога је сасвим легитимно одржавати прву вакцинацију против хепатитиса Б у првих 12 сати дететовог живота, како је предвиђено Националним календаром из 2007. године. Иста мера је уведена у Сједињеним Државама 2006. године, будући да се у Сједињеним Државама сваке године роди око 2.000 деце од мајки које су носиоци ХБсАг и које нису идентификоване у пренаталном периоду.

Приговори на вакцинацију првог дана живота били су повезани са сложеношћу њене организације, као и са могућим смањењем обухвата другим вакцинацијама. Студије су, напротив, показале да вакцинација против хепатитиса Б на рођењу повећава стопу благовременог завршетка и курса ове вакцинације и других календарских вакцина. Интеракција БЦГ и ХБВ примењених у неонаталном периоду није потврђена величином Мантуовог теста, величином ожиљка од вакцинације, нивоом антитела на ХБсАг, нити бројем компликација. Случајеви крварења са места примене 2. дозе вирусног хепатитиса Б у једном од региона били су узроковани хеморагијском болешћу новорођенчади која нису профилактички примала витамин К.

Вакцинација против хепатитиса Б првог дана дететовог живота не повећава оптерећење ињекцијом, јер је према распореду 0-3-6 месеци могуће користити комбиноване вакцине.

[ 1 ], [ 2 ]

Циљеви програма вакцинације против хепатитиса Б

Циљ Европске канцеларије СЗО за хепатитис Б, који је поставила СЗО, да „90% обухвата вакцинама против хепатитиса Б у циљним популацијама до 2005. године или раније“, остварен је у Русији. Смањење инциденце кроз масовну вакцинацију је импресивно. Искуство Тајвана и Јужне Кореје показује да масовна вакцинација новорођенчади драматично смањује учесталост рака јетре код деце. Масовна вакцинација свих особа до 55. године створиће услове за заустављање преноса инфекције, чији је резервоар велики број носилаца HBsAg и пацијената са хроничним хепатитисом Б.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Вакцинација против хепатитиса Б: Припрема вакцине

Генетски модификоване вакцине су инактивиране и садрже само вакцински протеин. Сорбоване су на алуминијум хидроксиду, конзерванс тимеросал се не користи у бројним вакцинама, а новорођенчад треба вакцинисати њима. Комбиноване вакцине HBV+DPT су пожељније у узрасту од 3 и 6 месеци. HBV+ADS-M вакцина код одраслих ће омогућити комбиновање вакцинације против хепатитиса Б и рутинске ревакцинације против дифтерије. Вакцине се чувају на температури од 2-8°C.

Вакцине против хепатитиса Б су високо имуногене, са заштитним титром антитела формираним код 95-99% вакцинисаних, при чему заштита траје 8 година или више. Превремено рођена деца тежине мање од 2 кг могу имати ослабљен имуни одговор, па се вакцинишу почев од 2 месеца старости. Ако је мајка носилац вируса, вакцинација се примењује првог дана живота, уз истовремену примену 100 ИЈ специфичног имуноглобулина. Имуноглобулин се такође користи за постекспозициону профилаксу. Сероконверзија на вирус хепатитиса А са Твинриксом достиже 89% 1 месец након прве дозе и 100% након друге, а на вирус хепатитиса Б - 93,4% након 2 месеца и 97,7% након 6 месеци.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Методе и распореди вакцинације против хепатитиса Б

Све вакцине су намењене и деци и одраслима, укључујући и ризичне групе, и примењују се у дозама прилагођеним узрасту, интрамускуларно. Све вакцине су заменљиве. Од 2008. године, деца од 1 године се вакцинишу према распореду 0-3-6 месеци, док се деца из ризичних група вакцинишу према распореду 0-1-2-12 месеци. Невакцинисана деца, адолесценти и одрасли се вакцинишу према распореду 0-1-6. Хитна вакцинација (на пример, пре операције са масивном трансфузијом крви) вакцином Енгерикс Б спроводи се према распореду 0-7-21 дан са ревакцином након 12 месеци. Интервал пре друге дозе може се продужити на 8-12 недеља, али је код ризичних група боље ограничити га на 4-6 недеља. Време треће дозе може још више да варира - до 12-18 месеци након прве дозе. Приликом коришћења комбинованих вакцина, распореди 0-2-6 месеци су оправдани. Од 0-2-6 месеци и 0-3-6 месеци се користе у Шпанији, САД, Казахстану.

