Узроци и патогенеза панхипопитуитаризма

Хормонски недостатак хипоталамус-аденохипофизног система развија се због инфективних, токсичних, васкуларних (на пример, код системских колагенских болести), трауматских, туморских и алергијских (аутоимуних) лезија предњег режња хипофизе и/или хипоталамуса.

Сличан клинички синдром се јавља и као резултат зрачења и хируршке хипофизектомије. Било која инфекција и интоксикација могу довести до дисфункције хипоталамус-аденохипофизног система. Туберкулоза, маларија, сифилис су у скорије време често изазивали деструктивне процесе у хипоталамусу и хипофизи са накнадним развојем Симондсовог синдрома. Смањење укупне инциденце ових хроничних инфекција смањило је њихову улогу у настанку хипоталамус-хипофизне инсуфицијенције.

Болести могу претходити грип, енцефалитис, тифус, дизентерија, гнојни процеси у различитим органима и ткивима са тромбоемболијским компликацијама и некрозом хипофизе, краниоцеребрална траума праћена интрацеребралним крварењима у хипоталамусу или хипофизи са формирањем циста као резултат ресорпције хематома. Развој хипопитуитаризма може бити заснован на гљивичним инфекцијама, хемохроматози, саркоидози, примарним и метастатским туморима.

Један од најчешћих узрока болести код жена је побачај и посебно порођај компликован еклампсијом у последњим месецима трудноће, сепса, тромбоемболија, масивни (700-1000 мл) губитак крви, што доводи до поремећене циркулације у хипофизи, ангиоспазма, хипоксије и некрозе. Поновљене и честе трудноће и порођаји, као фактори функционалног стреса хипофизе, могу допринети развоју хипопитуитаризма. Последњих година, хипоталамусно-хипофизна инсуфицијенција код жена са тешком токсикозом у другој половини трудноће у неким случајевима је повезана са развојем аутоимуних процеса (аутоагресија). Доказ за то је откривање аутоантитела на екстракт предњег режња хипофизе.

Иако ретке, исхемијске промене у њему могу се јавити и код мушкараца након гастроинтестиналног и назалног крварења и као резултат систематског, дуготрајног донирања.

Код бројних пацијената узрок хипопитуитаризма не може се утврдити (идиопатски хипопитуитаризам).

Без обзира на природу штетног фактора и природу деструктивног процеса који на крају доводи до атрофије, набора и склерозе хипофизе, патогенетска основа болести у свим клиничким варијантама хипоталамусно-хипофизне инсуфицијенције је смањење или потпуно сузбијање производње аденохипофизних тропских хормона. То резултира секундарном хипофункцијом надбубрежне, штитне жлезде и полних жлезда. У ретким случајевима истовременог укључивања задњег режња или стабљике хипофизе у патолошки процес, могуће је смањење нивоа вазопресина са развојем дијабетес инсипидуса. Треба узети у обзир да истовремено смањење АЦТХ и кортикостероида, антагониста вазопресина у вези са метаболизмом воде, може изједначити и ублажити клиничке манифестације недостатка вазопресина. Међутим, смањење његове активности као одговор на осмоларно оптерећење примећено је код пацијената са Шихановим синдромом и у одсуству клиничких знакова дијабетес инсипидуса. На позадини супституционе терапије кортикостероидима, могућа је манифестација дијабетес инсипидуса. У зависности од локализације, обима и интензитета деструктивног процеса, униформног, потпуног (панхипопитуитаризам) или делимичног, када је очувана производња једног или више хормона, могућ је губитак или смањење стварања хормона у хипофизи. Веома ретко, посебно код синдрома празног села, може доћи до изоловане хипофункције једног од тропних хормона.

Смањење производње хормона раста, а самим тим и његов универзални ефекат на синтезу протеина, доводи до прогресивне атрофије глатких и скелетних мишића и унутрашњих органа (спланхномикоза). Постоји концепт да је управо укљученост хипоталамичких језгара у патолошки процес оно што одређује брзину развоја и тежину исцрпљености.

Дефект синтезе пролактина доводи до агалактије. Уз то, посттрауматски хипоталамички панхипопитуитаризам са губитком фактора који инхибира пролактин може бити комбинован са високим нивоима пролактина. Хиперпролактинемија и хипопитуитаризам се примећују код малигних пролактинома.

Пролазни или перзистентни хипопитуитаризам, делимичан или потпун, може да искомпликује хируршко или радиотерапијско лечење тумора хипофизе и хипоталамуса. Хипофизектомија се такође понекад изводи како би се сузбили контраинсуларни хормони код пацијената са тешком, прогресивном дијабетичком ретинопатијом са претњом губитка вида.

Патолошка анатомија

Панхипопитуитаризам се развија када је оштећено најмање 90-95% ткива хипофизе. Ретко је узрокован аплазијом хипофизе услед конгениталног одсуства органа или дефекта у формирању Раткеове кесице. Понекад недостаје само предњи режањ жлезде. Њена конгенитална атрофија најчешће настаје због компресије хипофизе цистом из Раткеове кесице.

Акутно запаљење хипофизе (гнојни хипофизитис) као узрок панхипопитуитаризма настаје услед септикемије или инфекције из суседних подручја. У овим случајевима могу се развити апсцеси који уништавају хипофизу. Један од ретких узрока панхипопитуитаризма је лимфоидни хипофизитис са масивном лимфоидном инфилтрацијом жлезде и заменом ткива хипофизе лимфоидним ткивом, што се може комбиновати са аутоимуним болестима других ендокриних органа.

Грануломатозне лезије хипофизе различитих етиологија често су праћене хипопитуитаризмом услед уништења ткива хипофизе. Туберкулоза овог ендокриног органа настаје током дисеминације процеса, а патолошке промене у њему су типичне за туберкулозу било које локализације. Сифилис хипофизе се развија или као процес дифузног ожиљавања или као гуматозни процес који уништава жлездано ткиво.

Хипоталамичка инсуфицијенција услед сифилитичког оштећења, саркоидоза, гигантоцелуларни грануломи, супраселарне метастазе (пинеални гермином и други тумори) су могући узроци панхипопитуитаризма.

Код генерализоване хемохроматозе и хемосидерозе, гвожђе се таложи у паренхиматозним ћелијама хипоталамуса и хипофизе, након чега следи уништење ових ћелија и развој фиброзе, најчешће у предњем режњу хипофизе. Код хистиоцитозе, наслаге X-ксантома и инфилтрати хистиоцитних ћелија често се налазе у оба режња хипофизе. Они узрокују уништење жлезданих ћелија.

Хронична инсуфицијенција хипофизе може бити узрокована функционално неактивним хромофобним аденомом хипофизе, интраселарним и екстраселарним цистама, туморима: краниофарингиомом, глиомом хипоталамуса или оптичке хијазме, супраселарним менингиомом, ангиомом стабљике хипофизе итд. У свим овим случајевима, тромбоза порталних крвних судова може бити главни узрок уништења ткива хипофизе. Уништење инфундибулума доводи до потпуне некрозе предњег режања хипофизе. Узрок некрозе аденохипофизе код Шихановог синдрома је оклузивни спазам артериола на месту њиховог уласка у предњи режањ; траје 2-3 сата, током којих долази до некрозе хипофизе. Обнављање протока крви кроз судове инфундибулума не обнавља циркулацију кроз порталне судове оштећене исхемијом. Синдром интраваскуларне коагулације који често прати постпорођајно крварење доводи до тромбозе пасивно растегнутих крвних судова и до некрозе значајног дела хипофизе, углавном централног дела. На овом месту се појављује ожиљак, који калцификује, па чак и осификује.

Синдром фамилијарног хипопитуитаризма, повезан са увећаним турским седлом и синдромом „празног турског седла“, настаје као резултат тумора хипофизе присутног у детињству, који је временом претрпео спонтану регресију, али је изазвао неповратну компресију и атрофију аденохипофизе.

Код особа које су умрле од инсуфицијенције хипофизе налази се 1-2 до 10-12% интактног ткива хипофизе. У неурохипофизи се примећују изражена субкапсуларна атрофија и ожиљци. У хипоталамусу (у задњем, супраоптичком и паравентрикуларном једру) временом се развијају атрофичне промене, а у субвентрикуларном једру неуронска хипертрофија. У унутрашњим органима (у срцу, јетри, слезини, бубрезима, штитној жлезди, гонадама и надбубрежним жлездама) јављају се атрофичне промене, понекад са израженом фиброзом.