Моновалентне вакцине против хепатитиса Б регистроване у Русији

Вакцина	Садржај, конзерванс	Дозирање
Рекомбинантни квасац ЗАО Комбиотех, Русија	20 мцг у 1 мл. Доступно са или без тимеросала.	Особама старијим од 18 година даје се 20 мцг (1 мл), млађим од 18 година - 10 мцг (0,5 мл). Особама на хемодијализи даје се двострука доза за одрасле - 2,0 мл.
Регевак, ЗАО МТX, Русија	20 мцг на 1 мл, конзерванс - мертиолат 0,005%.
Биовац-В, Вокхард Лтд.	20 мцг на 1 мл, конзерванс - мертиолат 0,025 мг
Ебербиовац НВ, Центар за генетски инжењеринг, Куба	20 мцг у 1 мл, садржи 0,005% тиомеросала
"Енгерик В" Русија; СмитхКлине Беецхам-Биомед,	Честице (20 nm) обложене липидном матрицом - 20	Исто, али од 16 година
Рекомбинантна (рДНК) вакцина против хепатитиса Б, Serum Institute Ltd, Индија	20 мцг на 1 мл, конзерванс - мертиолат	Особама старијим од 10 година се даје 20 мцг (1 мл), млађим од 10 година - 10 мцг (0,5 мл)
Сханвак-В, Сханта Биотецхницс ПТВ Лтд, Индија	20 мцг на 1 мл, конзерванс - мертиолат 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Јужна Кореја под контролом Sanofi Pasteur-а	20 мцг у 1,0 мл, тимеросал не више од 0,0046%	За особе старије од 16 година примењује се 20 мцг (1,0 мл), доза за децу је 10 мцг (0,5 мл)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Холандија	5 мцг у 0,5 мл, 10 мцг/мл - 1 и 3 мл, 40 мцг/мл - 1,0 мл (за особе на хемодијализи). Без конзерванса.	Одрасли 10 мцг, адолесценти 11-19 година - 5 мцг, деца млађа од 10 година - 2,5 мцг. Деца мајки носиља - 5 мцг

ХЕП-А+Б-ин-ВАЦ се користи за истовремену вакцинацију против хепатитиса А и Б за децу старију од 3 године и одрасле према распореду 0-1-6 месеци, Твинрикс - од 1 године старости према истом распореду или хитно (0-7-21 дан + четвртина дозе после 1 године).

У бројним земљама, деци рођеној од мајки позитивних на HBsAg препоручује се да истовремено са вакцинацијом приме (на другом месту) специфични имуноглобулин у дози од 100 IU, што повећава ефикасност за 1-2%; ову шему треба имати на уму код деце чије мајке поред HBsAg имају и HBeAg.

Ревакцинација. Након вакцинације, антитела могу да перзистирају и до 20 година, а заштиту пружа и имунолошка меморија, чак и у одсуству антитела. Стога, СЗО не препоручује ревакцинацију, барем 10-15 година, она је индикована само за здравствене раднике (сваких 7 година) и особе у ризику (хемодијализа, имунодефицијенција).

Серолошки скрининг пре вакцинације није потребан, јер увођење вакцине носиоцима HBsAg није опасно, а за особе са антителима на вирус хепатитиса Б, вакцинација може деловати као бустер. Тестирање на присуство антитела је оправдано код ризичних група (имунодефицијенција, деца од мајки-носилаца) 1 и 3 месеца након последње дозе; ако је ниво анти-HBs испод 10 mIU/ml, примењује се још једна доза вакцине.

Комбиноване вакцине регистроване у Русији

Вакцина	Садржај, конзерванс	Дозирање
Бубо-М - дифтерија-тетанус-хепатитис Б, ЗАО Комбиотек, Русија	У 1 дози (0,5 мл) 10 мцг ХБсАг, 5 ЛФ дифтеријског и 5 ЕУ тетанусног токсоида, конзерванс - 2-феноксиетанол, 0,005% тимеросал	Користи се за вакцинацију особа старијих од 6 година.
Бубо-Кок - пертуссис-дифтерија-тетанус-хепатитис Б, ЗАО Комбиотек, Русија	У 1 дози (0,5 мл) 5 мцг ХБсАг, 10 милијарди микроба великог кашља, 15 ЛФ дифтеријских и 5 ЕУ тетанусних токсоида, конзерванс - мертиолат 50 мцг	Користи се код деце млађе од 5 година
Твинрикс - вакцина против хепатитиса А и Б, Гпаксо СмитКлајн, Енглеска	20 мцг ХБсАг +720 УХВ Аг у 1,0 мл (вакцина за одрасле) конзерванс - 2-феноксиетанол, формалдехид мање од 0,015%	Особама старијим од 16 година даје се доза за одрасле (1,0 мл), а деци од 1 до 15 година даје се дечја доза (0,5 мл) вакцине.
Хеп-А+Б-ин-ВАЦ - дивакцина против хепатитиса А+Б, Русија	1 ml садржи 80 јединица ELISA AG HAV и 20 μg HesAg (у фази регистрације)	Особама старијим од 17 година се даје 1,0 мл, деци од 3 до 17 година - 0,5 мл.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Реакције и компликације вакцинације

Вакцине против хепатитиса Б су ниско реактогене, код неких вакцинисаних особа (до 17%) може доћи до хиперемије и индурације на месту ињекције, краткотрајног погоршања здравственог стања; повећање температуре се примећује код 1-6%. Нису пронађене разлике у учесталости реакција, интеркурентном морбидитету и физичком развоју када су ДПТ + ОПВ + ХБВ и само ДПТ + ОПВ примењене у првој години живота.

Од 1980. године, примењено је више од милијарду доза вакцина против хепатитиса Б, са пријављеним изолованим случајевима анафилактичког шока (1:600.000), уртикарије (1:100.000), осипа (1:30.000), болова у зглобовима, мијалгије и еритема нодозума. Анафилактоидна реакција је повремено примећена код детета са нетолеранцијом на квасац (алергија на хлеб). Описан је случај мезангијално-пролиферативног IgA гломерулонефритиса са таложењем HBsAg у гломерулусу и тубулима, који је почео хематуријом 2 недеље након друге дозе HBV.

Публикације које су објављене о вези између имунопрофилаксе хепатитиса Б и развоја мултипле склерозе и других демијелинизирајућих болести су одбачене након поновљеног пажљивог тестирања; највероватније, хипотеза о временској подударности појаве мултипле склерозе и вакцинације.

Бубо-Кок је упоредив по реактогености са ДПТ, Твинрикс је такође ниско реактоген. Увођење специфичног имуноглобулина може изазвати црвенило на месту ињекције и температуру до 37,5.

Контраиндикације за вакцинацију против хепатитиса Б

Повећана осетљивост на квасац и друге компоненте лека, декомпензовани облици кардиоваскуларних и плућних болести. Особе са акутним заразним болестима вакцинишу се након опоравка.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Пост-експозициона профилакса хепатитиса Б

Вакцинација против хепатитиса Б спречава инфекцију када се примени рано након излагања. Невакцинисани здравствени радници и друге особе које су имале или су могле имати контакт са крвљу или секретима пацијента, носиоца или особе непознатог статуса (увек се сматра носиоцем HBsAg) треба да се вакцинишу првог дана, пожељно уз истовремену примену специфичног имуноглобулина (најкасније 48 сати) у различите делове тела у дози од 0,12 мл (најмање 6 ИУ) по 1 кг телесне тежине. Распоред вакцинације је 0-1-2-6 месеци, пожељно уз праћење маркера хепатитиса (не раније од 3-4 месеца након примене имуноглобулина). Код претходно вакцинисаног здравственог радника, ниво антитела треба одмах одредити по излагању; са титрима од 10 mIU/мл и више, профилакса се не спроводи; ако се не спроводи, примењује се 1 доза вакцине и имуноглобулин (или 2 дозе имуноглобулина у размаку од 1 месеца).

Сексуални партнер пацијента са акутним хепатитисом Б, ако нема маркере хепатитиса, треба да прими 1 дозу специфичног имуноглобулина (његов ефекат вероватно неће трајати дуже од 2 недеље) и одмах започне вакцинацију. Ефикасност ове мере процењује се на 75%.

Делимично вакцинисана одојчад из породичних контаката са акутним хепатитисом Б треба да наставе са распоредом вакцинације. Невакцинисаним особама треба дати 100 ИЈ специфичног имуноглобулина и вакцину. Преостали контакти су вакцинисани, али онима који су имали контакт са крвљу пацијента препоручују се исте мере као и здравственим радницима.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Вакцинација против хепатитиса Б код особа са хроничним и онкохематолошким болестима

Особе са хроничним болестима могу се вакцинисати током периода ремисије; постоји искуство са вакцинацијом деце са хроничним гломерулонефритисом, хроничним бронхопулмоналним болестима итд. против хепатитиса Б. Посебна индикација је хронични хепатитис Ц.

Код онкохематолошких болести које захтевају поновљене трансфузије крви, увођење вакцине против хепатитиса Б у акутном периоду не изазива потребан имуни одговор, иако поновљена вакцинација против хепатитиса Б на крају доводи до сероконверзије у више од 60% случајева. Стога је неопходно почети са пасивном заштитом специфичним имуноглобулином, вакцинишући у периоду ремисије.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]